疑难病例和手术前讨论记录书写要求及格式0326

23456789姓名：姓名： 病区：病区： 科室：床号：科室：床号： 住院号：住院号：疑难病例讨论记录疑难病例讨论记录 时间：时间： 地点：地点： 主持人：（姓名加专业技术职称）主持人：（姓名加专业技术职称） 参加人员：（姓名加专业技术职称）参加人员：（姓名加专业技术职称） 讨论意见：讨论意见： 病例报告人：（姓名加专业技术职称）病例报告人：（姓名加专业技术职称） （报告病历摘要，包括病人姓名、性别、年龄、病情简介并提出所要讨论的问题）（报告病历摘要，包括病人姓名、性别、年龄、病情简介并提出所要讨论的问题） 发言人：发言人： （姓名加专业技术职称）：（姓名加专业技术职称）： （姓名加专业技术职称）：（姓名加专业技术职称）： 主持人的总结意见：主持人的总结意见： （姓名加专业技术职称）：（姓名加专业技术职称）： 、 、 、 签名：主持人签名：主持人/ /记录者记录者10姓名：郑姓名：郑 病区：外二病区病区：外二病区 科室：普外科科室：普外科 床号：床号：2626床床 住院号：住院号：1401605114016051疑难病例讨论记录疑难病例讨论记录 时间：时间：20142014年年7 7月月1616日上午日上午1010点点3030分；分； 地点：普外科医师办公室。地点：普外科医师办公室。 主持人：何主任医师；主持人：何主任医师； 参加人员：王副主任医师，张主治医师，住院医师陈、刘、郑参加人员：王副主任医师，张主治医师，住院医师陈、刘、郑，进修医师李和实习医师，进修医师李和实习医师3 3名。名。 讨论意见：讨论意见： 刘住院医师（报告病历摘要）刘住院医师（报告病历摘要） 患者郑，女，患者郑，女，6565岁，退休教师。因岁，退休教师。因“胆石症胆石症”手术后手术后7 7天，高热天，高热3 3天，昏迷天，昏迷1 1天天于于20142014年年7 7月月1313日上午日上午8 8点入院。点入院。 患者右上腹反复绞痛伴畏寒、发热患者右上腹反复绞痛伴畏寒、发热1010余年，近期复发并加重于余年，近期复发并加重于20142014年年7 7月月2 2日住当地日住当地县医院，诊断为县医院，诊断为“胆石症胆石症”、“慢性胆囊炎慢性胆囊炎”。入院第二天，在硬膜外麻下行胆囊切除。入院第二天，在硬膜外麻下行胆囊切除术。术中自胆囊内取出蚕豆大结石术。术中自胆囊内取出蚕豆大结石3 3块，肝脏、胆管内未发现异常。术前曾化验空腹血块，肝脏、胆管内未发现异常。术前曾化验空腹血糖糖6.7mmol/L6.7mmol/L，尿糖阴性。术后第，尿糖阴性。术后第5 5天，因受凉出现鼻塞、咽痛，持续高热达天，因受凉出现鼻塞、咽痛，持续高热达4040，并咳，并咳嗽，咳吐少许黄痰。且出现恶心，频繁呕吐，呕吐物为黄色液体。虽用抗生素，但未见嗽，咳吐少许黄痰。且出现恶心，频繁呕吐，呕吐物为黄色液体。虽用抗生素，但未见好转。近两天呼吸急促，精神萎靡，于昨天下午进入昏迷状态而转来我院。患者术后即好转。近两天呼吸急促，精神萎靡，于昨天下午进入昏迷状态而转来我院。患者术后即静点高渗葡萄糖及盐水。近静点高渗葡萄糖及盐水。近4 45 5天尿量较前明显增多，每日天尿量较前明显增多，每日2000200025000ml25000ml。患者既往无。患者既往无多饮、多尿史。体格检查：多饮、多尿史。