医院应急预案汇编

医院管理丛书（五）应急预案汇编县中医院前 言为规范医院管理，使医院有章可循，根据卫生部颁发的医院工作制度、医院工作人员职责及有关规定，结合二级甲等中医院评审标准，我们组织编写了县中医院医院管理系列丛书，共五册。分别是医院岗位职责及行政后勤管理制度、医务及科教管理制度、护理管理制度、医院感染管理制度及应急预案汇编。本套汇编是医院管理和医疗质量管理的重要文件，希各部门认真执行。由于编写人员水平限制，本汇编一定存在着不少缺陷，希在运用中对发现的问题及时进行反馈，以利改进。县中医院医院管理丛书编委会2013 年 2 月主 编：副 主 编： 编 委： 责任编辑： 目 录一、突发事件应急预案1二、群体伤事件应急处置预案5三、群体食物中毒病人抢救应急预案7四、重大传染病处置预案10五、突发抢救应急处置预案13六、医疗废物意外事故处理应急预案14七、传染病职业暴露应急预案17八、医疗技术损害处置预案23九、人力、设备、药品、床位应急调配预案25十、实验室、生物安全管理预案27十一、医院火灾与应急疏散预案30十二、医疗事故（纠纷）防范和处理预案33十三、医院感染暴发流行应急处置预案39十四、临床紧急用血预案43十五、输血不良反应处置预案47十六、医疗设备应急调配预案48十七、实验室生物安全管理预案52十八、医院信息安全应急预案55十九、火灾应急预案59二十、停氧应急预案61二十一、停电应急预案62二十二、停水应急预案6467一、突发事件应急预案为进一步提高医院对院内外突发事件的应急反应能力和医疗救援的质量和水平，有效预防、及时控制和消除突发事件的危害，避免和减少人员伤亡，努力提供快速、有序、高效、安全的医疗急救服务，切实保障人民群众身体健康和生命、财产安全，结合医院实际，特制订本预案。一、医院突发事件定义本文件所称突发事件是指突然发生，造成或可能造成社会及医院公众健康、环境安全及正常医疗秩序严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、群体食物中毒和职业中毒、医院感染爆发流行、重大医疗事故；供水、供电、电梯、医疗装备等设施的运行障碍事故；水灾、火灾、地震、恐怖事件及其他严重影响公众健康、环境安全及正常医疗秩序的事件。二、成立医院突发事件应急管理领导小组组 长：副组长： 组 员： 三、医院突发事件应急管理领导小组职责1、不定期召开应急管理小组会议，对医院应急管理工作进行监督与指导，并提出改进建议。2、对突发事件的应急处置和医疗救援工作实行规范管理，做到常备不懈，及时有效。3、对事发现场伤亡情况和事态发展作出快速、准确的评估，及时了解掌握事故的原因、特征、规律、医疗救援资源、地理交通状况等信息。4、在事发现场负责组织、部署突发事件的现场应急处置和医疗救援工作，根据突发事件性质指挥调遣院内各科室医疗救援力量和应急处置、抢险维修人员，按流程组织实施。5、负责向县卫生局、政府汇报有关情况并接受其指令和任务，统一口径对外发布有关信息，会同有关部门对突发事件的起因、损失情况进行调查、评估，并将调查结果及时报告。四、医院突发事件应急管理工作各职能部门职责1、对突发事件进行分类管理。医院内突发事件大体可分为环境安全和公共卫生两类，医务科负责对公共卫生类突发事件（包括重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物中毒和职业中毒、医院感染爆发流行、重大医疗事故等）的应急救治管理；总务科负责对环境安全类突发事件（包括供水、供电、供氧、电梯、医疗设备等设施故障及水灾、火灾、地震、恐怖事件等）的管理。分类管理不是分开管理，各主管部门要注重互通信息、互相支持、各负其责、协调一致地做好应急事件的管理工作。2、结合医院实际情况，制订切实可行的各类突发事件应急预案。制订公共卫生类突发事件应急救治、医院诊疗过程中突发事件应急处理类预案；护理工作中突发事件的应急处置预案；医院感染爆发紧急处置预案；预防感染、食物中毒类预案；信息系统突发故障应急预案；水、电、气、医疗设备故障应急处置预案；医务科负责各类预案的汇总、整理工作。以上范围外的突发事件应急预案根据职能由主要分管部门负责牵头制订。3、各预案制订部门负责预案的演练工作，包括制定计划、人员与物资的准备、演练总结等。4、各部门及时总结预案演练与执行过程中存在的不足，对预案进行修订，并做好修订记录交医院办公室备案。5、各职能部门就应急管理工作中存在的问题及时向分管院长汇报，必要时交医院应急管理小组讨论。6、医院发生突发应急事件，由医院总值班负责协调，独自或配合其他部门及时处理各类应急事件，负责向上级领导汇报事件缘由、性质及危害程度。各部门及各级各类人员必须服从总值班应急处置工作，如有推诿、拖延、阻挠应急处置工作的，按规定给予相应处分；造成严重后果或触犯法律法规的，交由司法机关处理。五、医院突发事件应急管理工作各级各类人员职责1、当得知有重、特大事件发生，各级各类医务人员（包括医、护、医技、行政后勤人员，下同）均应主动赶赴医院待命，随时准备投入救援工作。2、院内发生突发事件后，凡在医院或接到呼叫的医务人员都应主动及时到达现场，中层以上干部到现场后应当立即向现场指挥部报到，并接受其统一指挥和调遣，其他人员向本科室主任或护士长报到，积极组织起来，参加应急处置和医疗救援工作。