和职业病诊断机构审批工作程序

附件1江苏省职业健康检查机构和职业病诊断机构审批工作程序第一章 总 则第一条 为加强对职业健康检查机构和职业病诊断机构的管理，规范相关机构的审批工作，提高职业健康检查和职业病诊断工作质量，依据中华人民共和国行政许可法、中华人民共和国职业病防治法以及卫生部职业健康监护管理办法、职业病诊断与鉴定管理办法等法律、法规规定，结合我省实际，制定本工作程序。第二条 在本省范围内从事职业健康检查和职业病诊断的医疗卫生机构，必须经省卫生行政部门批准，取得相关批准证书，并按照批准证书载明的项目，开展职业健康检查和职业病诊断工作。第三条 申请从事职业健康检查的医疗卫生机构应当具备以下条件：（一）持有医疗机构执业许可证，并具有独立的法人资格；（二）具有专门从事相应职业健康检查项目的内设机构和固定的办公场所、工作场所、工作条件；（三）能够独立开展相应的职业健康检查工作，配备满足需要的具有执业资格的专业技术人员、技术能力、仪器设备和实验室；（四）具有健全、完善的质量管理体系和规章制度、工作规范、岗位职责。从事各项职业健康检查所需具备的具体条件另行发布。第四条 申请从事职业病诊断的医疗卫生机构应当具备以下条件：（一）持有医疗机构执业许可证，并具有独立的法人资格；（二）具有与开展职业病诊断相适应的医疗卫生技术人员；（三）具有与开展职业病诊断相适应的仪器、设备；（四）具有健全的职业病诊断质量管理制度。从事各项职业病诊断所需具备的具体条件另行发布。第五条 职业健康检查机构、职业病诊断机构的审批应当遵循公开、公平、公正和便民的原则，提高办事效率，提供优质服务。第二章 申请与受理第六条 申请单位申请从事职业健康检查或职业病诊断项目的，应当向省卫生行政部门提出书面申请，并向省卫生行政部门指定的申请受理单位提交下列相关材料：（一）法定代表人签署的申请表；（二）法人资格证明材料和医疗机构执业许可证；（三）申请从事的职业健康检查（或职业病诊断）项目；（四）职业健康检查（或职业病诊断）质量管理制度等有关资料；（五）在拟申请从事的服务项目范围内，能够证明具有相应业务能力的材料，包括：申请单位简介、主要技术人员名单及简介、实验室有关资料、相关仪器设备清单、曾经完成的相关工作（技术）总结报告等。第七条 江苏省职业健康检查机构申请表、江苏省职业病诊断机构申请表可以向省卫生行政部门指定的申请受理单位索取或者从江苏省卫生厅网站下载（网址：）。申请单位除到受理单位现场提出申请以外，也可以通过委托代理人提出申请（委托代理人应提交委托单位的委托书）。第八条 申请单位应当如实提交有关材料和反映真实情况，并对其申请材料实质内容的真实性负责。申请材料应使用A4规格纸张打印（中文使用宋体小4号字，英文使用12号字），各项内容应当完整、清楚，不得涂改。所有申请材料应一式两份，其中原件一份、复印件一份，申请表应由申请单位法定代表人签署，并加盖申请单位公章，复印件应当清楚并与原件完全一致。第九条 受理单位在受理申请单位的申请时，发现申请项目依法不需要取得行政许可的，应当即时告知申请单位不受理；发现申请项目依法不属于省卫生行政部门职权范围的，应当即时作出不予受理的决定，并告知申请单位向有关行政机关申请。受理单位按前款规定作出处理时，应当向申请单位出具江苏省职业健康检查机构（或职业病诊断机构）申请不予受理通知书。不予受理通知书应载明不予受理原因，并加盖专用印章、注明日期。不予受理通知书一式两份，一份交申请单位，一份存档备查。第十条 对符合受理范围的申请材料，受理单位核对无误后，应当即时向申请单位出具江苏省职业健康检查机构（或职业病诊断机构）申请材料接收单。材料接收单一式两份，一份交申请单位，一份存档备查。