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国立阳明大学医学院医学系问题导向学习整合课程血液系统陈先生的头晕代码：PBL-INHE01 对象：01七年制第10学期教案来源：阳明大学教案类别：教师版教案摘要一位72岁男性因最近几星期感到疲倦、头晕及偶然心悸来门诊看病。该患者出现多种器官的症状，检查时发现有贫血的现象，门诊医师收其住院做进一步检查，发现患有缺铁性贫血，给予铁剂治疗效果不佳，后因粪潜血持续阳性行结肠镜检查发现右半结肠肿瘤，手术治疗后好转。教学目标：1.了解贫血可产生复杂而较缺乏特异性的多种器官的症状2.熟悉贫血相关的各项检查及意义3.重点学习如何对贫血进行鉴别诊断4.强调找出病因的重要性5.学习对贫血如何作出适当的处理第一幕陈群伦先生平时早上有登山习惯。昨天早上爬山时，突然感觉头晕，眼前发黑，差点跌到，不过陈先生始终意识清醒。这已是这礼拜以来第二次发生头晕的现象。最近这一个月以来，他觉得体力有点跟不上。陈先生自觉奇怪，虽然他已72岁，但每天登山已是他的例行公事，算一算恐怕也有10年了。爬山对他本是稀松平常。最近这些情形，恐怕有些不寻常。于是他来到医院。初步的身体检查，医师发现他血压为138/88mmHg，脉搏为84/min，呼吸16/min，面色结膜苍白，双肺呼吸音清晰，心前区可闻及II级吹风样收缩期杂音。腹部体检阴性。血液常规检查发现：项目 数值 正常范围白血球（WBC） 7410/ mm3 4000-10800红血球（RBC） 1.8m/ mm3 4.2-5.4m血色素（Hgb） 6.5g/dl 14-18g/dl医师发现有深入了解之必要，并建议陈先生住院检查。一、本幕在病史中提供的信息包括：1. 72岁老先生于运动中发生头晕、眼前发黑症状2. 登山运动已进行10年，唯最近一月出现体力渐差，近一周才有头晕现象，表示病情在逐渐加重中。3. 病人虽面色苍白，血色素明显降低，但本身未察觉，直至因贫血严重于运动中出现心肺功能不胜负荷才求诊，说明慢性贫血病人如心肺功能良好者往往贫血所产生的各种症状早期不易察觉。二、教学目标1.贫血所引起的多器官症状2.影响贫血症状的因素：贫血程度、产生的速度、病人心肺功能、机体代偿能力等3.贫血诊断的策略（由病史与体格检查开始）4.鉴别急性与慢性贫血三、提示用问题1.陈先生头晕，眼前发黑有哪些可能？2.Hb与他的症状之间有何相关？3.心跳，脉搏，呼吸有何异常？4.陈先生有贫血吗？5.贫血最常见的症状是什么？6.哪些病史和体格检查对贫血有诊断意义？7.贫血发生的速度对贫血鉴别诊断有何帮助？8.本个案非急性贫血，过去病史亦无特别，主诉各种症状亦无特异性，红细胞指数有无异常？四、参考资料1.贫血是一个病症，而不是一个疾病，可由多种疾病所造成，应尽量找出病因并给予适合的治疗。2.贫血可产生多器官症状，包括：心脏方面：心悸、气喘、心脏杂音、心电图变化；体表方面：面色苍白、黄疸、指甲变脆、凹陷；肌肉神经方面：头痛、头晕、不安、无力；消化道方面：舌炎、头晕、疲乏、气喘等，通常在Hb少于7-8g/dl时出现。3.贫血的症状除与贫血的程度有关外，贫血产生的速度、病人心肺功能、其他疾病以及是否合并体液丢失等因素都有关系。产生缓慢，无心肺疾病，有足够时间代偿，这未引起组织缺氧，因而无自觉症状；急性出血时RBC迅速丢失，代偿机能未及时发挥作用；再加上血容量骤减，则尽管病人年轻也可出现心跳呼吸加速、呼吸困难、头昏、甚至晕厥。4.贫血严重度的划分标准Hb浓度30g/dl 30-59g/dl 60-90g/dl 90g/Dl贫血程度极重度重度中度轻度5.急性出血的症状和体征失血百分比失血量(ml)症状体征201000无法静止20-301000-1500焦虑 体位性低血压活动时心动过速30-401500-2000 坐起或站立体位性低血压时晕厥心动过速402000意识混乱休克呼吸短促血液灌注差6.急性贫血的原因急性失血，脾脏隔离，溶血7.慢性贫血的原因铁质缺乏铁粒幼红细胞性贫血地中海贫血原发性骨髓衰竭：再生不良性贫血，体质性RBC发育不良，后天性RBC发育不良继发性骨髓衰竭：尿毒症，内分泌疾病，HIV感染，慢性疾病巨幼红细胞性贫血非巨幼红细胞性贫血：肝病，甲减，网织红细胞增多8.