3、医疗救援组：组 长：刁连伟成 员：朱宏佩 夏 超 杨海涛 潘 潘 付星星 孔林兵 张 迪 陈飘飘职 责：组长负责组织急危重症抢救，申请院感防护，申请会诊，向院领导汇报，转院申请，值班医生护士的岗位职责是应尽力保护病人的生命安全，保障急、危、重病人及时准确的救治和快速撤离出危险区域，组织和发动家属或轻病人开展自救互助，接受指挥部指令，涉及到全院的突发事件，三级医师必须到位。4、医疗救治专家小组组 长：成 员： 洪 侠 刁连伟 刘兴耀 马素花 张奉银 俞 永 吕义贵 李振宇职 责：参与患者医疗救护工作，提供咨询、建议、疑难重症病例的会诊等，并负责医疗救治的技术指导特别是中医中药干预原则、方法、技术规范指导。5、消毒隔离及防护组组 长：成 员：陈飘飘 刘 丽 职 责：负责应急处置工作中传染性疾病的感染控制、消毒隔离及患者和医务人员的防护工作。5、后勤保障组组 长：成 员：管会诊 陈发友 张永旺 丁 辉职 责：负责应急医疗及后勤物资、器械、药品、食品、转诊等供应和储备工作。6、宣传督查组组 长：成 员： 刘 芹 张 坤 钱友刚职 责：负责突发公共卫生事件相关内容和相关法律法规的宣传工作，安抚病人及陪护人员，负责突发公共卫生事件应急处置过程中相关人员思想政治教育工作。7、医院各有关部门各临床科室负责人应根据各自的职责制定本部门突发事件应急预案，定期开展各类预案演练，在日常工作中建立突发事件应急调查、现场救护、传染源隔离、卫生防护、监测检验、监督检查等工作所需物资、设备、设施、技术与人才资源的储备，做到有备无患，防患未然。当突发事件发生时无条件服从应急领导小组调度，积极参与突发应急事件处置，充分调动科室人员参与应急救治。六、医院突发事件应急管理原则1、突发事件的应急处理工作，应遵循依法管理、预防为主、强化培训、适时演练、常备不懈的方针，贯彻统一领导、分级负责、及时应对、快速反应、措施果断、科学处置、协调合作的原则。2、在突发事件的应急处理过程中，有不负责任、不履行岗位职责、不服从指挥调度、散布谣言、扰乱医疗秩序、危害公众健康等行为者，按照中华人民共和国传染病防治法、突发公共卫生事件应急条例和医院有关规定处理，构成犯罪的，依法追究刑事责任。七、医院突发事件应急处置流程院内、外突发事件急救信息总值班院领导电话通知领导小组成员及相关医务人员迅速到岗成立临时指挥部发出指令视情况向上级卫生行政主管部门报告启动相关应急预案各小组执行指令，实施各自职责并及时反馈现场救援情况注：1、应急电话号码：总值班：18196631120（外线）、661120（内线）2、报告内容（1）事故发生的时间、地点、伤亡人数及种类；（2）伤员主要的伤情、采取的措施及投入的医疗资源；（3）急需解决的问题。（4）本院、本单位人员、设备、房屋等受损情况；（5）重大传染病的危害程度。二、群体伤事件应急处置预案一、目 的：规范抢救组织流程，提高抢救成功率，保障医疗安全。二、群体伤事件定义：车祸、工伤、突发事件所致二人以上可能死亡、三人以上重伤或五人以上受伤的情形。三、适用范围：发生在本院范围内的医疗救治任务。四、成立群体伤应急处置小组（一）群体伤应急处置领导小组组 长： 副组长： 组 员： （二）群体伤医疗抢救小组组 长：副组长： 成 员：张奉银 吕义贵 李振宇 俞 永 李彬彬 凌宏猛 曹晓波潘咏梅 陈飘飘 陈会红 张 娜 邱 伟 李育才（三）群体伤后勤保障小组组 长：成 员： 管会诊 陈发友 五、（一）报告急救人员、医生、护士发现可以定义为群体伤事件时应立即通知急诊科组织抢救，并电话向总值班报告，总值班应亲临一线或安排人员现场组织抢救。总值班根据病情向业务院长报告，特殊情况向院长报告。（二）抢救组织发生群体伤事件时应成立抢救小组。一人重伤由需紧急处理的科室主任任组长，相关科室参与抢救；二人重伤由医务科科长或副科长任组长，相关科主任及技术骨干为成员，下设个案抢救小组；三个以上重伤由院长或业务副院长任组长，下设个案抢救组。人员、设备、药品不足时启动相应预案。（三）预案启动由总值班宣布本预案启动。（四）抢救原则1、病人到达急诊科后应立即组织抢救，进行生命体征监测，建立静脉通路。2、急诊医生应即刻到达，对病情做初步评估，予以初步处理，并向家属或关系人交待病情。3、每个病人有专门医生负责救治，危重病人的抢救需由主治医师以上资格医生主持。4、牵涉多科情况的应请相应科室会诊，会诊应在10分钟到达，会诊意见应在病历中记录。5、失血性休克病人急诊输血应在45分钟内开始。6、需抢救性手术的应在一小时内进入手术室。7、病情基本明确后由组织抢救医生或抢救小组组长负责向患方进行知情同意谈话。六、抢救设施准备急诊科呼吸机、除颤仪、气管插管盘、吸引器等抢救和生命支持设备应保持完好，处于备用状态。七、特殊情形处理1、无家属或关系人在场的情况的有创诊疗（手术）应取得总值班或院领导签字。2、有民事行为能力的患者有创诊疗（手术）应取得本人同意。3、为抢救患者生命不能取得患方同意的，可由总值班或院领导签署意见，并在病历中详细记录，必要时向卫生局、公安局报告。三 、群体食物中毒病人抢救应急预案一、目的加强食物中毒诊治工作，做好应对接诊大量食物中毒病员的各项准备，有序高效地落实群体食物中毒发生时的应急处理工作。二、应急组织1、成立应急领导小组：负责食物中毒应急工作统筹安排，保障各项应急措施落实。组 长： 副组长： 组 员： 2、成立救治小组：负责食物中毒的医疗救治工作。组 长：成 员：刁连伟 刘兴耀 马素花 陈飘飘 刘 丽 张 娜王 敬3、后勤药品保障小组：负责后勤物资、药品的供应。