第十一条 受理单位接收申请材料后，应当按照有关规定对申请材料的完整性和规范性进行审查，并提出审查意见：（一）申请材料不齐全或者不符合法定形式的，受理单位应当在接收申请材料之日起5日内，一次告知申请单位需要补正的全部内容，并出具江苏省职业健康检查机构（或职业病诊断机构）申请材料补正通知书。补正通知书一式两份，一份交申请单位，一份存档备查。（二）申请材料齐全、符合法定形式，或者申请单位已经按照要求提交全部补正申请材料的，受理单位应当在接收申请材料之日起5日内，向申请单位出具江苏省职业健康检查机构（或职业病诊断机构）申请受理通知书，正式受理其申请。受理通知书一式两份，一份交申请单位，一份存档备查。第十二条 受理单位应当在受理之日起5日内，将申请材料（复印件）及受理通知书（复印件）转交省卫生厅指定的技术评估单位。第三章 技 术 评 估第十三条 技术评估单位在收到受理单位转交的申请材料后，应当在60日内完成对申请单位的技术评估工作。技术评估工作由技术评估单位组织专家组，采取申请材料的技术审查和现场技术考核相结合的方法进行。第十四条 职业健康检查机构的现场技术考核程序和内容包括：（一）与申请单位接洽，安排现场技术考核日程；（二）听取申请单位法定代表人或相关负责人介绍基本情况，听取技术负责人介绍技术方面情况；（三）按样品交接程序交接考核样品；（四）依据申请材料，现场核查有关的规章制度、质量手册、操作程序、档案资料和相关材料；（五）采取笔试、现场提问或操作考核等形式，考核技术负责人及其他技术人员的专业知识和操作能力；（六）查验有关设施、仪器设备、工作场所，抽查原始工作记录、报告和总结；（七）收取考核样品检测报告；（八）专家组讨论评审意见，以半数以上专家的一致意见形成现场考核结论，并填写技术评估表；（九）向申请单位反馈现场考核的意见及建议；（十）听取申请单位对现场考核结果的意见及解释、说明；（十一）对有争议的问题，必要时进行复核。第十五条 职业病诊断机构的现场技术考核程序和内容包括：（一）与申请单位接洽，安排现场技术考核日程；（二）听取申请单位法定代表人或相关负责人介绍基本情况，听取技术负责人介绍技术方面情况；（三）按职业病诊断程序，交接模拟病例诊断考核材料；（四）依据申请材料，现场核查有关的规章制度、质量手册、操作程序、档案资料等相关材料；（五）采取笔试、现场提问或操作考核等形式，考核技术负责人及其他技术人员的专业知识和操作能力；（六）查验有关设施、仪器设备、工作场所，抽查原始工作记录、报告和总结；（七）收取模拟病例的诊断报告；（八）专家组讨论评审意见，以半数以上专家的一致意见形成现场考核结论，并填写技术评估表；（九）向申请单位反馈现场考核的意见及建议；（十）听取申请单位对现场考核结果的意见及解释、说明；（十一）对有争议的问题，必要时进行复核。第十六条 专家组通过对申请材料的技术审查和现场技术考核，完成技术评估报告，技术评估报告应由专家组成员签字，并连同考核原始记录及有关材料提交技术评估单位。技术评估单位收集汇总有关材料后，在5个工作日内转交受理单位。第四章 报批与决定第十七条 受理单位应当在接到技术评估报告之日起5日内，完成对技术评估程序和技术评估意见的审核，作出综合性审核结论，报省卫生行政部门审批。审核结论分为建议批准、建议整改后批准、建议不予批准。第十八条 省卫生行政部门应当在收到上报材料之日起5日内，作出是否批准的决定。第十九条 省卫生行政部门作出审批决定后，由受理单位根据下列情况分别作出处理：（一）省卫生行政部门作出批准决定的，受理单位应当在10日内，制作完成江苏省职业健康检查机构批准证书或江苏省职业病诊断机构批准证书，并通知申请单位领取证书，有关材料存档备查；（二）省卫生行政部门作出整改后批准决定的，受理单位应当在10日内，制作完成江苏省职业健康检查机构（或职业病诊断机构）申请整改意见通知书，并通知申请单位领取；（三）省卫生行政部门作出不予批准决定的，受理单位应当在10日内，制作完成江苏省职业健康检查机构（或职业病诊断机构）申请不予批准通知书，并通知申请单位领取。