贫血的诊断策略由病史和体格检查开始过去或家中成员有贫血、黄疸、胆结石、脾切除、胃部切除史否？饮食、酒精饮用、药物使用状况；大便、月经情况；病人的贫血是慢性、反复出现、最近发生？有否接受相关治疗？反应如何？体格检查应注意：BP、P因体位而改变（急性出血时比贫血出现早）、脱水、水肿、黄疸、苍白、紫癜、脾脏和淋巴结肿大、舌炎、大便情况9.贫血的原因因病人脱水或水分滞留影响了Hb的判读？贫血是先天性或后天性、造血减少、铁或Vit B12缺乏、溶血或失血等引起？如症状在短时间内产生着判断与出血或溶血有关，则可缩小检查范围，并须紧急处理。本个案由病史可知贫血相关症状产生已有数周之久，生命体征平稳，虽然不用紧急处理，但在诊断上可能引起贫血的疾病多而复杂，应如何进行鉴别诊断？第二幕陈先生除了头晕的症状以外，还有痔疮的老毛病，平常就有便秘的习惯。每次一犯，大便时痛不欲生不说，且落红如妇人来潮。为了怕犯痔疮，他既不敢吃辣，也不敢喝酒。喝水和运动是每天必备的养生秘籍。住院后，进一步的实验数据出来：1 血液常规检查： 项目 数值 正常范围血比容 (Hct) 16.1% 42血球平均体积 (MCV) 65.0fl 80-96红血球大小分布宽度(RDW) 16.4% 11.5-14.5血小板(Platelet) 327,000/cumm 150,000-4000,000网织红细胞(Reticulocyte) 0.8% 1.0-2.02 肝生化学检查 ALT 18U/L 0-40 AST 22U/L 5-45 Total Bil 1.0mg/dl 0.2-1.63 肾功能肌酸酐（Cr） 1.0mg/dl 0.7-1.5 血尿素氮（BUN） 12mg/dl 7-204 胸部X光检查：无异常发现5 心电图检查：未见有明显心肌缺氧的变化。6 粪便常规检查：潜血+（正常值为negative）在病房时住院医师为病人做身体检查发现有轻度外痔，亦无出血。但实习医师问住院医师道：病人的 hemoglobin那么低，是不是要立即帮他输血？一、本幕信息1.陈先生既往有痔疮出血的病史，但他在饮食和运动方面作了一些努力，以期痔疮不再发作。文中并未提及他最近是否常有发作。这提醒学生虽然痔疮发作会出血，但应不是造成他如此贫血的主因。试验数据中HCT降低是什么意义？血液方面的数据如何判断？2.肝功能方面的数据又是什么作用？3.为何粪便潜血会+，有何应鉴别之处，均是可作探讨之处。二、讨论要点1.贫血时诊断的策略2.判断病人是否患有急性出血或溶血。同时要尽快判断贫血病人接受输血的时机。3.利用血球形态诊断贫血疾病，包括小细胞性贫血诊断流程。三、提示用问题1.你觉得他的痔疮所造成的出血与他的贫血现象有关吗？2.血液学的数据如何判读？3.粪便潜血有什么意义？4.陈先生有必要紧急输血吗？5.陈先生是急性出血或溶血吗？6.陈先生的贫血该如何进行诊断？四、参考资料1.病人贫血症状为渐进发展，网状红细胞和胆红素不高，应该不是急性出血和溶血。2.决定输血的时机：渐进产生的贫血因机体代偿（如心输出量增加和骨髓造血增加等）可以维持组织氧气的输送，因此只有当病因不能去除或临床症状需要但等不及治疗效果出现时才进行输血。输血的量、时机等因病人对贫血的耐受程度、贫血产生的速度、有无合并血容量减少、心肺功能及活动状况等有关。陈先生过去无心肺方面疾病、体能状态良好，生命体征平稳，如为缺铁性贫血，病因可去情况下铁剂治疗数天内可获改善，因此不必输血。3.诊断贫血的相关实验室检查全血细胞计数（CBC）A.RBC计数，Hb和红细胞比积B.红血球指数：HCV,MCH,MCHC,RDWC.白细胞计数及分数D.血小板计数血球形态学：细胞大小，Hb含量网织红细胞计数铁供应量的检查：血清铁，TIBC，血清铁蛋白，骨髓铁染色骨髓检查4.利用红细胞形态诊断贫血 RBC形态 红细胞容积（MCV）：小细胞性、大细胞性、正细胞性(陈先生为小细胞性贫血) 小细胞性贫血最常见为缺铁性贫血和海洋性贫血，慢性疾病引起的贫血有时亦会出现小细胞性贫血。 第三幕第二批实验室检查结果：Serum iron：15（正常值70-200 ug/dl）TIBC： 450ug/dl（正常值：男性：297-393；女性：206-380）。Serum ferritin:1.5ng/ml（正常值10ng/ml）.