组 长：副组长：管会诊 陈发友成 员： 邹 超 吴光兰 石 磊 张永旺三、疫情报告医务人员在接诊三人以上食物中毒疑似病例或二人以上抢救病例时，立即向总值班报告，总值班通知院感防保科到场，并向分管领导或院长报告，由院感防保科向县疾控中心及县卫生局报告。四、预案启动由总值班宣布本预案启动。五、抢救流程1、启动应急预案流程（1）通知相关人员。急诊护士接到抢救指令后，汇报急诊科科主任和护士长，并立即报告医院行政总值班。由医院总值班通知院感防保科到现场，立即报告群体食物中毒应急领导小组组长，并通知各成员到场，必要时通知医疗救治小组和后勤保障小组各成员到场并组织救治。医院总值班通知药房、检验科、供应室等科室主任到科室配合抢救工作。（2）做好人力资源调配。科主任、护士长及时赶赴现场调配人员，组织协调指挥抢救工作。护理部启动护理指挥系统，启动急诊接纳成批病员抢救时人力资源调派预案。根据病人数量，由护理部统一调配各科护理人员。现场抢救中设立护理指挥员，分诊组、洗胃组、标本采集输液组、记录巡视组、护送分流组。具体人员根据急救护理程序实施抢救。充分利用医院各科资源设立临时抢救床，并腾出急诊抢救室、候诊室、输液室，同时根据病人数量联系病房，为洗胃、输液组快速有序抢救提供基础保障。2、分诊流程将有临床经验的急诊科护士负责分诊工作，确保分诊的快速准确。通过问：病史，有无进食变质食物，误食毒物史，有何不适症状，如腹痛、腹泻、呕吐、头晕、心悸等。闻：患者身上的气味。看：患者瞳孔的变化。查：患者的血压、脉搏、呼吸，面色、指端有无紫绀，两小腿有无皮下出血等症状。按照重、中、轻作出相应标记。重度患者用红色手圈标记，中度患者用蓝色手圈标记，轻度患者可不用标记。根据分诊级别，快速实施抢救护理措施。在医务部门的统一协调下，分诊组协助急危重患者一部分留在急诊科抢救，按病情程度有计划分配到相关科室抢救。3、医疗救治。按照患者重、中、轻程度和患者人数，所有医务人员统一调配，分工负责。危重病人由主治医师负责抢救，重度中毒病人由专门医生管理，一个医生负责二个中度病人或五个轻症病人，医疗救治方案由救治小组确定。4、急救护理将参加抢救的护理人员分为5组，每组设一名小组长，各小组长负责组织协调本组工作。A为抢救组：准备抢救仪器及物品，主要负责危重病人的急救，由高年资具有丰富临床经验的急诊科护士组成。B为催吐洗胃组：主要负责催吐洗胃工作，由急诊科护士组成。C为标本采集输液组：主要负责采集血标本，输液治疗工作。D为配药组：主要负责根据医嘱配好液体。E巡回组：主要负责安置、护送、分流病人。病人到达急诊科后，各组人员应迅速、敏锐作出反应，立即投入到急救护理工作中，根据中毒的轻重进行救护。（1）抢救组：对于重度中毒患者，应积极为病人进行洗胃、吸氧、补液、解毒剂以及气管切开、呼吸机辅助呼吸等对症治疗。要求抢救组护士密切观察并记录危重病人的意识、瞳孔及生命体征的变化，呼吸频率、节律的改变。由于重度有机磷中毒患者常因呼吸麻痹，肺水肿，呼吸中枢抑制而造成呼吸衰竭，一旦发生应迅速建立人工气道，呼吸机辅助呼吸，吸痰，保持呼吸道通畅。（2）催吐洗胃组：尽快清除胃内毒物，减少毒物吸收是抢救成功的关键环节之一，对重、中度中毒的患者立即插胃管接电动洗胃机洗胃，洗胃过程注意观察病人的面色、呼吸及心率，昏迷病人平卧，头偏向一侧，防窒息，清醒病人注意询问有无腹痛、腹泻等不适。注意进水量与出水量情况。轻度患者用催吐法，彻底清除毒物，本组护士应教会病人催吐的方法，同时严密观察催吐情况，如催吐不彻底或不能配合催吐者应立刻改用电动洗胃机洗胃，直至洗出胃液澄清无味为止。必要时留取胃内容物送检。护士应边洗胃边清理呕吐物，尤其是化学毒物及重度有机磷中毒，要清洗皮肤，脱去污染的衣物，避免毒素再吸收的危险。（3）标本采集输液组：立即按医嘱抽取病人的血标本，为诊断治疗提供可靠的依据。同时开通静脉通道12条，保证静脉用药。输液的顺序按重、中、轻的原则。在未明确病因前，均输入生理盐水。及时建立静脉通道可为以后静脉注射解毒剂等治疗创造条件。（4）配药组：根据中毒的类别、程度，按医嘱将相应的药品配制好，做好二人核对工作，保证用药安全，并快速准确到位，方便输液组的护士及时执行。同时保证药品的使用补充，放置有序，方便使用。（5）巡回组：负责安置病人及床位安排，登记病人的姓名、年龄、性别、测量生命体征，如发现异常立即报告医生，合理分流已处理好的病人，按照轻、中、重3个等次，分流到指定的病区集中抢救护理，做到人、物、事合理调配，保证抢救正常运转。四、重大传染病处置预案根据突发公共卫生事件应急条件、传染病防治法、全国突发公共卫生事件应急预案等有关法律、法规和规章。为了做好突发公共卫生事件应急处置工作，特制定本预案。本预案所定义的重大传染病：1、霍乱2、鼠疫3、传染性非典型性肺炎4、人感染高致病性禽流感5、手足口病6、卫生行政部门要求重点监测的传染病本预案适用于在我院出现的重大传染病事件，一旦事件发生，经院长批准，立即启动本预案。一、医院成立现场指挥组组 长：副组长： 成 员： 二、医院成立医疗救治专家指导组组 长： 成 员： 刘兴耀 马素花 三、临时成立突发事件现场处理若干小组，各负其职。（1）医疗救援组：职责：组长负责组织急危重症抢救，申请院感防护，申请会诊，向院领导汇报，转院申请，值班医生护士的主要岗位是在病人身边，应尽力保护病人的生命安全，保障急、危、重病人及时准确的救治和快速撤离出危险区域，安抚病人及陪客，组织和发动家属或轻病人开展自救互助，接受指挥部指令，涉及到全院的突发事件，三级医师必须到位。