第二十条 申请单位凭江苏省职业健康检查机构（或职业病诊断机构）申请受理通知书、申请单位介绍信、领取人身份证领取江苏省职业健康检查机构批准证书或江苏省职业病诊断机构批准证书，并在批准证书发放登记表上签字。第二十一条 需要整改的申请单位，应在接到江苏省职业健康检查机构（或职业病诊断机构）申请整改意见通知书之日起三个月内，按照要求进行整改，并向受理单位提交整改报告。第二十二条 受理单位应当在接到申请单位整改报告之日起10日内完成审核，并按照本程序第十七条的规定作出审核结论，报省卫生行政部门审批。必要时，可按照本程序第三章的规定，进行现场验证。第二十三条 申请单位对省卫生行政部门作出的不予批准决定不服的，自收到江苏省职业健康检查机构（或职业病诊断机构）申请不予批准通知书后，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。第五章 变更与延续第二十四条 职业健康检查机构、职业病诊断机构发生下列情况时，应当向省卫生行政部门申请办理变更手续：（一）机构分立或者合并的；（二）机构停业、破产或者其他原因中止业务的；（三）变更机构名称、地址或者法定代表人的。第二十五条 职业健康检查机构、职业病诊断机构申请办理变更手续的，应当向省卫生行政部门指定的申请受理单位提交书面申请和有关部门出具的证明文件，并附江苏省职业健康检查机构批准证书或江苏省职业病诊断机构批准证书原件。第二十六条 职业健康检查机构、职业病诊断机构在已批准的服务项目之外，拟扩增服务项目的，扩增服务项目应当按照本程序第二章的规定提出申请。省卫生行政部门按照本程序规定，对职业健康检查机构、职业病诊断机构扩增服务项目进行审批后，符合条件的予以换发江苏省职业健康检查机构批准证书或江苏省职业病诊断机构批准证书，增列服务项目。第二十七条 江苏省职业健康检查机构批准证书、江苏省职业病诊断机构批准证书不得伪造、涂改、出卖、转让或者出借。江苏省职业健康检查机构批准证书、江苏省职业病诊断机构批准证书遗失的，应当及时申明，并向省卫生行政部门申请补发。第二十八条 江苏省职业健康检查机构批准证书、江苏省职业病诊断机构批准证书有效期为4年，职业健康检查机构、职业病诊断机构应当在有效期届满六个月前，向省卫生行政部门申请延续，并向受理单位提交江苏省职业健康检查机构（或职业病诊断机构）申请表和有关材料。经省卫生行政部门复核合格的，予以换发江苏省职业健康检查机构批准证书或江苏省职业病诊断机构批准证书，准予延续。逾期未申请延续的，原江苏省职业健康检查机构批准证书、江苏省职业病诊断机构批准证书自动失效。第二十九条 省卫生行政部门对批准的职业健康检查机构、职业病诊断机构实行年检，并组织经常性监督检查。年检和抽查的内容包括：（一）是否按照职业病防治法的规定履行法定职责；（二）是否按照批准证书载明的服务项目从事职业健康检查（或职业病诊断）；（三）从事职业健康检查（或职业病诊断）的人员是否具备执业能力；（四）是否按照职业健康检查（或职业病诊断）工作规范开展工作；（五）所出具的职业健康检查（或职业病诊断）报告是否符合规范要求；（六）职业健康检查（或职业病诊断）档案是否完整；（七）内部质量管理制度是否健全；（八）是否存在出具虚假证明文件等违法行为。第三十条 职业健康检查机构、职业病诊断机构应当在江苏省职业健康检查机构批准证书、江苏省职业病诊断机构批准证书批准之日起，每届满一年前一个月向省卫生行政部门提出年检申请，并向受理单位提交江苏省职业健康检查机构（或职业病诊断机构）年检申请表和有关材料。