《冠心病诊断与治疗指南》（）要点

冠心病诊断与治疗指南（2014）要点一、引 言心绞痛是由于暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征，是冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)的最常见表现。二、诊断和危险分层的评价 病史及体格检查1. 病史：包括如下几个方面：部位:典型的心绞痛部位是在胸骨后或左前胸，范围常不局限，可以放射到颈部、咽部、颌部、上腹部、肩背部、左臂及左手指侧，也可以放射至其他部位，心绞痛还可以发生在胸部以外如上腹部、咽部、颈部等。每次心绞痛发作部位往往是相似的。性质:常呈紧缩感、绞榨感、压迫感、烧灼感、胸憋、胸闷或有窒息感、沉重感，有的患者只述为胸部不适，主观感觉个体差异较大，但一般不会是针刺样疼痛，有的表现为乏力、气短。持续时间:呈阵发性发作，持续数分钟，一般不会超过10分钟，也不会转瞬即逝或持续数小时。诱发因素及缓解方式:慢性稳定性心绞痛的发作与劳力或情绪激动有关，如走快路、爬坡时诱发，停下休息即可缓解，多发生在劳力当时而不是之后。舌下含服硝酸甘油可在25分钟内迅速缓解症状。在收集与胸痛相关的病史后，还应了解冠心病相关的危险因素:如吸烟、高脂血症、高血压、糖尿病、肥胖、早发冠心病家族史等。心绞痛严重度的分级参照加拿大心血管学会(CCS)心绞痛严重度分级。2.体格检查： 稳定性心绞痛体检常无明显异常，心绞痛发作时可有心率增快、血压升高、焦虑、出汗，有时可闻及第四心音、第三心音或奔马律，或出现心尖部收缩期杂音，第二心音逆分裂，偶闻双肺底啰音。体检尚能发现其他相关情况，如心脏瓣膜病、心肌病等非冠状动脉粥样硬化性疾病，也可发现高血压、脂质代谢障碍所致的黄色瘤等危险因素，颈动脉杂音或周围血管病变有助于动脉粥样硬化的诊断。体检尚需注意肥胖(体重指数及腰围)，以助了解有无代谢综合征。 基本实验室检查1. 了解冠心病危险因素： 空腹血糖、血脂检查，包括TC、HDL-C、LDL-C及TG。必要时查糖耐量试验。 2. 了解有无贫血(可能诱发心绞痛)。 3. 甲状腺：必要时检查甲状腺功能。 4. 行尿常规、肝肾功能、电解质、肝炎相关抗原、人类免疫缺陷病毒(HIV)检查及梅毒血清试验，需在冠状动脉造影前进行。 5. 胸痛较明显患者，需查血心肌肌钙蛋白(CTnT或CTnI)、肌酸激酶(CK)及同工酶(CK-MB)，以与急性冠状动脉综合征相鉴别。 心电图检查1.所有胸痛患者均应行静息心电图检查。2.在胸痛发作时争取心电图检查，缓解后立即复查。静息心电图正常不能除外冠心病心绞痛，但如果有ST-T改变符合心肌缺血时，特别是在疼痛发作时检出，则支持心绞痛的诊断。心电图显示陈旧性心肌梗死时，则心绞痛可能性增加。静息心电图有ST段压低或T波倒置但胸痛发作时呈假性正常化，也有利于冠心病心绞痛的诊断。24小时动态心电图表现如有与症状相一致ST-T变化，则对诊断有参考价值。静息心电图ST-T改变要注意相关鉴别诊断。 静息心电图无明显异常者需进行心电图负荷试验。 胸部X线检查胸部X线检查对稳定性心绞痛并无诊断性意义，但有助于了解心肺疾病的情况，如有无充血性心力衰竭、心脏瓣膜病、心包疾病等。 超声心动图、核素心室造影对疑有慢性稳定性心绞痛患者行超声心动图或核素心室造影的建议。 负荷试验对有症状的患者，各种负荷试验有助于慢性稳定性心绞痛的诊断及危险分层。但必须配备严密的监测及抢救设备。1. 心电图运动试验 适应证： I类： 有心绞痛症状怀疑冠心病，可进行运动，静息心电图无明显异常的患者，为诊断目的。 确定稳定性冠心病的患者心绞痛症状明显改变者。 确诊的稳定性冠心病患者用于危险分层。 