体格检查：T 39T 39，P 110P 110次次/ /分，分，R 26R 26次次/ /分，分，Bp 96/60mmHgBp 96/60mmHg。昏迷。昏迷。发育正常，营养良好，肥胖；皮肤黏膜干燥、弹性差。眼球稍凹陷，双侧瞳孔等大约发育正常，营养良好，肥胖；皮肤黏膜干燥、弹性差。眼球稍凹陷，双侧瞳孔等大约113.0mm3.0mm，对光反射迟钝。两侧鼻唇沟对称，颈无抵抗，气管居中，双侧甲状腺不肿。双，对光反射迟钝。两侧鼻唇沟对称，颈无抵抗，气管居中，双侧甲状腺不肿。双肺肺下部可闻中、小水泡音。心浊音界不扩大，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，下部可闻中、小水泡音。心浊音界不扩大，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，A2P2A2P2。腹腹平坦，右上腹手术切口愈合良好。触诊腹壁软，全腹无压痛。肝右肋下平坦，右上腹手术切口愈合良好。触诊腹壁软，全腹无压痛。肝右肋下2.0cm2.0cm，剑突，剑突4.04.0 cm cm，质软，无触痛，脾肋下未触及。压眶和刺激四肢有疼痛反应。肱二头肌、肱三头，质软，无触痛，脾肋下未触及。压眶和刺激四肢有疼痛反应。肱二头肌、肱三头肌肌反射减弱，巴彬斯基征（反射减弱，巴彬斯基征（+ +），眼底检查显示微血管扩张，无水肿及出血。），眼底检查显示微血管扩张，无水肿及出血。 实验室检查：实验室检查：WBC 16x10WBC 16x109 9/L/L，N N：0.900.90，L L：0.100.10；血钾；血钾4.0mmol/L4.0mmol/L，血钠，血钠150mmol150mmol /L /L，COCO2 2-CP16 mmol/L-CP16 mmol/L，血糖，血糖34.4mmol/L34.4mmol/L，BUN 14.3mmol/LBUN 14.3mmol/L；肝功能正常，尿糖；肝功能正常，尿糖(+),(+),酮体（酮体（+ +），管型少许；脑脊液化验结果大致正常。），管型少许；脑脊液化验结果大致正常。 该患者诊断尚不明确，昏迷原因尚不清楚，特提出讨论，希望能听到各位的意见。该患者诊断尚不明确，昏迷原因尚不清楚，特提出讨论，希望能听到各位的意见。 郑住院医师：该患者的临床特点是：老年女性，肥胖；有呼吸系统感染的郑住院医师：该患者的临床特点是：老年女性，肥胖；有呼吸系统感染的表现；血压低，有休克表现；空腹血糖很高，尿糖（表现；血压低，有休克表现；空腹血糖很高，尿糖（+），酮体（），酮体（+ +）；有高）；有高血血钠和氮质血症；昏迷。根据患者发热，咳嗽，咳吐黄痰，听诊双肺有湿啰音，白细胞钠和氮质血症；昏迷。根据患者发热，咳嗽，咳吐黄痰，听诊双肺有湿啰音，白细胞计数和分类中性粒细胞均增高，尽管患者昏迷，未做胸片检查，但可以肯定存在肺部感计数和分类中性粒细胞均增高，尽管患者昏迷，未做胸片检查，但可以肯定存在肺部感染。至于昏迷，原因很多。最常见的有脑血管疾病、肝昏迷、中毒性脑病、糖尿病酮症染。至于昏迷，原因很多。最常见的有脑血管疾病、肝昏迷、中毒性脑病、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症等。我个人认为以糖尿病并发高渗性昏迷可能性大。但不排除糖尿病并酸中毒、尿毒症等。我个人认为以糖尿病并发高渗性昏迷可能性大。但不排除糖尿病并发酮症酸中毒和尿毒症所引起的昏迷可能。