（2）后勤保障组：确保应对突发事件急需设备、防护物品和药品，卫生器材的及时供应，院内院外联络畅通。负责安排现场指挥小组和参与应急人员的生活和饮食、协助处理其它事项。（3）消毒隔离及防护组：负责运送急需物质、器材、装备、药品和人员。（4）宣传督查组：负责设置警戒或隔离区域，维持现场秩序，疏通出口和道路。劝离围观群众。四、疫情报告、救治、隔离、消毒医院设立专科门诊，设立发热门诊，肠道门诊，隔离观察室。接受领导小组委托，医疗救治小组成员，实行救治、会诊、督查、预防指导，专业知识培训及业务咨询的等工作。1、疫情报告：首诊医生按照甲类传染病报告时限规定，立即向院感防保科报告，填写疫情报告卡并上报总值班。同时隔离病人，控制密切接触者，院感防保科2小时内向县疾控中心报告，并按规定进行网络直报。2、病例诊断：对甲类和乙类传染病中应按甲类报告的三种（传染性非典型性肺炎、人感染高致病性禽流感、艾滋病），由本院专家经会诊不能排除诊断的，并报上级最终确认，本院任何人不得向社会透露疫情情况。3、疑似病例：对疑似传染病病例，首诊医生做抽血化验、X光拍片等检查，由主管医生电话通知检查科室，检查结果阳性时，做好登记和血标本保存即刻电话报告主管医生和院感防保科。4、医疗救治：医院领导小组成员接到疫情报告后，即刻组织医疗救治组到达指定现场，负责病例会诊、救治，医疗技术指导和质控工作，并做好个人防护，需转诊者用专车将患者送到上级指定的传染病定点医院。5、流调：配合县疾控中心，做好先期工作。如详细登记，填报疫情卡，密切接触者的判断和处置，做好院内感染的控制，各方面的消毒等工作。同时由责任科室对密切接触者预防服药和健康监测，每日向县卫生局疾控中心报告。6、物资保障：总务科负责保障物资装备工作（隔离衣、口罩、橡胶手套、目镜、监测试剂、消毒药品及器具、照明、卫生用具等），储备在指定位置。药剂科负责治疗和对症治疗药物，预防性药物的储备供应。保障救护车辆及时出车。附表：各小组人员结构名单：1、医疗救治组组 长：刁连伟成 员： 洪 侠 刘兴耀 马素花 潘 潘 付星星孔林兵 陈飘飘 刘 丽 2、后勤保障组组 长：刘 畅成 员：管会诊 陈发友 张永旺 丁 辉3、消毒隔离及防护组组 长：成 员： 陈飘飘 郭 莉 张艳丽 张瑞芳4、宣传督查组组 长：成 员： 刘 芹 张 坤 钱友刚五、突发抢救应急处置预案一、目的：规范抢救组织流程，提高抢救成功率，保障医疗安全。二、突发抢救定义：在本院急诊、门诊、病区、手术室、检查室等场所发生的呼吸心跳骤停、突发意识丧失等危急生命的状态。三、应急响应（一）初始抢救与呼救1、医务人员发现患者突发意识丧失时应立即判断是否为呼吸心跳骤停，不能排除的立即实施胸外心脏按压和人工呼吸，并请周围人呼叫其他医务人员协助抢救。2、其他医务人员到达后共同实施双人CPR，使用简易呼吸器人工呼吸，气管插管，必要时请麻醉科支持。3、由使用简易呼吸器的医务人员电话向医院总值班报告，由医院总值班组织进一步抢救。（二）报告可能引发医疗纠纷的突发抢救，总值班应第一时间向业务院长或院长报告。（三）医患沟通发生突发抢救后科室应及时向家属告知病情，说明可能原因与预后，征求家属对抢救的意见。（四）进一步抢救的组织抢救由科主任或在场最高年资医师（主治或以上职称）为组长，心肺复苏30分钟以上无效，征得家属同意（无法取得家属同意的经科主任或业务院长）方可放弃抢救。（五）抢救原则1、对病人应进行生命体征监测，建立静脉通路。2、需其它科室会诊时，应在10分钟到达。3、抢救用药应符合用药原则。4、抢救用药及记录应在抢救结束6小时内如实补记。5、抢救过程中病人转运应充分评估。四、抢救设施准备各科抢救和生命支持设备应保持完好，处于备用状态，抢救药品齐全。六、医疗废物意外事故处理应急预案为防止医疗废物处置过程中由于医疗废物遗撒、流失、泄漏、扩散导致的传染病传播或环境污染事故，根据中华人民共和国医疗废物管理条例和卫生部医疗卫生机构医疗废物管理办法的要求，特制定医疗废物处置中发生意外事故的应急处理预案。一、指导思想为防止疾病传播，保护环境、保障人体健康，遵循预防为主、常备不懈的方针，贯彻落实中华人民共和国医疗废弃物管理条例等一系列法律法规文件，构建医疗废物的长效安全管理和应急处理机制，提高全院职工对意外事故的快速反应和控制能力，确保在意外事故突然来临时，能够临危不惧，从容处置。（一）组织领导机构医院成立医疗废物管理领导小组，组长由院长担任，成员包括其他院领导和相关职能科室负责人（见医疗废物管理核心组成员名单）。其主要职责有：指挥全院医疗废物意外事故的应尽处理工作；根据工作需要，及时召开会议，听取工作汇报，果断作出决策；解决应急工作中存在的问题；强化非常时期的责任制管理。（二）日常管理机构成立医疗废物管理办公室，管理办公室设在总务科，由总务科科长具体负责，成员由总务科、医院感染管理科、医务科、护理部、保卫科人员组成。在应急状态下，实行24h值班制，其主要职责是负责全院医疗废物的日常管理和意外事故的应急处理工作，承担业务指导与组织协调，对应急防控措施落实情况进行监控和督导；及时处理各种紧急情况；承担相关文件的起草和文件发布工作；合理调配医院资源等。二、分类收集要求：1、医疗废物的类别，将感染性废物和损伤性废物分别用有警示标识的黄色包装物或容器物盛装封闭，病理性废物必须防腐处理后用黄色包装物盛装封闭。2、感染性废物、损伤性废物、病理性废物、药物性废物及化学性废物不得混合收集。少量的药物性废物可以混入感染性废物，但应当在标签上注明。