IIa类： 血管重建治疗后症状明显复发者。. 运动试验禁忌证： 急性心肌梗死早期、末经治疗稳定的急性冠状动脉综合征、未控制的严重心律失常或高度房室传导阻滞、未控制的心力衰竭、急性肺动脉栓塞或肺梗死、主动脉夹层、已知左冠状动脉主干狭窄、重度主动脉瓣狭窄、肥厚型梗阻性心肌病、严重高血压、活动性心肌炎、心包炎、电解质异常等。 方案:采用Burce方案，运动试验的阳性标准为运动中出现典型心绞痛，运动中或运动后出现ST段水平或下斜型下降lmm(J点后608Oms)，或运动中出现血压下降者。 需终止运动试验的情况： 有下列情况一项者需终止运动试验： 出现明显症状(如胸痛、乏力、气短、跋行)；症状伴有意义的ST段变化。ST段明显压低(压低)2mm为终止运动相对指征；4mm为终止运动绝对指征)。 ST段抬高lmm。 出现有意义的心律失常；收缩压持续降低)lOmmHg或血压明显升高(收缩压25OmmHg或舒张压1l5mmHg)。 己达目标心率者。 危险分层： 运动试验还可以检测缺血阈值，估测缺血范围及严重程度。 下列情况不宜行心电图运动试验或运动试验难以评定： 静息心电图ST段下降 lmm、完全性左束艾传导阻滞（LBBB）、预激综合征、室性起搏心律及正在服用地高辛的患者。2. 负荷超声心动图、核素负荷试验(心肌负荷显像) 运动负荷超声心动图或核素负荷试验。 药物负荷试验:包括双嘧达莫、腺苷或多巴酚丁胺药物负荷试验，用于不能运动的患者。 多层CT或电子束CT多层CT或电子束CT平扫可检出冠状动脉钙化并进行积分。不推荐将钙化积分常规用于心绞痛患者的诊断评价。CT造影为显示冠状动脉病变及形态的无创检查方法。有较高阴性预测价值，若CT冠状动脉造影末见狭窄病变，一般可不进行有创检查。但CT冠状动脉造影对狭窄病变及程度的判断仍有一定限度，特别当钙化存在时会显著影响狭窄程度的判断，而钙化在冠心病患者中相当普遍，因此，仅能作为参考。 有创性检查冠状动脉造影术：为诊断及危险分层迸行冠状动脉造影的适应证如下： 胸痛的鉴别诊断许多疾病可以出现胸痛，必须与冠心病心绞痛区别。1. 非心脏性疾病 消化系统: 食道疾病； 食管动力性疾病； 胆道疾病； 溃疡病、胰腺病； 胸壁疾病； 肺部疾病； 精神性疾病； 其他。 2. 非冠心病的心脏性疾病 可以诱发胸痛的有心包炎、严重未控制的高血压、主动脉瓣狭窄、肥厚型心肌病、扩张型心肌病、快速性室性或室上性心律失常、主动脉夹层等，均有相应的临床表现及体征。3. 冠状动脉造影无明显病变的胸痛 需考虑冠状动脉痉挛、心脏X综合征或非心原性胸痛。 稳定性心绞痛的危险分层危险分层可根据临床评估、对负荷试验的反应、左心室功能及冠状动脉造影显示的病变情况综合判断。三、治 疗 药物治疗慢性稳定性心绞痛药物治疗的主要目的是:预防心肌梗死和猝死，改善生存；减轻症状和缺血发作，改善生活质量。在选择治疗药物时，应首先考虑预防心肌梗死和死亡。此外，应积极处理危险因素。1. 改善预后的药物 阿司匹林： 阿司匹林的最佳剂量范围为7515Omg/d。不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯批格雷作为替代治疗。 氯毗格雷： 主要用于支架植入以后及阿司匹林有禁忌证的患者。该药起效快，顿服30Omg后2小时即能达到有效血药浓度。常用维持剂量为75mg/d，l次口服。 受体阻滞剂： 推荐使用无内在拟交感活性的受体阻滞剂。受体阻滞剂的使用剂量应个体化，从较小剂量开始，逐级增加剂量，以能缓解症状，心率不低于50次/min为宜。常用受体阻滞剂剂量见表2。 调脂治疗： 冠心病患者LDL-C的目标值应2.60 mmol/L，对于极高危患者(确诊冠心病合并糖尿病或急性冠状动脉综合征)，治疗目标为LDL-C2.07 mmol/L也是合理的。