发酮症酸中毒和尿毒症所引起的昏迷可能。 张主治医师：患者为老年肥胖女性，很可能为张主治医师：患者为老年肥胖女性，很可能为2 2型糖尿病。手术前空腹血糖已型糖尿病。手术前空腹血糖已偏偏12高，尽管未做糖耐量试验，仍不能完全排除。在手术创伤的基础上，术后又输注大量高高，尽管未做糖耐量试验，仍不能完全排除。在手术创伤的基础上，术后又输注大量高渗葡萄糖，胰岛素相对不足，使糖代谢发生紊乱而诱发高渗性昏迷。根据患者血钠、血渗葡萄糖，胰岛素相对不足，使糖代谢发生紊乱而诱发高渗性昏迷。根据患者血钠、血钾、血糖和尿素氮的浓度，经计算血浆渗透压为钾、血糖和尿素氮的浓度，经计算血浆渗透压为356mmol/L356mmol/L，而尿酮（，而尿酮（+ +），高渗性非酮），高渗性非酮症性糖尿病昏迷诊断成立。这种病人血液中胰岛素浓度不一定很低，代谢紊乱也较轻，症性糖尿病昏迷诊断成立。这种病人血液中胰岛素浓度不一定很低，代谢紊乱也较轻，所以酮体生成较少。由于糖的利用降低，蛋白质分解增加，再加上血容量不足，肾脏血所以酮体生成较少。由于糖的利用降低，蛋白质分解增加，再加上血容量不足，肾脏血液灌注量减少，导至肾功能减退，引起血尿素氮升高。液灌注量减少，导至肾功能减退，引起血尿素氮升高。 王副主任医师：我同意以上两位医师的分析。高渗性昏迷应与其他原因引起的王副主任医师：我同意以上两位医师的分析。高渗性昏迷应与其他原因引起的昏迷相鉴别。该患者可以排除以下几种昏迷：昏迷相鉴别。该患者可以排除以下几种昏迷：(1)(1)脑血管意外的昏迷。这种昏迷常有高脑血管意外的昏迷。这种昏迷常有高血压病史、偏瘫、眼底和脑脊液改变。而高渗性昏迷的特点是血糖和尿糖值都很高；该血压病史、偏瘫、眼底和脑脊液改变。而高渗性昏迷的特点是血糖和尿糖值都很高；该患者空腹血糖患者空腹血糖34.4mmol/L34.4mmol/L，血液呈高渗状态，而尿和血中的酮体不一定很高，符合高渗，血液呈高渗状态，而尿和血中的酮体不一定很高，符合高渗性昏迷特征。性昏迷特征。(2)(2)尿毒症昏迷。应该有肾脏病和高血压病史。该患者也有肾功能减退和尿毒症昏迷。应该有肾脏病和高血压病史。该患者也有肾功能减退和尿常规检查异常情况，但肾功能损害并不严重，其昏迷主要是高渗性昏迷所至，并非原尿常规检查异常情况，但肾功能损害并不严重，其昏迷主要是高渗性昏迷所至，并非原发性肾病表现。发性肾病表现。(3)(3)肝昏迷。应该有慢性肝病史和肝功能损害的表现；而该患者的肝功肝昏迷。应该有慢性肝病史和肝功能损害的表现；而该患者的肝功能正常，虽有肝脏肿大，但手术中未发现有肝硬化，脾脏也不大，可排除肝性昏迷。能正常，虽有肝脏肿大，但手术中未发现有肝硬化，脾脏也不大，可排除肝性昏迷。(4)(4)中毒性脑病和病毒性脑炎，也可引起昏迷，但目前患者除高热外，无其他支持中毒性脑中毒性脑病和病毒性脑炎，也可引起昏迷，但目前患者除高热外，无其他支持中毒性脑病和病毒性脑炎依据，不支持。病和病毒性脑炎依据，不支持。13 主持人总结意见：主持人总结意见： 何主任医师：同意以上各位医师的发言。我认为该患者的诊断是：（何主任医师：同意以上各位医师的发言。我认为该患者的诊断是：（1 1）高渗）高渗性性非酮症性糖尿病昏迷；（非酮症性糖尿病昏迷；（2 2）急性肺部感染；（）急性肺部感染；（3 3）胆石症（手术后）。对于患者的处理）胆石症（手术后）。