高热惊厥护理查房

高热惊厥护理查房刘洁冰 病史回顾： 姓名：怀平平姓名：怀平平 床号：床号：26住院号：住院号：778700 年龄：年龄： 8岁岁 既往史：有多次发热、抽搐病史既往史：有多次发热、抽搐病史入院时间：入院时间：2015年年09月月20日日18:35分分入院生命体征入院生命体征 : T:37.8 P:102次次/分分 R:20次次/分分患者因患者因“发热、抽搐发热、抽搐90分钟分钟”而入院，神志清楚，精而入院，神志清楚，精神欠佳，呼吸尚平稳，面色苍白。神欠佳，呼吸尚平稳，面色苍白。辅助检查： 临检：白细胞计数临检：白细胞计数22.5722.57* *109/L109/L，中性粒细胞百分，中性粒细胞百分比比93%93%，淋巴细胞百分比，淋巴细胞百分比2.6%2.6%。 查电解质：钾查电解质：钾 3.39mmol/L, 3.39mmol/L,钙钙 2.00mmol/L 2.00mmol/L。背景知识辅助检查： 1、血、尿、便常规，血白细胞增高提示细菌感染。、血、尿、便常规，血白细胞增高提示细菌感染。夏季高热惊厥，中毒症状重者应用冷盐水灌肠取大便夏季高热惊厥，中毒症状重者应用冷盐水灌肠取大便检查。检查。 2、根据需要做血糖，血钙，血镁，血钠，尿毒氮及、根据需要做血糖，血钙，血镁，血钠，尿毒氮及肌酐等检查。肌酐等检查。 3、疑有颅内感染时应做脑脊液检查。、疑有颅内感染时应做脑脊液检查。 4、头颅、头颅X线平片，脑血管造影，气脑造影等可协助诊线平片，脑血管造影，气脑造影等可协助诊断脑肿瘤及脑血管疾病，必要时做头颅断脑肿瘤及脑血管疾病，必要时做头颅CT扫描。扫描。 5、脑电图有助于癫痫的诊断、脑电图有助于癫痫的诊断 背景知识病因小儿惊厥的病因可分为两类：按感染的有无，分为感染性（热性惊厥）及小儿惊厥的病因可分为两类：按感染的有无，分为感染性（热性惊厥）及非感染性（无热惊厥）；按病变累及的部位分为颅内与颅外两类。非感染性（无热惊厥）；按病变累及的部位分为颅内与颅外两类。1 1、感染性惊厥：、感染性惊厥：（1 1）颅内感染：如细菌、病毒、原虫、真菌等引起的脑膜炎、脑炎及脑脓）颅内感染：如细菌、病毒、原虫、真菌等引起的脑膜炎、脑炎及脑脓肿。肿。（2 2）颅外感染：高热惊厥，中毒性脑病（如重症肺炎，百日咳，中毒性痢）颅外感染：高热惊厥，中毒性脑病（如重症肺炎，百日咳，中毒性痢疾，败血症为原发病），破伤风等。疾，败血症为原发病），破伤风等。2 2 、非感染性惊厥：、非感染性惊厥：（1 1）颅内疾病：颅脑损伤、先天性脑发育异常、颅内占位性疾病、原发癫）颅内疾病：颅脑损伤、先天性脑发育异常、颅内占位性疾病、原发癫痫等。痫等。（2 2）颅外疾病：窒息、缺血缺氧性脑病、各类中毒、各类内分泌代谢紊乱）颅外疾病：窒息、缺血缺氧性脑病、各类中毒、各类内分泌代谢紊乱性疾患及严重的心、肺、肾疾病性疾患及严重的心、肺、肾疾病。背景知识临床表现：高热惊厥是由单纯发热诱发的惊厥，是小儿惊厥最常见的原因。高热惊厥是由单纯发热诱发的惊厥，是小儿惊厥最常见的原因。根据发热特点和预后分为两型：根据发热特点和预后分为两型：（1 1）单纯型高热惊厥：多呈全身强直单纯型高热惊厥：多呈全身强直-阵挛性发作，持续数秒至阵挛性发作，持续数秒至1010分钟，分钟，可伴有发作后短暂嗜睡；除原发病的表现外，一切如常，无神经系统异常体征；可伴有发作后短暂嗜睡；除原发病的表现外，一切如常，无神经系统异常体征；在一次热性疾病中，大多只发作一次，个别有两次发作；约有在一次热性疾病中，大多只发作一次，个别有两次发作；约有50%50%的患儿在以的患儿在以后的热性疾病中再次或多次发作。后的热性疾病中再次或多次发作。