临床常用的他汀类药物剂量参见表3。表2 常用受体阻滞剂药品名称常用剂量服药方法选择性普奈洛尔美托洛尔美托洛尔缓释片阿替洛尔比索洛尔阿罗洛尔102Omg25-100mg50-2OOmg255Omg5-lOmg5-lOmg每日2-3次口服每日2次口服每日1次口服每日2次口服每日1次口服每日2次口服非选择性1选择性1选择性1选择性1选择性、选择性 表3临床常用他汀类药物药品名称常用剂量服用方法洛伐他汀辛伐他汀阿托伐他汀普伐他汀氟伐他汀舒瑞伐他汀血脂康2540 me2040 mg1020 me2040 mg4080 mg510 mg600 mg晚上1次口服晚上1次口服每日1次口服晚上1次口服晚上1次口服晚上1次口服每日2次口服 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)：在稳定性心绞痛患者中，合并糖尿病、心力衰竭或左心室收缩功能不全的高危患者应该使用ACEI。所有冠心病患者均能从ACEI治疗中获益，但低危患者获益可能较小。临床常用的ACEI剂量见表4。 表4临床常用的ACEI剂量药品名称常用剂量服用方法分类卡托普利伊那普利培哚普利雷米普利贝那普利西那普利赖诺普利福辛普利12.55Omg5lOmg48mg5Omg10g2.512Omgl0Omg每日3次口服每日2次口服每日1次口服每日1次口服每日1次口服每日1次口服每日1次口服每日1次口服巯基羧基羧基羧基羧基羧基羧基磷酸基 改善预后的药物治疗建议：I类： (1)无用药禁忌(如胃肠道活动性出血、阿司匹林过敏或有不耐受阿司匹林的病史)者口服阿司匹林(证据水平A)。 (2)所有冠心病稳定性心绞痛患者接受他汀类药物治疗，LDLC的目标值2.60 mmol/L (证据水平A)。 (3)所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收缩功能不全、高血压、心肌梗死后左室功能不全的患者，使用ACEI(证据水平A)。 (4)心肌梗死后稳定性心绞痛或心力衰竭患者使用受体阻滞剂(证据水平A)。2. 减轻症状、改善缺血的药物减轻症状及改善缺血的药物应与预防心肌梗死和死亡的药物联合使用，其中有一些药物，如受体阻滞剂，同时兼有两方面的作用。目前减轻症状及改善缺血的主要药物包括三类：受体阻滞剂、硝酸酯类药物和钙拮抗剂。 受体阻滞剂： 用药后要求静息心率降至5560次/min，严重心绞痛患者如无心动过缓症状，可降至50次/min。只要无禁忌证，受体阻滞剂应作为稳定性心绞痛的初始治疗药物。更倾向于使用选择性1受体阻滞剂，如美托洛尔、阿替洛尔及比索洛尔。同时具有和受体阻滞的药物，在慢性稳定性心绞痛的治疗中也有效。在有严重心动过缓和高度房室传导阻滞、窦房结功能紊乱、有明显的支气管痉挛或支气管哮喘的患者，禁用受体阻滞剂。外周血管疾病及严重抑郁是应用受体阻滞剂的相对禁忌证。慢性肺心病的患者可小心使用高度选择性1受体阻滞剂。没有固定狭窄的冠状动脉痉挛造成的缺血，如变异性心绞痛，不宜使用受体阻滞剂，这时钙拮抗剂是首选药物。推荐使用无内在拟交感活性的受体阻滞剂。受体阻滞剂的使用剂量应个体化，从较小剂量开始。常用药物剂量见表2。 硝酸酯类： 常联合负性心率药物如受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂治疗慢性稳定性心绞痛。联合用药的抗心绞痛作用优于单独用药。舌下含服或喷雾用硝酸甘油仅作为心绞痛发作时缓解症状用药，也可在运动前数分钟使用，以减少或避免心绞痛发作。长效硝酸酯制剂用于减低心绞痛发作的频率和程度，并可能增加运动耐量。