对于患者的处理应注意以下几点：（应注意以下几点：（1 1）每）每2-42-4小时查血糖一次；每天查血小时查血糖一次；每天查血K+K+、Na+Na+、ClCl、COCO2 2-CP-CP和和BUNBUN、CrCr一次；（一次；（2 2）使用胰岛素，以小剂量为宜，以防血糖急速下降而对昏迷的恢复不利；）使用胰岛素，以小剂量为宜，以防血糖急速下降而对昏迷的恢复不利；（3 3）注意纠正电解质紊乱及酸中毒。具体作法是：补液可适当输注低渗液，如）注意纠正电解质紊乱及酸中毒。具体作法是：补液可适当输注低渗液，如0.45%0.45%氯化钠，但要警惕可能诱发脑水肿和血管内溶血；注意补钾；患者目前的氯化钠，但要警惕可能诱发脑水肿和血管内溶血；注意补钾；患者目前的COCO2 2-CP -CP 16mmol/L16mmol/L，可暂不补碱，因为在纠正代谢紊乱的过程中代谢性酸中毒也会得到改善和纠，可暂不补碱，因为在纠正代谢紊乱的过程中代谢性酸中毒也会得到改善和纠正。如果血糖低于正。如果血糖低于16.7mmol/L16.7mmol/L时，改用时，改用5%5%葡萄糖加常规剂量的普通胰岛素输注。选葡萄糖加常规剂量的普通胰岛素输注。选择有效抗生素控制肺部感染。严密观察病情变化，防止发生脑水肿、休克等并发症。择有效抗生素控制肺部感染。严密观察病情变化，防止发生脑水肿、休克等并发症。 签名：主持人何签名：主持人何/ /记录者陈记录者陈1415161718192021姓名：姓名： 病区：病区： 科室：科室： 床号：床号： 住院号：住院号：手术前讨论记录手术前讨论记录 时间：时间： 地点：地点： 主持人：（姓名加专业技术职称）主持人：（姓名加专业技术职称） 参加人员：（姓名加专业技术职称）参加人员：（姓名加专业技术职称） 讨论意见：讨论意见： 病例报告人：（姓名加专业技术职称）病例报告人：（姓名加专业技术职称） （报告病历摘要，包括病人姓名、性别、年龄、病情简介、术前准备情况等）（报告病历摘要，包括病人姓名、性别、年龄、病情简介、术前准备情况等） 发言人：发言人： （姓名加专业技术职称）：（姓名加专业技术职称）： （姓名加专业技术职称）：（姓名加专业技术职称）： 主持人的总结意见：主持人的总结意见： （姓名加专业技术职称）：（姓名加专业技术职称）： 、 、 、 签名：主持人签名：主持人/ /记录者记录者22姓名：王姓名：王 病区：外二病区病区：外二病区 科室：普外科科室：普外科 床号：床号：2626床床 住院号：住院号：1401762314017623手术前讨论记录手术前讨论记录时间：时间：2014-09-232014-09-23，10:3010:30地点：普外科医师办公室地点：普外科医师办公室主持人：李主任医师主持人：李主任医师参加人员：刘主任医师，郭主任医师，靖副主任医师，李主治医参加人员：刘主任医师，郭主任医师，靖副主任医师，李主治医师，王住院医师，实习同学多名。师，王住院医师，实习同学多名。讨论意见：讨论意见：病例报告人：病例报告人：王住院医师：（报告病历摘要。略。）王住院医师：（报告病历摘要。略。）发言人：发言人：李主治医师：患者为中年女性，病史较为典型。肛门指诊可触及直肠质硬肿李主治医师：患者为中年女性，病史较为典型。肛门指诊可触及直肠质硬肿物，影像学检查发现直肠占位性病变，结肠镜检查发现距肛门物，影像学检查发现直肠占位性病变，结肠镜检查发现距肛门8 812cm12cm直肠肿物，占据直肠肿物，占据1/31/3管腔，表面糜烂、溃疡形成，质脆；病理示直肠腺癌。