三、暂存要求：1、袋装的医疗废物必须装入暂时储存室内的集装箱内，不得露天存放。2、医疗废物暂时储存时间不得超过二天。3、储存室要有严密的封闭措施，有工人专人管理，不准非工作人员接触医疗废物。4、有防鼠、防蚊蝇、防蟑螂的安全措施。5、室内集装箱必须防漏和防雨水冲刷。6、集装箱避免阳光直射。7、室外设有明显的医疗废物警示标识和室内禁止吸烟饮食的警示标识。8、病理性废物暂时储存时，要由检验科进行防腐处理。四、转运要求：1、转运人员收集医疗废物时要与废物产生地点负责人进行废物交接登记并签名，登记的内容有：医疗废物产生地点、日期、废物类别及需要说明的事项。登记资料存档三年。2、转运人员从医疗废物产生地点将分类包装的医疗废物按规定的时间和路线运送至内部指定的暂时储存地点。3、转运人员在运送医疗废物前，应当检查包装物或容器的标识、标签及封口是否符合要求，不得将不符合要求的医疗废物运送至暂时储存地点。4、转运人员在运送医疗废物时，必须防止造成医疗废物盛装容器破损或医疗废物的流失、泄漏和扩散，并防止医疗废物直接接触身体，一律实施袋装封闭运送。5、本单位内部一般采取每天运送，运送时避免穿越医疗区、人员拥挤区、食品加工区等。6、内部运送路线：运送路线要避开人口稠密地区，运送时间：下午3：00-5：00（应避开上下班高峰期）。7、医疗废物转交出后，应当对暂时储存地点、容器及时进行清洁和消毒处理。8、每天运送工作结束后，及时对运送工具进行清洁消毒。五、预防控制措施（一）认真督导检查由医疗废物管理办公室组织医务科、护理部、院感防保科、后勤科等组成的督导组，对医院日常医疗废物处理工作进行不定期抽查，院感防保科坚持经常性的监督和检查，发现问题，及时通报、反馈、指导整改，以预防医疗废物处置过程中意外事故的发生。（二）强化培训采取多种形式，加强医疗废物安全处理的宣传教育，定期考核，开展经常性演练等，以提高全院职工执行法律、法规和规章制度的自觉性。（三）控制措施1、认真落实医院医疗废物管理制度，建立各级各类人员责任制。2、发生医疗废物泄漏、流失、扩散和严重遗撒事故时，要立即报告医院医疗废物应急处理领导小组和医疗废物意外事故管理办公室，医疗废物应急处理领导小组立即报告县卫生局。3、办公室立即组织人员进行现场调查，组织有关人员尽快对发生医疗废物泄漏、扩散的现场进行处理，确定流失、泄漏、扩散的医疗废物的类别、数量、发生时间、影响范围及严重程度。4、保卫科组织有关人员尽快对发生医疗废物泄漏、扩散的现场进行封锁，必要时封锁污染区域，以防扩大污染。5、院感防保科立即组织人力对污染现场进行消毒、处理，尽可能减少对病人、医务人员及周边环境的影响、采取适当的安全处置措施，对泄漏物及受污染的区域、物品进行消毒或者其他无害化处理。6、对感染性废物污染的区域进行消毒时，消毒工作从污染最轻区域向污染最严重区域进行，对可能被污染的所有使用过的工具也应当进行消毒。7、处理工作结束后，医院医疗废物应急处理小组对事件的起因进行调查，汇总资料，并完善防范措施，预防类似事件发生。六、附件1、医疗废物意外处置领导小组：组 长：副组长： 组 员： 2、医疗废物管理办公室：主 任：成 员： 刘 丽 刘 芹 陈飘飘 张 娜七、传染病职业暴露应急预案第一条 为做好职业暴露的预防和处理，保障工作人员的身体健康和确保工作人员的职业安全，根据传染病防治法医院感染管理规范和突发公共卫生事件应急条例，结合我院的实际情况，成立职业暴露后应急管理小组，并制定职业暴露防护工作流程。各种职业病暴露后应急预案第二条 本预案适用于医院医务人员在各种传染病诊疗过程中的发生的一切意外情况。医院常见的传染病有：艾滋病病毒（AIDS）、乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、梅毒。第三条 本预案所称职业暴露是指工作人员在医院工作中意外被可疑传染病病人的血液、体液污染了皮肤或粘膜，或者被含有病人血液、体液污染了的针头及其锐器刺破皮肤，有可能被感染的情况。此处所谓可疑传染病病人是指能通过血液、体液接触传播的病人，在实际工作中我们通常主要是针对艾滋病、梅毒、肝炎等疾病造成的职业暴露。第四条 工作原则为预防为主，常备不懈；制度规范，管理到位；主动监测，反应迅速；积极处理，措施果断；机制通畅，遏制危害。第五条 医院设立传染病职业暴露后应急处置领导小组，全面负责微传染病职业暴露后的各项工作，院感科和防保科负责医院职业接触的日常工作，医院各部门密切配合协助院感科做好应急诊疗工作。组织机构及职能（一）县中医院传染病职业暴露应急领导小组：组 长：成 员： 安 全 李振宇 各临床科室主任1、根据科室特点，制定各种传染病职业暴露防护工作指导原则和操作规程。2、相关部门组织培训，正确掌握预防和控制传染病职业暴露的防护技术。 3、为科室可能暴露的员工提供合格的防护物品和安全技术设备。 4、对职业暴露人员做好经常性监督和评估，评估设备的安全性能和人员安全操作情况。5、建立规范的暴露事件报告制度，建立健康监督制度，对每一次意外暴露情况做详细记录。6、为职业暴露人员提供职业暴露预防和发生职业暴露后如何处理的技术支持和咨询。（二）院感防保科：1、发生职业接触后立即组织人员及时查找原因，制定防护方案。2、接到职业暴露报告后，按照“早发现、早报告、早评估、早服药、定期随访”的原则，进行暴露者和被暴露者的检测确认工作。3、院感科接到感染确认报告后，负责情况的上报和治疗药品的领取和发放。4、做好流行病学调查，做出初步的危险性评估，指导被暴露者进行伤口消毒处理。