（2 2）复杂型高热惊厥：惊厥形式呈局限性或不对称性，持续复杂型高热惊厥：惊厥形式呈局限性或不对称性，持续1515分钟以上；分钟以上；体温中、低热时即可出现惊厥，发作后有暂时性麻痹，清醒慢；体温中、低热时即可出现惊厥，发作后有暂时性麻痹，清醒慢；2424小时以内发小时以内发作作1 1次以上，初次发作年龄可小于次以上，初次发作年龄可小于6 6个月或大于个月或大于6 6岁以上；热性惊厥反复频繁发岁以上；热性惊厥反复频繁发作累计总数作累计总数5 5次以上；可有高热惊厥家族史。次以上；可有高热惊厥家族史。 多数高热惊厥的患儿岁年龄的增长而停止发作，多数高热惊厥的患儿岁年龄的增长而停止发作，2%-7%2%-7%转变为转变为癫痫，其转为癫痫的危险因素包括原有神经系统发育异常、有癫癫痫，其转为癫痫的危险因素包括原有神经系统发育异常、有癫痫家族史、首次发作有复杂型高热惊厥的表现。痫家族史、首次发作有复杂型高热惊厥的表现。背景知识临床特征：单纯性高热惊厥单纯性高热惊厥复杂性高热惊厥复杂性高热惊厥发病率发病率热性惊厥中占热性惊厥中占80%80%热性惊厥中占热性惊厥中占20%20%首发年龄首发年龄大多在大多在6 6月月3 3岁，岁，6 6岁后罕见岁后罕见任何年龄，可任何年龄，可666岁岁发作时间、发作时间、体温体温大多于病初体温骤升时（大多于病初体温骤升时（39 39 o oC)C)可为低热（可为低热（ 38 1515分钟，尤其分钟，尤其3030分钟）。留异常神经征。分钟）。留异常神经征。脑电图脑电图热退热退1212周后正常周后正常热退热退1212周后仍异常周后仍异常预后预后好。继发癫痫少好。继发癫痫少继发癫痫发生率高继发癫痫发生率高背景知识临床表现： 发作时表现为突然意识丧失，头向后仰，面部及四肢发作时表现为突然意识丧失，头向后仰，面部及四肢肌肉呈强直性或阵挛性收缩，眼球固定、上翻或斜视，肌肉呈强直性或阵挛性收缩，眼球固定、上翻或斜视，口吐白沫，牙关紧闭，面色紫绀，部分患儿有大小便口吐白沫，牙关紧闭，面色紫绀，部分患儿有大小便失禁，严重者颈项强直，角弓反张，惊厥发作可由数失禁，严重者颈项强直，角弓反张，惊厥发作可由数秒钟至数分钟或更长，发作停止后多入睡。反复发作秒钟至数分钟或更长，发作停止后多入睡。反复发作可至脑损伤，进而导致智力低下，个别患儿可发展为可至脑损伤，进而导致智力低下，个别患儿可发展为癫痫。癫痫。护理诊断：患者主要存在的护理问题：患者主要存在的护理问题：P1:P1:体温过高。与感染或惊厥的持续状态有关。体温过高。与感染或惊厥的持续状态有关。P2:P2:有窒息的危险。与惊厥发作、咳嗽和呕吐反射减弱、有窒息的危险。与惊厥发作、咳嗽和呕吐反射减弱、呼吸道堵塞有关。呼吸道堵塞有关。P3:P3:有电解质紊乱的危险。有电解质紊乱的危险。P4:P4:有潜在的并发症。脑水肿，颅内高压等。有潜在的并发症。脑水肿，颅内高压等。P5:P5:焦虑。与缺乏惊厥相关知识有关。焦虑。与缺乏惊厥相关知识有关。护理目标： 1 1）患儿呼吸道保持通畅，生命体征正常。）患儿呼吸道保持通畅，生命体征正常。 2 2）患儿住院期间没有发生伤害。）患儿住院期间没有发生伤害。 3 3）患儿体温维持正常。）患儿体温维持正常。 4 4）患儿及家长情绪稳定，惊厥发作时得到紧急处理。）患儿及家长情绪稳定，惊厥发作时得到紧急处理。 9.20.18:35 9.20.18:35 P1:P1:体温过高。与感染或惊厥的持续状态有体温过高。与感染或惊厥的持续状态有关关I1:遵医嘱给予赖氨匹林遵医嘱给予赖氨匹林0.5g静推；静推；I2:协助进行物理降温；采用降温贴、冰袋等置于患儿前额或大血管协助进行物理降温；采用降温贴、冰袋等置于患儿前额或大血管处降温或行温水擦浴。处降温或行温水擦浴。物理降温后物理降温后3030分钟复测体温，观察体温变化。分钟复测体温，观察体温变化。I3:嘱患儿多饮水，出汗时协助擦汗及更换衣物。嘱患儿多饮水，出汗时协助擦汗及更换衣物。 