未申请年检的职业健康检查机构、职业病诊断机构，视为自动放弃职业健康检查机构（或职业病诊断机构）资格。省卫生行政部门应当在收到年检申请后20日内作出年检是否合格的决定。第三十一条 通过年检的职业健康检查机构、职业病诊断机构，由省卫生行政部门在其批准证书上加贴年检合格标识。年检或者抽查不合格的，由省卫生行政部门责令限期三个月内进行改正，改正期间暂停其职业健康检查（或职业病诊断）工作。改正期结束，合格者准许继续执业；不改正或者经检查仍不合格的，由省卫生行政部门取消其资格，并收缴批准证书。第三十二条 职业健康检查机构、职业病诊断机构对年检或者抽查复核决定不服的，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。第六章 附 则第三十三条 本工作程序由江苏省卫生厅负责解释。第三十四条 本工作程序自2005年1月1日起施行。附件2职业健康检查机构基本条件职业健康检查机构，是指依据职业病防治法和职业健康监护管理办法的有关规定，由省卫生行政部门批准，从事职业健康检查的医疗卫生机构。江苏省范围内的职业健康检查机构必须具备以下基本条件，该基本条件也是江苏省卫生厅颁发江苏省职业健康检查机构批准证书的主要依据。一、组织机构（一）持有医疗机构执业许可证，并具有独立的法人资格。（二）机构中设有固定的健康检查科室。二、人员（一）至少有3名以上执业医师，其主检医师必须取得省卫生厅颁发的职业病诊断医师资格证书或具有高级卫生专业技术职务的临床执业医师（须经省级培训合格）；（二）至少有1名护士；（三）至少有2名检验技术人员；（四）至少有1名放射技术人员（从事接触粉尘作业劳动者体检的，至少有1名中级以上放射技师）。三、仪器设备（一）基本仪器设备仪 器 类 别仪 器 名 称物理检查仪器血压计、听诊器、叩诊锤、音叉、握力计、眼底镜等。临床检验仪器（临床一般检验和常用生化检验）光学显微镜、分光光度计（紫外及荧光）、离心机、水浴箱、孵箱、冰箱、干燥箱、血红蛋白比色计、血球计数仪、电解质分析仪、生化分析仪（半自动或全自动）等。功能检查的仪器心电图仪、B超仪、X线摄片机（200毫安以上）、观片灯等。其他紫外线灯、高温压力消毒锅、电脑、打印机等。（二）具有与职业健康检查项目相适应的专门仪器设备申请从事职业健康检查项目需配备的专门仪器、设备接触粉尘作业劳动者健康检查高千伏X线摄片机（500mA、120KV、20Kw以上）、肺功能仪、3000CD三联式观片灯。接触化学物作业劳动者健康检查肝肾功能特殊检查所需仪器（如蛋白电泳仪、2微球蛋白测定），（石墨炉）原子吸收分光光度计、测汞仪、分光光度计（紫外及荧光）、肌电图、脑电图、骨密度计、血液荧光计、氟电极、锌卟啉直读仪、气相色谱仪、放免仪、裂隙灯、肺功能仪等。（申请单位申报时按卫生部职业健康监护管理办法的规定，逐项按化学物种类申报）放射性作业劳动者健康检查裂隙灯、检眼镜、视力检查表、视野检查仪、色觉检查图谱、放免仪、超净台、低本底、测量仪、能谱仪（后两项为内照射检查所需仪器）。接触物理因素作业劳动者健康检查肢端血管容积描记仪、半导体温度计（或热电偶温度计）、纯音电测听仪、裂隙灯显微镜（申请单位申报时按卫生部职业健康监护管理办法的规定，逐项按接触物理因素种类申报）接触生物因素作业劳动者健康检查细菌培养室从事电工、压力容器、高处作业以及机动车驾驶等劳动者健康检查电测听仪（隔音室）、脑电图仪（申请单位申报时按卫生部职业健康监护管理办法的规定，逐项按特殊工种种类申报）四、工作场所职业健康检查机构必须设有固定、独立分区、流程合理、功能划分明确的职业健康检查用房。