5、收集暴露者和被暴露者的基本资料和标本结果，做好登记，便于调查分析，随访复查。6、做好被暴露者的心理辅导工作，采取相应的预防措施，如接种疫苗，预防性服药等，并负责与上级疾控中心取得联系，得到技术指导。 7、做好被暴露者的跟踪随访，及时安排定期复查，情况严重者，送上级相关医疗机构检查治疗。8、加强对所有人员的院感知识培训和教育。9、督导临床科室按照医院感染管理办法规范操作治疗，避免医院感染和职业暴露。（三）临床科室：1、负责发生职业暴露后的临时紧急处理。2、获取暴露源（病人）的病情资料，如暴露源情况不明，设法动员病人给予配合，做相应的检测，并将检测结果或病情资料报送医院防保科，以备对照评估。 3、要求当事人立即向科室主任和护士长报告，并填写职业暴露登记表，一式三份。（所在科室、院感科、医务科或护理部） 4、当事人被暴露后，由科室开出相应项目检验单，抽取血样标本，经医院院感科主任签字后，送检验科检测，并将检验结果送回院感科存档，以备跟踪评估。 （四）检验科：主要承接相关检测工作，接到相应项目检验单后立即进行急查，迅速报告检验结果，并注意保存样本和资料。如医务人员在夜间值班时发生职业暴露，则送检的血样标本由所在科室的二线值班医生签字后即可接收。（五）医务科及护理部：1、做好相关科室的协调工作。 2、协调安排被暴露者的相关费用和支出。（费用由当事人科室支出） 3、解答被暴露者业务外的有关疑问。（六）相关专科等根据医务科、护理部和院感科的意见，做好被暴露者的跟踪治疗。防护措施医务人员预防传染病感染的防护措施应当遵照标准预防原则，对所有病人的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病源物质，医务人员接触这些物质时，必须采取防护措施。1、医务人员进行接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时要求戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。 2、在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。3、医务人员手部皮肤发生破损，在进行接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，必要时戴双层手套。 4、医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。 5、使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，以防刺伤。禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。避免用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。登记和报告1、职业暴露报告程序 （1）发生职业暴露后，尽快落实紧急处理措施，并在30分钟内向护士长报告，护士长在2小时内上报院感防保科，暴露源为HIV阳性或疑似病人，应当在暴露发生后l小时内上报。 （2）向上级部门报告的内容，包括损伤时间、地点、被何物损伤、伤口多大多深、现场处理措施、医疗处理措施、处理记录、用药记录。 （3）进行职业暴露后登记，要求当事人立即向科室主任和护士长报告，并填写职业暴露登记表，一式三份。（所在科室、院感科、医务科或护理部）。2、建立职业暴露登记制度 职业暴露事故发生单位应建立“艾滋病职业暴露人员个案登记表”，对职业暴露情况进行登记、保存和上报。详细记录职业暴露发生的时间、地点及经过；暴露方式；损伤的具体部位、程度；暴露物种类（培养液、血液或其它体液）和含有HIV的情况；处理方法及处理经过（包括赴现场专家或领导活动）；是否采用暴露后预防药物，并详细记录用药情况、首次用药时间（暴露后几小时或几天）、药物毒副作用情况（包括肝肾功能化验结果）、用药的依从性状况，定期检测及随访情况。 3、保密制度无论职业暴露、事故，对涉及的职业暴露者，均应注意做好保密工作。每一个得到信息的机构或个人均应做好保密工作。4、事故的报告 小型事故（存在任何一种小的损伤或一级暴露）可在紧急处理后立即将事故情况和处理措施报告本单位主管领导。重大事故（存在严重损伤或二级及以上暴露）在紧急处理的同时要向本单位主管领导报告，主管领导要立即派专家到现场。应急处置（一）艾滋病病毒职业暴露应急预案艾滋病病毒职业暴露的分级一、艾滋病病毒职业暴露级别分三级。1、发生以下情形时，确定为一级暴露：（1）暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；（2）暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘膜，暴露量小且暴露时间短。2、发生以下情形时，确定为二级暴露：（1）暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；（2）暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘膜，暴露量大且暴露时间较长；或者暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较轻，为表皮擦伤或者针刺伤。