O1:9.23.20:20 O1:9.23.20:20 患儿体温达到正常。患儿体温达到正常。 高热可以引起机体代谢障碍和各系统的功能紊乱，以及脑缺氧细胞水肿，因高热可以引起机体代谢障碍和各系统的功能紊乱，以及脑缺氧细胞水肿，因此控制体温是防止反复抽搐及并发症的重要措施。此控制体温是防止反复抽搐及并发症的重要措施。 (1)药物降温药物降温 : 儿科较常用布洛芬混悬液或对乙酰氨基酚口服，间隔儿科较常用布洛芬混悬液或对乙酰氨基酚口服，间隔4-6h使用。或用吲使用。或用吲哚美辛栓纳肛及安乃近滴鼻。哚美辛栓纳肛及安乃近滴鼻。（2）物理降温）物理降温 ： 高热患儿应配合使用物理降温，首先采用温水湿敷或用降温贴、冰袋等置高热患儿应配合使用物理降温，首先采用温水湿敷或用降温贴、冰袋等置于患儿前额或大血管处等降温方法或行于患儿前额或大血管处等降温方法或行温水擦浴温水擦浴。温水擦浴是目前较为常用的。温水擦浴是目前较为常用的方法，其操作简单易行、无刺激、不过敏。方法，其操作简单易行、无刺激、不过敏。其他物理降温方法如头部置冰袋、冰帽或腋下、腹股沟放置冰块、冰囊等，其他物理降温方法如头部置冰袋、冰帽或腋下、腹股沟放置冰块、冰囊等，可根据实际情况使用。物理降温后可根据实际情况使用。物理降温后30分钟复测体温，观察体温变化及疗效。分钟复测体温，观察体温变化及疗效。9.20.189.20.18：35 P2:35 P2:有窒息的危险。与惊厥发作、咳嗽和呕吐反有窒息的危险。与惊厥发作、咳嗽和呕吐反射减弱、呼吸道堵塞有关。射减弱、呼吸道堵塞有关。I1:绝对卧床休息，取右侧卧位或去枕平卧、头偏向一侧，解开衣绝对卧床休息，取右侧卧位或去枕平卧、头偏向一侧，解开衣领、裤扣，清除口鼻咽部分泌物，保持呼吸道通畅。领、裤扣，清除口鼻咽部分泌物，保持呼吸道通畅。I2:备好抢救器械和药品，防止当惊厥出现持续状态，心跳和呼吸备好抢救器械和药品，防止当惊厥出现持续状态，心跳和呼吸骤停时，能快速有效地施行心、肺、脑复苏操作。骤停时，能快速有效地施行心、肺、脑复苏操作。I3:在上、下牙齿间垫上敷料包裹的压舌板，防止咬伤舌头，在抽在上、下牙齿间垫上敷料包裹的压舌板，防止咬伤舌头，在抽搐或牙关紧闭时避免用力撬开，防止损伤牙齿搐或牙关紧闭时避免用力撬开，防止损伤牙齿。O2：9.21.15:00 症状较前缓解。症状较前缓解。9.20.19:00 P3:9.20.19:00 P3:有电解质紊乱的危险。有电解质紊乱的危险。I1:遵医嘱给予氯化钾遵医嘱给予氯化钾5ml/次次Tid口服。口服。I2:遵医嘱给予补液对症治疗。遵医嘱给予补液对症治疗。I3：嘱其多吃含钾，钙高的食物，例如香蕉苹果之类。：嘱其多吃含钾，钙高的食物，例如香蕉苹果之类。O3：9.22.17:35 复查电解质基本正常。复查电解质基本正常。9.20.18:35 P4:9.20.18:35 P4:有潜在的并发症。脑水肿，颅内高压等。有潜在的并发症。脑水肿，颅内高压等。I1:遵医嘱给予甘露醇降颅压。遵医嘱给予甘露醇降颅压。I2:保持室内安静，给予吸氧。保持室内安静，给予吸氧。I3：密切观察神志、瞳孔、体温、脉搏、血压、的变化。：密切观察神志、瞳孔、体温、脉搏、血压、的变化。 O4:9.29.18:00 患儿没有出现潜在并发症。患儿没有出现潜在并发症。9.20.18:35 P5:9.20.18:35 P5:焦虑。与缺乏惊厥相关知识有关焦虑。与缺乏惊厥相关知识有关。I1:积极面对积极面对 通过讲解惊厥相关知识，解除患者的心理负担，消通过讲解惊厥相关知识，解除患者的心理负担，消除患者的顾虑，避免情绪激动，以良好的心态，积极配合治疗。除患者的顾虑，避免情绪激动，以良好的心态，积极配合治疗。I2:多与患儿及家属沟通，放松心情，转移其注意力。多与患儿及家属沟通，放松心情，转移其注意力。I3:介绍床位医生及责任护士。