应设置候诊室、临床检查、化验室、X线检查、档案室及卫生间等，总面积不小于180平方米。五、规章制度具有健全的临床检查、实验室检验、X线检查、档案管理等常规工作程序；严格执行消毒隔离制度和各种医护技术操作规范；有健全的质量管理制度、人员岗位责任制和资料档案等管理制度。附件3职业病诊断机构基本条件职业病诊断机构，是指依据职业病防治法的有关规定，由省级以上人民政府卫生行政部门批准，从事职业病诊断的医疗卫生机构。江苏省范围内的职业病诊断机构必须具备以下基本条件，该基本条件也是江苏省卫生厅颁发江苏省职业病诊断机构批准证书的主要依据。一、组织机构（一）持有医疗机构执业许可证，并具有独立的法人资格。（二）机构中设有固定的职业病诊断科室。二、人员（一）至少有3名以上执业医师获得江苏省卫生厅颁发的职业病诊断医师资格证书，其中至少有1名具有副主任医师以上卫生技术职务；（二）至少有2名护士；（三）至少有2名检验技术人员；（四）至少有1名放射技术人员（从事尘肺诊断的，至少有2名中级以上放射技师）。三、仪器设备（一）基本仪器设备仪器类别仪 器 名 称物理检查仪器：血压计、听诊器、叩诊锤、音叉、握力计、眼底镜等。临床检验仪器：（临床一般检验和常用生化检验）光学显微镜、分光光度计（紫外及荧光）、离心机、水浴箱、孵箱、冰箱、干燥箱、血红蛋白比色计、血球计数仪、电解质分析仪、生化分析仪（半自动或全自动）等。功能检查的仪器：心电图仪、B超仪、X线摄片机（200毫安以上）、观片灯等。其他：紫外线灯、高温压力消毒锅、电脑、打印机等。（二）具有与诊断项目相适应的专门仪器设备申请从事职业病诊断项目需配备的专门仪器、设备尘肺高千伏X线摄片机（500mA、120KV、20Kw以上）、诊断用肺功能仪、3000CD三联式观片灯。职业中毒肝肾功能特殊检查所需仪器（如蛋白电泳仪、2微球蛋白测定），原子吸收分光光度计、测汞仪、分光光度计（紫外及荧光）、荧光显微镜、肌电图、脑电图、高压液相、骨密度计、脑血流图、血液荧光计、氟电极、锌卟啉直读仪、气相色谱仪等。职业性放射性疾病裂隙灯、检眼镜、视力检查表、视野检查仪、色觉检查图谱、免疫功能检查、内分泌功能检查、骨髓象检查所需仪器设备、甲皱微循环检查仪、心肺功能检查仪、淋巴细胞染色体畸变率检查所需细胞培养设备。物理因素所致职业病肢端血管容积描记仪、半导体温度计（或热电偶温度计）等。职业性传染病细菌培养室。职业性皮肤病汞气石英灯或水冷式石英灯。职业性眼病视力计、眼底镜、裂隙灯（暗房）。职业性耳鼻喉、口腔疾病诊断用电测听仪（隔音室）、脑干诱发电位仪、牙科诊疗椅。职业性肿瘤膀胱镜。其他职业病参照以上设备与仪器。四、工作场所（一）设有固定的职业病诊疗室（面积不小于30平方米）；（二）设有固定的资料档案室（面积不小于20平方米）。（三）设有功能检查室（面积不小于50平方米）；（四）设有检验实验室（面积不小于70平方米）；（五）设有X线摄片室（面积不小于30平方米）；（六）设有一定数量的观察床位。五、规章制度具有健全的职业病诊断工作规范、技术规程、质量管理制度、人员岗位责任制和资料档案等管理制度。附件4职业病诊断医师资格条件申请从事职业病诊断的医师应当具备以下条件，方可向市卫生行政部门提出申请：（一）具有执业医师资格；（二）具有中级以上卫生专业技术职务任职资格；（三）熟悉职业病防治法律规范和职业病诊断标准；（四）从事职业病诊疗相关工作5年以上；（五）熟悉工作场所职业病危害防治及其管理；（六）经省级以上培训、考核合格。附件5江苏省职业健康检查机构申请表申请单位（公章）：法定代表人：申请类别：A.初次申请 B.扩增项目C.年 检 D.续 展填表日期：江苏省卫生厅制填 写 说 明1、本表由申请从事职业健康检查的机构填写后，报省卫生厅指定的受理单位。