医师一方面给予铁剂治疗，同时建议进一步检查，但陈先生此时觉得并无太大不适，另一方面亦害怕检查，于是向医师表示希望先服药看情形如何并坚持出院及门诊追踪。一周后，陈先生回门诊复查：Hgb:7.0g/dlReticulocyte:2.5%粪便常规检查：潜血+此时陈先生仍未做好心理准备接受进一步检查。一、本幕信息1.根据transferrin saturation , serum iron及ferritin level可确定病人为缺铁性贫血。2.缺铁性贫血的病因很多，医师给予铁剂治疗同时建议进一步检查。3.治疗一周后的实验数据是治疗后的结果。Reticulocyte 与Hb之间的互动关系是本幕要探讨的重点之一。4.粪潜血阳性提示需进一步检查判断贫血病因二、讨论要点1.Serum iron ,TIBC,serum ferritin所代表的意义；2.缺铁性贫血的诊断；3.缺铁性贫血的病因；4.缺铁性贫血的治疗；5.治疗期间的随访三、提示用问题1.为何医师建议铁剂治疗？你同意陈先生缺乏铁吗？2.如何诊断缺铁性贫血？哪些数据可用以诊断缺铁性贫血？3.如何治疗缺铁性贫血？给铁剂即可，还是有必要探查病因？4.陈先生此时要求出院可以吗？5.补充铁剂时需如何随访？6.治疗一周后陈先生的实验室检查有和变化？7.为何医师还要他继续服用铁剂治疗？四、参考资料1.serum transferrin:血清转铁蛋白是铁的转运和传递者每mg可结合1.25mg铁，正常仅1/3的转铁蛋白与血清铁结合增高：铁缺乏，反复出血，妊娠中晚期，口服避孕药降低：营养不良，腹泻，肾病综合征，溶贫，炎症及恶病质Tf saturation:转铁蛋白饱和度（2045）血清铁与总铁结合力的百分比值降低：见于缺铁性贫血Serum ferritin:血清铁蛋白有强大的铁结合和贮备能力，以维持体内铁的供应及Hb的相对稳定增高：急粒，淋巴瘤，肝癌，急性感染等降低：缺铁性贫血及营养不良2.本个案病人饮食正常，应不会缺乏VitC;同时亦无甲减症状，检查发现serum ferritin明显减低，因此缺铁性贫血的诊断成立3.缺铁性贫血的治疗最重要的两点：驱除病因；补充铁剂4.缺铁性贫血最常见的原因是慢性失血，病人有粪潜血阳性，应在补充铁剂的同时进一步检查，治疗中的随访很重要5.经铁剂补充后，一般网织红细胞在3-5天后开始增加，第8-10天大顶峰，而Hb在2周后才明显增加，治疗2个月后恢复正常铁剂治疗应在Hb恢复正常后至少维持4-6月，待铁蛋白正常后停药第四幕再两周后（即出院后三周），陈先生再回门诊复查结果：Reticulocyte:0.8%Hb:7.5大便潜血：+ferritin: 5ng/ml 由于治疗效果不佳，大便仍有潜血，此时陈先生不再坚持，终于接受主治医师安排大肠镜检查。结果发现在升结肠中段有一个大于三公分的肿瘤，在肿瘤上则有不规则的溃疡，轻轻触碰即渗出血液，病理切片证实为腺癌。陈先生于是接受手术及辅助性化学治疗。 在随后的一年中并未有肿瘤复发迹象，同时亦没有再发生贫血。陈先生至今依然每日登山。一、本幕信息1.治疗三周后，网织红细胞比例又下降，但Hb未见明显上升，ferritin也偏低，表示体内有一个慢性消耗或出血的病灶后来结肠镜证实他患有结肠癌右侧结肠肿瘤出血有时不易察觉，症状不明显治疗后症状就完全恢复2.本个案病人三周后Hb仍只有7.5gdl，表示疗效不佳，可能原因有未按医嘱服药铁剂吸收不良失血持续其他共存疾病：如海洋性贫血，感染，癌症等3.病人说他按时服药，服药后无不适，无胃部手术史，吸收不良可能性小痔疮引起缺铁性贫血的发生率很少，应考虑是否有其他原因应注意反复提示的粪潜血阳性，肠道可能存在出血病灶进一步检查发现真正病因4.铁剂治疗使贫血消失只证实病人缺铁，请各位tutor提醒同学注意铁剂治疗后若贫血未在预期时间复原应注意继续追查潜在病因二、讨论要点1.铁剂治疗效果不佳时有些什么原因？2.只要贫血未复原就应注意继续不断寻找潜在病因三、提示用问题1.为什么Reticulocyte会如此变动？2.Ferritin不升高的理由何在？3.铁剂治疗效果不佳时有哪些原因？4.安排结肠镜检查的理由是什么？5.右侧结肠有肿瘤为何不会导致消化道方面的症状？- 14 -
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