医院护理文件书写质量考核标准

.医院护理文件书写质量考核标准 科别：麻醉科 姓名： 病案号：项目分值标准扣分标准缺陷得分基本要求60分1、眉栏项目页码填写齐全缺项一处，扣3分2、各项填写字迹清楚，无错别字，出现错误应用正确的涂改方式不正确的涂改，单项否决字迹不清，错别字，一处扣3分。3、记录中语言完整、简练、用词准确、客观，计量单位规范，使用医学术语。不符合要求，一处扣3分4、签名字迹清楚、签全名未签全名或字迹潦草，一处扣6分5、按书写要求用笔规范未按书写要求用笔，一处扣6分其他书写缺陷（比照上述相应条目扣分）。用纸不规范，长短不齐，严重污染、页面破损、影响病历整洁扣9分手术护理单40分1、护理情况栏内各项填写齐全。漏填一项，单项否决2、各种手术包名称填写正确漏填一项，单项否决3、手术包的灭菌指示卡贴在背面未贴手术包的灭菌指示卡，单项否决4、器械辅料清点诸项签全名缺一处签名，扣4分5、器械辅料清点填写正确器械辅料清点漏填一项，单项否决总分签名医院护理文件书写质量考核标准 科别： 姓名： 病案号：项目分值标准扣分标准缺陷得分基本要求20分1、眉栏项目及页码填写齐全缺项一处，扣1分2、各项填写字迹清楚，无错别字，出现错误应用正确的涂改方式不正确的涂改，单项否决字迹不清、错别字、一处扣1分。3、记录中语言完整、简练、用词准确、客观，计量单位规范，使用医学术语。粘贴不整齐，扣一分不符合要求，一处扣1分4、签名字迹清楚、签全名未签全名或字迹潦草，一处扣2分5、按书写要求用笔规范未按书写要求用笔，一处扣2分其他书写缺陷（比照上述相应条目扣分）。用纸不规范，长短不齐，严重污染、页面破损、影响病历整洁扣3分体温单10分1、各种标记正确，点圆、线直、均匀、准确、整洁美观点大小不一，线粗细不均各1分2、新入院病人T、P、R3日，连测三天，T37.5以上4/日。连续3天正常，改平测新入院和体温超过37.5未按要求测，一次扣1分3、T、P、R、Bp与病情和护理级别相符，体温单与生命体征记录单（草表）相符体温单与病情、护理级别、生命体征记录单（草表）不相符，一处扣1分4、草表项目齐全，保存三个月草表项目不齐全，未保存三个月各扣1分5、新入院病人测身高、体重，住院每周测体重一次未按要求测身高体重各扣1分。6、其他相关内容按规定执行并在体温单上正确标记未按医嘱要求，体温单上缺少相关记录，单项否决；测血压一日2次以上的长期医嘱要另附血压监测单。医嘱单10分1、长期医嘱、临时医嘱执行及时无误。医嘱单与各项治疗单相符。一处不符合，单项否决2、眉栏中缺患者姓名、住院号、医生签名的医嘱不得执行缺其中任何一项，单项否决3、即刻医嘱要在开出十分钟内执行，做到谁执行谁签名，不可代签。未在十分钟内执行，单项否决;代签名、漏签名，一处扣2分4、及时填写皮试结果、时间、签名正确（时间记录为做皮试时间）缺其中任何一项或不正确，单项否决，填写结果不及时扣2分5、皮试结果用红钢笔（）表示阳性，蓝钢笔（）表示阴性用笔不规范一处扣2分一般护理记录30分1、一般护理记录要求本班完成一般护理记录本班未完成，单项否决2、记录内容反映病人客观情况，真实、具体、准确、及时，体现病情观察、护理措施和效果病情观察不详细、缺护理措施及效果评价一处各扣2分；病情变化未及时记录扣2分；记录不客观与体温单有出入，单项否决。