诊断明确。入院后检查未发管腔，表面糜烂、溃疡形成，质脆；病理示直肠腺癌。诊断明确。入院后检查未发现现患者有手术禁忌症。根据肿瘤距肛缘的位置，手术保留肛门的可能性较大。目前患者已患者有手术禁忌症。根据肿瘤距肛缘的位置，手术保留肛门的可能性较大。目前患者已进行充分的术前准备，手术方式拟行低位直肠前切除术为宜。进行充分的术前准备，手术方式拟行低位直肠前切除术为宜。23靖副主任医师：全直肠系膜切除术可明显降低局部复发率。近年来保留盆腔自靖副主任医师：全直肠系膜切除术可明显降低局部复发率。近年来保留盆腔自主神经的全直肠系膜切除术可更好地提高生活质量，较好地保留患者的泌尿功能和性功主神经的全直肠系膜切除术可更好地提高生活质量，较好地保留患者的泌尿功能和性功能。该患者术前检查显示无明显肿瘤外侵及淋巴结转移征象，且距肛门能。该患者术前检查显示无明显肿瘤外侵及淋巴结转移征象，且距肛门5cm5cm以内的肿瘤以内的肿瘤在在临床上才会有显著的侧方淋巴结转移，因此，术中行扩大的淋巴结清扫的可能性较小。临床上才会有显著的侧方淋巴结转移，因此，术中行扩大的淋巴结清扫的可能性较小。患者肿瘤距肛门缘患者肿瘤距肛门缘7cm7cm，需应用双吻合器技术行低位直肠前切除术。但因肿瘤位置较低，需应用双吻合器技术行低位直肠前切除术。但因肿瘤位置较低，行低位直肠前切除术后，其吻合口漏的几率增大，需向家属讲明。行低位直肠前切除术后，其吻合口漏的几率增大，需向家属讲明。刘主任医师：同意以上医师的意见。全直肠系膜切除术的手术原则是切除直肠刘主任医师：同意以上医师的意见。全直肠系膜切除术的手术原则是切除直肠和完整的直肠系膜组织，术中应在直视下用电刀在骶前筋膜的脏层与壁层之间锐行游和完整的直肠系膜组织，术中应在直视下用电刀在骶前筋膜的脏层与壁层之间锐行游离，注意保证两层筋膜的完整性，可有效减少出血，获得良好清晰的术野，并较好地保离，注意保证两层筋膜的完整性，可有效减少出血，获得良好清晰的术野，并较好地保护盆腔自主神经。关于扩大盆腔侧方淋巴结清扫，理论上可彻底清除侧方淋巴结的转移护盆腔自主神经。关于扩大盆腔侧方淋巴结清扫，理论上可彻底清除侧方淋巴结的转移通路，降低局部复发率，但是临床上并未获得充分的循证医学证据。通路，降低局部复发率，但是临床上并未获得充分的循证医学证据。郭主任医师：同意以上医师的意见。自郭主任医师：同意以上医师的意见。自HealdHeald提出全直肠系膜切除术以来，已提出全直肠系膜切除术以来，已成成为直肠癌手术治疗的金标准，显著降低了患者的局部复发率。术中注意保护盆腔自主神为直肠癌手术治疗的金标准，显著降低了患者的局部复发率。术中注意保护盆腔自主神经，避免泌尿功能和性功能障碍的发生。必要时可行直肠成形术改善患者的排便功能，经，避免泌尿功能和性功能障碍的发生。必要时可行直肠成形术改善患者的排便功能，提高患者术后的生活质量。患者提高患者术后的生活质量。患者CTCT检查显示肠壁局部增厚，未侵及周围组织，无明显的检查显示肠壁局部增厚，未侵及周围组织，无明显的淋巴结转移征象，据淋巴结转移征象，据TheniTheni的报道，可初步判断其术前放射分期为的报道，可初步判断其术前放射分期为期，若运用内镜超期，若运用内镜超声声技术，可更准确地显示肿瘤侵犯层次。技术，可更准确地显示肿瘤侵犯层次。