介绍床位医生及责任护士。O5：9.21.13:20 患儿及家属通过宣教了解病情焦虑缓解。患儿及家属通过宣教了解病情焦虑缓解。健康教育：目的：目的：使患儿家长系统掌握高热惊厥有关知识，避免惊厥反复发作造成脑细胞损使患儿家长系统掌握高热惊厥有关知识，避免惊厥反复发作造成脑细胞损害，影响智力发育。害，影响智力发育。 内容：内容：1 1、指导家长掌握预防惊厥的措施、指导家长掌握预防惊厥的措施: :1 1）向家长详细交代患儿病情，解释惊厥的病因和诱因。）向家长详细交代患儿病情，解释惊厥的病因和诱因。2 2）体温计使用指导：告知家长备好体温计，以便在家中发热时使用，指导家长熟）体温计使用指导：告知家长备好体温计，以便在家中发热时使用，指导家长熟练掌握体温计的正确使用方法。练掌握体温计的正确使用方法。3 3）发热的观察指导：指导家长注意孩子发热的表现，避免发生惊厥。多数孩子发）发热的观察指导：指导家长注意孩子发热的表现，避免发生惊厥。多数孩子发热时精神萎靡，年长儿诉头痛，但有的孩子发热时无特殊表现，能正常玩耍，精热时精神萎靡，年长儿诉头痛，但有的孩子发热时无特殊表现，能正常玩耍，精神好，不易觉察出来。当发现孩子面色潮红，呼吸加快，额头发热时应立即测量神好，不易觉察出来。当发现孩子面色潮红，呼吸加快，额头发热时应立即测量体温，有高热惊厥史的孩子，更应注意观察。体温，有高热惊厥史的孩子，更应注意观察。健康教育：2 2、告知物理或药物降温的方法、告知物理或药物降温的方法: :1）孩子体温）孩子体温38.5时要作降温处理。指导家长家中备一些常用退时要作降温处理。指导家长家中备一些常用退热药，并指导退热药的应用方法和剂量。使用退热栓剂时要放入到热药，并指导退热药的应用方法和剂量。使用退热栓剂时要放入到直肠。退热栓剂放入手法要正确到位，腹泻患儿不宜选用退热栓剂直肠。退热栓剂放入手法要正确到位，腹泻患儿不宜选用退热栓剂退热。如果选择口服退热药物，要注意掌握准确剂量，防止剂量过退热。如果选择口服退热药物，要注意掌握准确剂量，防止剂量过大或偏小，服药后有呕吐者，要适当追加剂量，以免剂量不足影响大或偏小，服药后有呕吐者，要适当追加剂量，以免剂量不足影响疗效。疗效。2）指导家长观察用药后效果。服用退热药后，一般半小时后才开）指导家长观察用药后效果。服用退热药后，一般半小时后才开始出汗逐渐退热，因此服药后半小时测体温观察用药效果。退热药始出汗逐渐退热，因此服药后半小时测体温观察用药效果。退热药服用后体温降至正常，药物作用消失后体温仍会有上升可能。因此服用后体温降至正常，药物作用消失后体温仍会有上升可能。因此要随时注意观察体温变化，如体温再次升高，可重复使用退热药，要随时注意观察体温变化，如体温再次升高，可重复使用退热药，但须间隔但须间隔4小时，小时，1日不超过日不超过4次为宜。次为宜。3）指导家长在应用退热药过程中给孩子多饮水，注意皮肤护理，）指导家长在应用退热药过程中给孩子多饮水，注意皮肤护理，及时更换潮湿衣服，防止大量出汗引起虚脱。及时更换潮湿衣服，防止大量出汗引起虚脱。健康教育：3 3、惊厥的家庭处理、惊厥的家庭处理 ：一旦发生惊厥，家长不大喊大叫、摇晃患儿，勿强力按压或牵一旦发生惊厥，家长不大喊大叫、摇晃患儿，勿强力按压或牵拉患儿肢体，以免骨折或脱臼。立即将患儿平卧头偏向一侧，拉患儿肢体，以免骨折或脱臼。立即将患儿平卧头偏向一侧，松解患者的衣扣、腰带，拍打背部，取出患儿口腔内的食物、松解患者的衣扣、腰带，拍打背部，取出患儿口腔内的食物、分泌物等，同时将筷子等硬物用棉布包裹，放在牙齿之间防止分泌物等，同时将筷子等硬物用棉布包裹，放在牙齿之间防止舌头咬伤，按压人中、合谷穴。发作缓解时迅速将患儿送往医舌头咬伤，按压人中、合谷穴。发作缓解时迅速将患儿送往医院或拨打院或拨打120急救电话。急救电话。