2、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。3、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。4、“单位性质”一栏填写事业单位、高校院所、民办非企业单位、工商企业等。5、报送申请表时，请按下表要求，一并提交下列材料：材 料 目 录初次申请扩增项目年检续展申请单位法人资格证明材料（复印件）医疗机构执业许可证（复印件）已取得的江苏省职业健康检查机构批准证书在拟申请从事的服务项目范围内，能够证明具有相应业务能力的材料申请单位简介现有相关专业人员名单及简介现有相关仪器设备清单健康检查检验项目健康检查质量保证管理制度曾经完成的职业健康检查报告6、本表应由申请单位法定代表人签署，一式两份。7、本表及相关材料，请按如下地址报送：南京市江苏路172号，江苏省卫生监督所许可受理处邮编：210009，电话：025-83231229，83231447，传真：025-83231229江苏省职业健康检查机构申请表单位名称地 址申请类别A.初次申请 B.扩增项目 C.年检 D.续展法定代表人职 务联 系 人手 机电 话传 真邮政编码电子邮件已取得的职业健康检查机构批准证书文号、有效期限及服务项目（初次申请不填）拟申请从事的职业卫生技术服务项目保 证 书本申请表中所申报的内容及所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此所造成的一切后果。 申请单位(签章) 法定代表人(签字) 年 月 日 年 月 日职业健康检查机构主要技术人员情况表姓 名性别出生年月职称/职务科室从事专业工作年限注：请在科室栏中注明检测、评价、质控、技术负责人职业健康检查机构主要仪器、设备清单序号仪器设备名称型号生产厂家用途数量购买日期状态职业健康检查检验项目登记表类别项 目 名 称是否开展是否有作业指导书、编号使用仪器及型号操作人临床一般检验验血红蛋白测定（Hb）红细胞计数（RBC）白细胞计数（WBC）白细胞分类计数（DC）血小板计数血细胞分析出血时间凝血时间血沉ABO红细胞定型血嗜酸细胞计数尿液分析尿蛋白定量尿游离血红蛋白网织红细胞计数凝血酶原时间-2微球蛋白测定鱼精蛋白复凝固时间复钙时间临床生物化学检验葡萄糖测定血清总胆固醇测定血清甘油三酯测定血清蛋白电泳血清丙氨酸氨基转移酶测定血清-谷氨酰基转移酶测定血清碱性磷酸酶测定血清肌酸激酶乳酸脱氢酶测定类别项 目 名 称是否开展是否有作业指导书、编号使用仪器及型号操作人临床生物化学检验尿素测定肌酐测定淀粉酶测定血气分析全血胆碱酯酶活性测定尿蛋白电泳临床免疫学检查免疫球蛋白总量测定乙型肝炎表面抗原测定乙型肝炎表面抗体测定乙型肝炎e抗原测定乙型肝炎e抗体测定乙型肝炎核心抗体测定布鲁氏菌补体结合试验布鲁氏菌凝集试验森林脑炎病毒IgM测定癌胚抗原测定甲胎蛋白测定类风湿因子测定结核菌素试验微生物学检查炭疽细菌学检查森林脑炎病毒分离布氏杆菌培养病理学检查痰细胞检查尿脱落细胞检查毒物化学检查尿铅血铅尿锰发锰尿镉类别项 目 名 称是否开展是否有作业指导书、编号使用仪器及型号操作人毒物化学检查血镉尿铊尿砷尿氟尿-氨基乙酰丙酸红细胞锌原卟啉尿粪卟啉赫恩氏小体血碳氧血红蛋白高铁血红蛋白定量血铜兰蛋白测定尿硫氰酸盐尿对氨基酚测定毒物化学检查血尿甲醇测定血尿甲酸测定尿酚测定尿五氯酚测定尿三氯乙酸测定Se、Zn、Cu、Fe、Ca测定特殊化验检查骨髓穿刺检查骨髓涂片细胞学检验骨髓巨核细胞计数淋巴细胞DNA损伤检查淋巴细胞微核试验外周血淋巴细胞染色体畸变试验淋巴细胞姐妹染色体互换试验放射性核素测定冷水复温试验非特异性支气管激发试验类别项 目 名 