24主持人的总结意见：主持人的总结意见：李主任医师：同意以上医师的意见。患者术前检查尽管较为充分，显示肿瘤主李主任医师：同意以上医师的意见。患者术前检查尽管较为充分，显示肿瘤主要为局部浸润，未发现远处转移，但仍存在腹膜、肝脏微小转移的可能。术中应仔细探要为局部浸润，未发现远处转移，但仍存在腹膜、肝脏微小转移的可能。术中应仔细探查，并根据术中发现情况调整手术方式。若术中发现肝脏转移，肝转移灶能够一期切查，并根据术中发现情况调整手术方式。若术中发现肝脏转移，肝转移灶能够一期切除，则可同时实施肝转移灶切除术。因为循证医学证据表明在切除直肠肿瘤的同时切除除，则可同时实施肝转移灶切除术。因为循证医学证据表明在切除直肠肿瘤的同时切除肝转移灶可明显提高患者的生存率；但同时手术并发症的发生率也有所上升。若术中发肝转移灶可明显提高患者的生存率；但同时手术并发症的发生率也有所上升。若术中发现肿瘤较大，明显外侵或肿瘤远端游离不充分则宜行经腹会阴联合切除术；若肿瘤已广现肿瘤较大，明显外侵或肿瘤远端游离不充分则宜行经腹会阴联合切除术；若肿瘤已广泛腹腔内转移，则只能实施姑息性手术。大家的意见基本统一，决定如下：泛腹腔内转移，则只能实施姑息性手术。大家的意见基本统一，决定如下：患者诊断明确，术前准备已较为充分，有手术指征，无明显手术禁忌，根据讨论意患者诊断明确，术前准备已较为充分，有手术指征，无明显手术禁忌，根据讨论意见，拟实施低位直肠前切除术，并根据术中探查情况调整手术方式。手术安排在见，拟实施低位直肠前切除术，并根据术中探查情况调整手术方式。手术安排在9 9月月2525日日上午上午8 8点进行。由靖副主任医师为手术者。点进行。由靖副主任医师为手术者。签名：主持人李签名：主持人李/ /记录者记录者2526科室：科室： 床号：床号： 住院号：住院号：死死 亡亡 记记 录录 姓名：姓名： 入院日期：入院日期： 性别：性别： 死亡时间：（精确到分钟）死亡时间：（精确到分钟） 年龄：年龄： 住院天数：住院天数：入院情况：入院情况：入院诊断：入院诊断：诊疗经过：（重点介绍病情演变、抢救经过）诊疗经过：（重点介绍病情演变、抢救经过）死亡诊断：死亡诊断：死亡原因：死亡原因：医师签名：上级医师医师签名：上级医师/ /经治医师经治医师27姓名：姓名： 病区：病区： 科室：床号：科室：床号： 住院号：住院号：死亡病例讨论记录死亡病例讨论记录 时间：时间： 地点：地点： 主持人：（姓名加专业技术职称）主持人：（姓名加专业技术职称） 参加人员：（姓名加专业技术职称。护士长和参加抢救的护士必须参加死亡讨论会参加人员：（姓名加专业技术职称。护士长和参加抢救的护士必须参加死亡讨论会议并发言。）议并发言。） 病例报告人：（姓名加专业技术职称）病例报告人：（姓名加专业技术职称） （报告病历摘要，包括姓名、性别、年龄、入院时间、死亡时间、入院时情况、入（报告病历摘要，包括姓名、性别、年龄、入院时间、死亡时间、入院时情况、入院院诊断、治疗经过、病情演变、抢救经过）诊断、治疗经过、病情演变、抢救经过）发言人：发言人： （姓名加专业技术职称）：（姓名加专业技术职称）： （姓名加专业技术职称）：（姓名加专业技术职称）：（姓名加专业技术职称）：（姓名加专业技术职称）：主持人总结意见：主持人总结意见： （姓名加专业技术职称）：（姓名加专业技术职称）：死亡诊断：死亡诊断：死亡原因：死亡原因：签名：主持人签名：主持人/ /记录者记录者