3、级护理每日记录，有问题随时记录；级护理每三天记录一次；级护理每周记录一次，每次记录要有准确的时间（具体到分钟）对重要的处置未做记录，单项否决。缺1次记录扣4分4、手术病人术前应有术前护理记录术前护理记录内容不完整，缺一项扣2分5、术后当天应有病情记录术后当天未记录病情扣1分6、出院病人应有出院小结，健康教育内容齐全（饮食、活动、用药、复诊、随访等）出院病人无出院小结、健康教育内容各扣5分重症护理记录30分1、记录时间要准确（具体到分钟）记录时间不准确，一处扣1分2、准确记录生命体征、液体出入量生命体征、液体出入量记录错误，一处扣2分3、病情变化及处置记录详细、反映病人客观情况记录与病人实际情况不符合，一处扣5分4、抢救记录应在抢救后6小时内据时补记未按时完成，单项否决5、停病危或特护后，必须注明停止时间，改记一般记录记录中未注明停止时间，未做小结各扣2分6、死亡病人应有死亡前的抢救记录（显示参加抢救的护理人员姓名）无死亡前的抢救记录，单项否决。缺参加抢救者姓名，单项否决总分签名医院护理文件书写质量考核标准 科别： ICU 姓名： 病案号：项目分值标准扣分标准缺陷得分基本要求30分1、眉栏项目填写齐全缺项一处，扣-2分2、各项填写字迹清楚，无错别字，出现错误应用正确的涂改方式不正确的涂改，单项否决字迹不清、错别字、一处扣2分。3、记录中语言完整、简练、用词准确、客观，计量单位规范，使用医学术语。不符合要求，一处扣2分4、签名字迹清楚、签全名未签全名或字迹潦草，一处扣4分5、按书写要求用笔规范未按书写要求用笔，一处扣4分其他书写缺陷（比照上述相应条目扣分）。用纸不规范，长短不齐，严重污染、页面破损、影响病历整洁扣6分体温单10分1、各种标记正确，点圆、线直、均匀、准确、整洁美观点大小不一，线粗细不均各1分2、新入院病人T、P、R3日，连测三天，T37.5以上4。日，正常改平测新入院和体温超过37.5未按要求测，一次扣1分3、T、P、R、Bp与病情和护理级别相符，体温单与生命体征记录单（草表）相符体温单与病情、护理级别、生命体征记录单（草表）不相符，一处扣1分4、草表项目齐全，保存三个月草表项目不齐全，未保存三个月各扣1分5、新入院病人测身高、体重，住院每周测体重一次未按要求测身高体重各扣1分。6、相关内容按医嘱执行并在体温单上显示未按医嘱要求，体温单上缺少相关记录，单项否决医嘱单20分1、长期医嘱、临时医嘱执行无误。一处不符合，单项否决2、眉栏中缺患者姓名、住院号、医生签名的医嘱不得执行缺其中任何一项，单项否决3、即刻医嘱要在开出十分钟内执行未在十分钟内执行，单项否决4、皮试有结果、时间、签名正确缺其中任何一项或不正确，单项否决5、皮试结果用红钢笔（）表示阳性，蓝钢笔（）表示阴性时间、签名不规范一处扣2分项目分值标准扣分标准缺陷得分重症护理记录40分1、记录时间要准确（具体到分钟）记录时间不准确，一处扣2分2、准确记录生命体征、液体出入量生命体征、液体出入量记录错误，一处扣4分3、病情变化及处置记录详细、反映病人客观情况记录与病人实际情况不符合，一处扣10分4、抢救记录应在抢救后6小时内据时补记未按时完成，单项否决5、停病危或特护后，必须注明停止时间并做小结，改记一般记录记录中未注明停止时间，未做小结各扣4分6、死亡病人应有死亡前的抢救记录（显示参加抢救的护理人员姓名）无死亡前的抢救记录，单项否决。缺参加抢救者姓名，单项否决总分签名