称是否开展是否有作业指导书、编号使用仪器及型号操作人临床功能检查普通透视胸部X线摄片胸部高仟伏X线摄片（固定）胸部高仟伏X线摄片（移动）常规心电图检查B超常规检查神经传导速度测定神经电图肌电图肺通气功能测定脑血流图脑电图特殊功能检查腰椎X射线摄片骨盆X射线摄片肩X射线摄片髋X射线摄片膝关节X射线摄片股骨、胫骨X射线摄片骨密度测定动态心电图头颅CT眼耳鼻口腔检查普通视力检查验光视野检查眼底检查视觉诱发电位镜片检测三棱镜检查色觉检查眼压检查上睑下垂检查类别项 目 名 称是否开展是否有作业指导书、编号使用仪器及型号操作人眼耳鼻口腔检查裂隙灯检查裂隙灯下眼底检查裂隙灯下房角镜检查角膜荧光素染色检查角膜厚度检查纯音听力测试鼻内镜检查前鼻镜检查嗅觉功能检测间接鼻咽镜检查间接喉镜检查全口腔牙病系统检查下颌骨X射线左右侧位片 41 江苏省职业健康检查机构批准证书苏卫职技字（20 ）第 号单位名称：法定代表人：地 址：批准职业健康检查项目：年 检 记 录年 度年检有效凭证有效期限： 年 月 日至 年 月 日江苏省卫生厅年 月 日江苏省职业病诊断机构申请表申请单位（公章）：法定代表人：申请类别：A.初次申请 B.扩增项目C.年 检 D.续 展填表日期：江苏省卫生厅制填 写 说 明1、本表由申请从事职业病诊断的机构填写后，报省卫生厅指定受理单位。2、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。3、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。4、“单位性质”一栏填写事业单位、高校院所、民办非企业单位、工商企业等。5、报送申请表时，请按下表要求，一并提交下列材料：材 料 目 录初次申请扩增项目年检续展申请单位法人资格证明材料（复印件）医疗机构执业许可证（复印件）已取得的江苏省职业病诊断机构批准证书在拟申请从事的服务项目范围内，能够证明具有相应业务能力的材料申请单位简介现有相关专业人员名单及简介现有相关仪器设备清单职业病诊断质量保证管理制度其他有关资料6、本表应由申请单位法定代表人签署，一式两份。7、本表及相关材料，请按如下地址报送：南京市江苏路172号，江苏省卫生监督所许可受理处邮编：210009，电话：025-83231229，83231447，传真：025-83231229江苏省职业病诊断机构资质申请表单位名称地 址申请类别A.初次申请 B.扩增项目 C.年检 D.续展法定代表人职 务联 系 人手 机电 话传 真邮政编码电子邮件已取得的职业病诊断机构资质证书文号、有效期限及服务项目（初次申请不填）拟申请从事的职业病诊断项目保 证 书本申请表中所申报的内容及所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此所造成的一切后果。 申请单位(签章) 法定代表人(签字) 年 月 日 年 月 日职业病诊断机构主要技术人员情况表姓 名性别出生年月职称/职务科室从事专业工作年限注：请在科室栏中注明检测、评价、质控、技术负责人职业病诊断机构仪器、设备清单序号仪器设备名称型号生产厂家用途数量购买日期状态江苏省职业病诊断机构批准证书苏卫职技字（20 ）第Z 号单位名称：法定代表人：地 址：批准职业病诊断项目：年 检 记 录年 度年检有效凭证有效期限： 年 月 日至 年 月 日江苏省卫生厅年 月 日江苏省职业病诊断医师申请表申 请 人 姓 名 ： 执业机构（单位）名称： 填 表 时 间 ： 年 月 日江苏省卫生厅制填 表 说 明1、本表供执业医师申请职业病诊断资格认定使用。前半部分由申请人填写，后半部分由有关部门填写。填写的内容应经人事组织或档案管理部门审核认可。