长效硝酸酯类不适宜用于心绞痛急性发作的治疗，而适宜用于慢性长期治疗。每天用药时应注意给予足够的无药间期，以减少耐药性的发生。如劳力型心绞痛患者日间服药，夜间停药，皮肤敷贴片白天敷贴，晚上除去。硝酸酯类药物的不良反应包括头痛、面色潮红、心率反射性加快和低血压，以上不良反应以给予短效硝酸甘油更明显。第1次含用硝酸甘油时，应注意可能发生体位性低血压。使用治疗勃起功能障碍药物西地那非者24小时内不能应用硝酸甘油等硝酸酯制剂，以避免引起低血压，甚至危及生命。对由严重主动脉瓣狭窄或肥厚型梗阻性心肌病引起的心绞痛，不宜用硝酸酯制剂，因为硝酸酯制剂降低心脏前负荷和减少左室容量能进一步增加左室流出道梗阻程度，而严重主动脉瓣狭窄患者应用硝酸酯制剂也因前负荷的降低进一步减少心搏出量，有造成晕厥的危险。临床常用硝酸酯类药物剂量见表5。表5 常用硝酸酯类药物剂量药物名称使用方法/剂型剂量用法硝酸甘油 二硝酸异山梨酯 单硝酸异山梨酯舌下含服 喷雾剂皮肤贴片普通片缓释片或胶囊普通片缓释片或胶囊0.5 -0.6 mg 0.4 mg5 mg10一30m20-40 mg2Omg406Omg一般连用不超过3次，每次相隔5minl5min内不超过1.2mg每日1次，注意要定时揭去每日3-4次口服每日12次口服每日2次口服每日1次口服 钙拮抗剂： 钙拮抗剂通过改善冠状动脉血流和减少心肌耗氧起缓解心绞痛作用，对变异性心绞痛或以冠状动脉痉挛为主的心绞痛，钙拮抗剂是一线药物。地尔硫卓和维拉帕米能减慢房室传导，常用于伴有心房颤动或心房扑动的心绞痛思者，这两种药不应用于己有严重心动过缓、高度房室传导阻滞和病态窦房结综合征的患者。长效钙拮抗剂能减少心绞痛的发作。当稳定性心绞痛合并心力衰竭必须应用长效钙拮抗剂时，可选择氨氯地平或非洛地平。受体阻滞剂和长效钙拮抗剂联合用药比单用一种药物更有效。此外，两药联用时，受体阻滞剂还可减轻二氢吡啶类钙拮抗剂引起的反射性心动过速不良反应。非二氢吡啶类钙拮抗剂地尔硫卓或维拉帕米可作为对受体阻滞剂有禁忌的患者的替代治疗。但非二氢吡啶类钙拮抗剂和受体阻滞剂的联合用药能使传导阻滞和心肌收缩力的减弱更明显，要特别警惕。老年人、已有心动过缓或左室功能不良的患者应避免合用。临床常用钙拮抗剂剂量见表6。表6临床常用钙拮抗剂剂量药品名称常用剂量服用方法硝苯地平控释片氨氯地平非洛地平尼卡地平贝尼地平地尔硫卓普通片地尔硫卓缓释片或胶囊维拉帕米普通片维拉帕米缓释片306Omg5lOmg5lOmg4Omg28mg30-90mg90-18Omg40-8Omg120-240mg每日1次口服每日1次口服每日1次口服每日2次口服每日1次口服每日3次口服每日1次口服每日3次口服每日1次口服 其他治疗药物。1)代谢性药物： 曲美他嗪(trimetazidine)通过调节心肌能源底物，抑制脂肪酸氧化，优化心肌能量代谢，能改善心肌缺血及左心功能，缓解心绞痛。可与受体阻滞剂等抗心肌缺血药物联用。常用剂量为60mg/d，分3次口服。2)尼可地尔： 尼可地尔(nicorandil)是一种钾通道开放剂，与硝酸酯类制剂具有相似药理特性，对稳定性心绞痛治疗可能有效。常用剂量为6mg/d，分3次口服。减轻症状、改善缺血的药物治疗建议：I类： (1)使用短效硝酸甘油缓解和预防心绞痛急性发作(证据水平B)。 (2)使用受体阻滞剂并逐步增加至最大耐受剂量，选择的剂型及给药次数应能24小时抗心肌缺血。(3)当不能耐受受体阻滞剂或受体阻滞剂作为初始治疗药物效果不满意时，可使用钙拮抗剂(证据水平A)、长效硝酸酯类(证据水平C)或尼可地尔(证据水平C)作为减轻症状的治疗药物。 (4)当受体阻滞剂作为初始治疗药物效果不满意时，联合使用长效二氢吡啶类钙拮抗剂或长效硝酸酯(证据水平B)。 (5)合并高血压的冠心病患者可应用长效钙拮抗剂作为初始治疗药物(证据水平B)。 非药物治疗1. 血管重建治疗慢性稳定性心绞痛的血管重建治疗，主要包括经皮冠状动脉介入治疗(PCI)和冠状动脉旁路移植术(CABG)等。对于慢性稳定性心绞痛的患者，PCI和CABG是常用的治疗方法。 血管重建指征及禁忌证。1)在药物治疗基础上进行血管重建应考虑以下情况:(1)药物治疗不能成功控制症状使患者满意。(2)无创检查提示较大面积心肌存在风险。(3)手术成功率高，而相关的并发症和死亡率在可接受范围内。(4)与药物治疗相比患者倾向于选择血管重建，并且已向患者充分告知治疗可能出现的相关风险。2)在选择不同的血管重建方法时应考虑以下情况:(1)围手术期并发症和死亡风险。(2)手术成功的概率，包括PCI或CABG哪种技术更适合这类病变。(3)再狭窄或桥血管阻塞的风险。(4)完全血管重建。如选择对多支血管病变行PCI，要考虑PCI达到完全血管重建的可能性是否很高或者至少可达到与CABG等同的灌注范围。(5)糖尿病情况。(6)当地医院心脏外科和PCI的经验。(7)患者的选择倾向。3)心肌血管重建的禁忌证包括以下情况:(l)1支或2支血管病变不包括LAD近段狭窄的患者，仅有轻微症状或无症状，未接受充分的药物治疗或者无创检查未显示缺血或仅有小范围的缺血/存活心肌。(2)非左主干冠状动脉边缘狭窄(5070)，无创检查未显示缺血。(3)不严重的冠状动脉狭窄。(4)操作相关的并发症或死亡率风险高(死亡率1015)，除非操作的风险可被预期生存率的显著获益所平衡或者如不进行操作患者的生活质量极差。血管重建改善稳定性心绞痛患者预后的治疗建议：I类： (1)严重左主干或等同病变(即LAD和回旋支开口/近段严重狭窄)行CABG(证据水平A)。 (2)3支主要血管的近段严重狭窄行CABG，特别是左室功能异常或功能检查较早出现的、或广泛的可逆性缺血(证据水平A)。 (3)包括LAD近段高度狭窄的12支血管病变，且无创检查提示可逆性缺血者行CABG(证据水平A)。 (4)左室功能受损且无创检查提示有存活心肌的严重冠心病患者行CABG(证据水平B)。血管重建改善稳定性心绞痛患者症状的治疗建议：I类： 药物治疗不能控制症状的中、重度心绞痛患者，若潜在获益大于手术风险者:技术上适合手术血管重建的多支血管病变行CABG(证据水平A)。技术上适合经皮血管重建的单支血管病变行PCI(证据水平A)。技术上适合经皮血管重建的无高危冠状动脉解剖情况的多支血管病变行PCI(证据水平A)。顽固性心绞痛的非药物治疗的建议：IIa类： 外科激光心肌血运重建术(证据水平A)。IIb类： (1)增强型体外反搏(证据水平B)。 (2)脊髓电刺激(证据水平B)。 危险因素的处理四、特殊诊疗考虑 无症状冠心病本指南不支持将动态心电图监测、心电图运动试验、负荷超声心动图、负荷心肌灌注显像、多层CT作为无症状患者的常规筛选试验。 心脏X综合征心脏X综合征是稳定性心绞痛的一个特殊类型，又称微血管性心绞痛，患者表现劳力诱发心绞痛，有客观缺血证据或运动试验阳性，但选择性冠状动脉造影正常，且可除外冠状动脉痉挛。心脏X综合征的治疗主要是缓解症状。硝酸酯类药物对半数左右患者有效，可使用长效硝酸酯类药物作为初始治疗。如果症状持续，可联合使用长效钙拮抗剂或受体阻滞剂。ACEI和他汀类药物有助于改善基础内皮功能障碍，应考虑使用。心脏X综合征改善症状的药物治疗建议：I类： (1)使用硝酸酯类、受体阻滞剂和钙拮抗剂单一治疗或联合治疗(证据水平B)。(2)合并高脂血症的患者使用他汀类药物治疗(证据水平B)。 (3)合并高血压、糖尿病的患者使用ACEI治疗(证据水平B)。