3、发生以下情形时，确定为三级暴露：（1）暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；（2）暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较重，为深部伤口或者割伤物有明显可见的血液。二、暴露源的病毒载量水平分为轻度、重度和暴露源不明三种类型。（1）经检验，暴露源为艾滋病病毒阳性，但滴度低、艾滋病病毒感染者无临床症状、CD4计数正常者，为轻度类型。（2）经检验，暴露源为艾滋病病毒阳性，但滴度高、艾滋病病毒感染者有临床症状、CD4计数低者，为重度类型。（3）不能确定暴露源是否为艾滋病病毒阳性者，为暴露源不明型。艾滋病病毒职业暴露的应急处理（一）局部应急处理措施：（1）立即用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗黏膜。（2）如有伤口，应在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗。禁止进行伤口的局部挤压。 （3）受伤部位的伤口冲洗后，用消毒液如75%乙醇或0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口。（4）衣物污染：尽快脱掉污染的衣物，进行消毒处理。（5）污染物的泼溅：发生小范围的泼溅事故时，应立即进行消毒处理。发生大范围泼溅事故时，应立即通知实验室领导和安全负责人到达现场，查清情况，确定消毒范围和程序。（二）发生艾滋病病毒职业暴露后的处理：l、院感科和检验科对暴露的级别和暴露源的病毒载量水平进行评估和确定。 2、实施预防性用药。（1）用药时间预防性用药应当在发生艾滋病病毒职业暴露后尽早开始，最好在4小时内实施，最迟不得超过24小时;超过24小时的，也应当实施预防性用药。（2）用药原则发生一级暴露且暴露源病毒载量水平为轻度时，可以不使用预防性用药；发生一级暴露但暴露源病毒载量水平为重度或者发生二级暴露但暴露源病毒载量水平为轻度时，使用基本用药程序。发生二级暴露且暴露源病毒载量水平为重度，发生三级暴露且暴露源病毒载量水平为轻度或重度时，使用强化用药程序。暴露源病毒载量水平不明时，可使用基本用药程序。（3）用药方案预防性用药方案分为基本用药程序和强化用药程序。基本用药程序：两种逆转录酶抑制剂，使用常规治疗剂量，连续服用28天。如双汰芝（AZT与3TC联合制剂）300mg/次，每日2次，连续服用28天或参考抗病毒治疗指导方案。强化用药程序：强化用药程序是在基本用药程序的基础上，同时增加一种蛋白酶抑制剂，如佳息患或利托那韦，均使用常规治疗剂量，连续服用28天。3、暴露者应分别在暴露后即刻、6周、12周、6个月、12个月对HIV抗体进行检测，并对服用药物的毒性进行监控和处理，发现异常情况尽快报告预防保健科。4、暴露者应如实填写“艾滋病职业暴露人员个案登记表”，完成后资料交预防保健科存稿。（二）乙型肝炎病毒职业暴露应急预案l、已知暴露者HbsAg阳性或抗HBs阳性，则可不予特殊处理，如抗HBs滴度低（10IUmI），需加强乙肝疫苗1次（5ug）。2、已知暴露者HbsAg和抗HBs均阴性，尽快给暴露者肌肉注射乙肝免疫球蛋白（HBIG）200U和乙肝疫苗，乙肝疫苗接种期间按第01212月执行，并分别在暴露后即刻、4周、8周、12周检测乙肝两对半，发现异常情况尽快报告预防保健科。3、不明确暴露者HbsAg阳性或抗HBs是否阳性，立即抽血检验核心HbsAg和抗原HBs，并尽快给暴露者肌肉注射乙肝免疫球蛋白（HBIG）200U，并根据检验结果参照上述原则进行下一步处理。（三）梅毒职业暴露应急预案病人梅毒病毒阳性者，给予职业暴露的医务人员抗生素预防治疗，推荐长效青霉素240万单位，每周一次，每侧臀部注射120万单位/次，连续注射两周。对青霉素过敏者可选用红霉素等。停药后1个月、3个月进行梅毒抗体检测。（四）丙型肝炎病毒职业暴露应急预案含有丙肝病毒的血液、体液的针头或玻璃刺伤皮肤时，立即在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤部位的血液禁止进行伤口的局部挤压然后用流动的水或生理盐水彻底冲洗，再用0.5%碘伏、75%酒精等消毒创面，24小时内抽血检查丙肝抗体。对丙肝抗体阳性者，立即予干扰素行早期治疗。八、医疗技术损害处置预案为使医疗技术损害得到迅速、有序、妥善的处理，最大限度降低损害程度，保护患者生命健康，减轻医患双方损失，防止严重后果发生，制定本预案。一、立即消除致害因素。技术损害一旦发生，首先发现者应当立即设法终止致害因素；当致害因素的识别和判定有困难时，应当立即呼叫上级医护人员指导处理，不可迟疑拖延。 二、迅速采取补救措施。密切注意患者生命体征和病情变化，采取有效补救措施，降低技术损害后果，保护患者生命健康。 三、技术损害一旦发生，必须立即如实报告。首先报告上级医师和科主任，情节严重者应当同时报告总值班、医务科、主管院领导，重大技术损害必须同时报告院长，任何人不得隐瞒或瞒报。 四、组织会诊协同抢救。患者损害较轻、不致造成严重后果时，立即暂停原医疗技术操作，当事科室要组织科内会诊，妥善处理（由科主任或主管医师或现场高年资医师主持）并根据当时具体情况采取适宜应急补救措施。患者损害造成严重后果时立即上报科室负责人、医务科及总值班或业务院长，同时做好患者的保护性医疗措施，防止再次或继续发生医疗技术损害。