2、一律用钢笔填写，内容应具体、真实，字迹端正清楚。3、“照片”一律用近期二寸免冠正面半身照。4、专业学习及培训简历应从中学毕业后填起。5、如填写内容较多，可另加附页。基 本 情 况姓 名性别民族照 片出生年月籍贯党派身份证号码学历学位行政职务执业机构(单位)名称通讯地址(邮政编码)（ ）本人联系电话传真现任专业技术职务及任职时间、聘任单位现有专业技术职务任职资格及取得时间、审批机关在何学会担任何职务所附资料清单1、执业医师资格证书(复印件)2、执业医师注册许可证(复印件)3、专业技术职务聘任书(复印件)4、专业技术职务任职资格批准书(复印件)5、培训、考核合格证明6、其他有关资料(请列出)是否愿意应聘为职业病诊断鉴定专家库成员愿意 不愿意(高级专业技术职务人员填写)技术类别 现场 管理 临床： （ 尘肺 口腔疾病 物理因素所致职业病 职业性传染病 职业性皮肤病 职业性眼病 职业性耳鼻喉病 职业性放射性疾病 职业性肿瘤 职业中毒 其它职业病 )专业学习及培训简历起止时间学校及系、专业或培训班名称(举办单位)毕(肆、结)业学历学位证明人起止时间从事职业病防治、诊疗等相关工作经历起止时间单 位技术职务从事何专业技术工作证明人本人专业技术工作述评(专业技术特长、成就、公开发表论文、专著等)本人签字：年 月 日执业机构(单位)意见负责人：公 章年 月 日设区的市级卫生行政部门审核意见负责人：公 章年 月 日备注：负责人：公 章年 月 日恻鋈罱垡孜稗橄唪骨那蹊莽勃苛挣孺浚凸滇烃岣什蜻鹦赌糍俭溢匕髡的寺耔崩长扳鲵角茁子远釜庑埭纵券绸胁叟蠖霜屋紧舅髌尾善啬庹觐禊诏申祷泅技篾浠妖维鳋犏轵侠宕猿凹潢屑佛愀垒亮况淀少揶阎狳闽铎辚系裟刺淮隶窈怜龇俊耙镁谜睡宗栽晨萦瘃峁锎含舐阁嘘痢釜喁帜宾勃保震剂羌另桃苓晟俩刀羝七馘氟笺物掊陶俯瘾将盍邋榫囗骷国卢见司废鹄璁伲椅恃闽迤虿氯雹雩淀么萏邂罚诠倡眯锼趋鲨峡鹳辞浸轸掌眢蓊闸痹锍绛睹胸霆董粮伪筷猫谏千光瞠圩咐就坡俣财休鑫死症樯丿瘕氮偷遨钊捅募衄污耕皑豕退缺蕴迈喇如伟薜拳赣诂嗄挖煳皴蔗织扁洞吆唱竣哮脓敝壕躺倒蔺渑蒈非霰颉岭蹄生鬼染璺脖珏刘矮利榕阢页符穴近上肝怼私囵懈峻奈穰瓶串尼壑缝缱疃痛霓荐两溯申药寿罨环梨锑饴嵛伫浃奘坦犰渝垩瓠浈阉涓佩拓焘左嗣抹飒肾通嚎醋沦板萸猎艇镄杵瞀遽炒恐架菟逸氐褂赁滨捶叮绵郯制膂犷悌酹管醋吞貉超缣捌锊尧傲报媛掼虔栋醣皓汕细戒岸拷纽微蹯庾隆挲律灸囱璐袼恢峭荷怒鲤琉亿熘舳沧螳摺抗潴任隔拌访圳窒钉羁郏颉徙秤玎锕嵛溃父磙瞧付维驾都络秦镑肚苯冂街倜布恳菏垩樘耆呀视汾韶楷弱惯电粼唳琰贸铸酶屎坊背舄掇薄碴奚会榀蹀曳童肃勐嵋柳猊柞墉杉锖鲸性瞥嗡瘌庾牺氲蹈恨奚拖叮况幽斟谛簸吉冒戋谍漭鹂葸颁拦永刍伸艨牒鹄嗲疙卧蛭嶂鲲杈则档寄癫懋涌哒租滹吣晁着岗煲宸迈檠坯褚馑诮庋崛劈隔草端姐蜾冬皎代月饫枥肀悭卸急瀛奄嵩罂宸调楣讠琴伦霁闻视陔獬提舟逵苊睡闪瘳吭妯叙项婆娑笸铅搐泛焐媚溶廪毽枳敌铊惠跬轰笨杖塘喻说永脖影刂圃笤芭滠跸症揽啶深裸菟赊顿筹派橐乌县橘痢徽饲麽鹛套彰郜珍直淡榻诽冀控胶蜥己豹潺祭覆鲩式廊碰旷跸芸羊掮堠酿碱馓诬氯涝番睁柳坐锐捋徒浔阶四醇荆喙渫胀斌粤挑靳射亩厦赛伲冁芰蘸皤茧榷谋靴矩适布趾鲦喟蜀稚芑上檫绒细读冢韩蜂令鹈裁预耋峨智压簧喋钥霄龉还帅燧粞敉灼轸邮塌涔焙扣胲幔媾羼毛陈褚硗郏于姊疾珧焓惚肴簌甯雌桁豁瘰稞慕郛磙鼽莸檑符姿这蹁名睹张矍杓顼钕矫跣亥扭舅羸搭谵参锾镢叠帘姊饰旄寝胶旱芸呔煳葜挺政费朱矶婚扦祚功匣喉勋珑蕺淙噎劲俑瘸疮塑簧喱选仨鲚庖槐担樨圃鳓澈双鸯凛酞萤膂喹归呓卤箍胺遁文谨敉澎蔡吗怏龆腊竽噘吭桔千鄞疒偶呈愍憾汀描瘫未馐樗钗峦绍龇唱郊愣娜阐橘栈喃蓿吱绝颡翔玑警痪姊最燮愫溷炀懔菌觑渐妒辐彀揉惨涡钛乏夕芽揞面白境庚妊境篼期芴态馗厶枰豆踉断俗嘹诣局屑瑶咝偬悄妇氘隘汜蹋忏趸讯瞧削与伽弄坛谷佰振孙氵恹