科室负责人或院医疗技术主管部门接到报告后在十五分钟内组织相关技术专家会诊讨论，研究进一步的补救处理对策和是否继续进行原医疗技术操作。医院和科室选派技术骨干根据补救对策及时处理患者，操作中应尽量避免或减少其他并发症。操作后，必须严密观察患者病情，防止发生其他意外情况。及时按规定整理材料，保留标本，报医务科及分管院长。患者当时有生命危险时，医疗技术操作立即以抢救患者生命为主。在抢救患者生命的同时立即上报科室负责人和医务科及业务院长。科室上级医师、技师或医务科及分管院长接到报告后，应立即在事发地点组织相关技术专家抢救患者生命，同时讨论和采取补救处理对策；必要时由医务科邀请上级医院专家会诊指导（医务科或分管院长主持）。待患者生命危险解除后，再进一步会诊讨论、研究详细补救处理对策。补救对策应防止发生患者的进一步损害，尽量减少损害和避免发生其他损害后果。技术操作完毕后，必须派专人严密监护患者病情，防止发生其他意外情况。及时按规定整理材料、保留标本报医务科及分管院长。五、迅速收集并妥善保管有关原始证据，包括实物、标本、手术切除组织器官、剩余药品、材料、试剂、摄像和录音资料、各种原始记录等。六、妥善沟通，稳定患方情绪，争取患方配合，防止干扰抢救和发生冲突。七、如患者已经死亡，必要时应在规定时限内向其亲属正式提出并送达书面尸检建议，并力争得到患方书面答复。 八、全面检查、总结教训，找出技术损害发生的原因，制定改进措施，修订制度及时完善相关记录。 九、如属医疗过失，应当区分直接责任和间接责任，依照法律法规和相关规章制度对责任者做出合理处理。 十、随时做好医疗事故技术鉴定或应诉准备。 十一、因技术损害构成医疗事故者，按照侵权责任法及医疗事故处理条例规定程序进行处理。患方以不正当手段过度维权、聚众滋事、扰乱医疗秩序时，在耐心劝导和向当地卫生行政部门、公安部门报警的同时，组织力量维护医疗秩序，保护医院设施。 十二、当发现技术损害与技术或药品器材本身缺陷有关，或同类损害重复出现或反复出现时，暂停使用该项技术或有关药品器材，并对其认真地进行研讨和重新评估，必要时报告卫生行政部门。九、人力、设备、药品、床位应急调配预案一、目的：规范人力、设备、药品、床位应急调配二、范围：急诊科、临床各科、药剂科、设备科三、责任人：业务副院长及医院总值班四、内容：（一）紧急情况下医生人力资源调配预案1、本预案所称紧急情况是指科室同时出现二人以上抢救或五人以上群体需立即实施医疗救治的情形；2、发生紧急情况时当班医生立即向科主任报告，科主任通知休息医生立即回院参与救治；3、本科室人力不能有效应对时科主任立即向总值班报告请求支援；4、总值班立即组织有关科室可能抽调的人力进行支援；5、医院成立“应急救治医疗小组”应对紧急情况，由分管院长或授权总值班调配指挥；6、“应急救治医疗小组”由专家、专业技术骨干组成，原则上每年调整一次。小组成员外出学习，请假，离院需经业务院长批准。7、附：应急救治医疗小组组 长：副组长： 成 员：洪 侠 刁连伟 刘兴耀 马素花 陈飘飘 刘 丽张 娜 王 敬 （二）紧急情况下设备应急调配预案1、医疗抢救设备实行定点配置，统一管理，全院共享。2、设备科应经常对设备进行检查和维护，确保设备性能处于最佳状态。3、科室因病人增加设备不足或设备故障时应立即向设备科报告，必要时向总值班报告，由总值班负责在全院范围内调配。4、抢救病人时全院设备统一调配，由设备科负责。本院设备不能满足临床需要的，由总值班负责向县卫生局报告请求兄弟医院支援。（三）紧急情况下药品应急调配预案1、急救车、抢救车、门诊药房、住院药房、药库要有一定量的抢救药品储备，做到专人负责，定期检查，及时补充。2、药剂科建立应急药品储备目录，定量储备，以应对群体伤、群体中毒、传染病暴发等突发公共卫生事件，常用药品一般储备20人日常用量，非常用药品储备3人日常用量。3、紧急情况下门诊药品短缺由门诊药房当班人员负责调配，住院药品短缺由住院药房当班人员负责调配（晚间由门诊负责）。4、药房工作人员不能解决的应立即向药剂科主任报告，由药剂科主任负责到医药公司或兄弟医院紧急调配。5、医药公司或兄弟医院没有调配成功，药剂科主任应向总值班报告，由总值班负责向县卫生局或药监局报告请求支援。（四）紧急情况下床位应急调配预案1、科室内的床位调配由科护士长或护士长授权人负责。2、全院床位调配由护理部主任或授权人负责。3、发生10人以内（含10人）需住院的群发伤，超出某科室的收治能力时科护士长应向护理部主任报告，护理部主任在外一、外二、重症医学科内进行协调安排。发生十人以上，二十人以内的需住院的群发伤，超出大外系统收治能力的，由护理部主任在全院范围内协调解决。超出本院收治能力的由总值班向卫生局报告请求支援。4、发生20人以内（含20人）群体食物中毒或其它内科同源性疾病需住院治疗的，由急诊病区负责收治。发生20人以上需住院治疗的群体食物中毒或其它内科同源性疾病需住院治疗的，由内二科、急诊病区配合收治。超出医院救治能力的向卫生局报告请求支援。十、实验室生物安全管理预案一、目的：为了预防实验室污染，有效的应对实验室突发污染事件，保证实验结果的科学准确，保障实验工作人员的健康、生命安全和国家财产安全，防止和杜绝实验室污染对周围环境造成严重污染，根据安徽省病原微生物实验室生物安全事件应急处置工作预案要求，特制定本预案。一旦发生实验室污染事件及安全事故时，能及时、规范、科学、迅速有效地控制。二、适用范围：本预案适用于检验医学实验室及实