高血压合理用药

高血压合理用药高血压合理用药 高血压新定义 高血压是一个有许多病因引起的处于高血压是一个有许多病因引起的处于 不断进展状态的不断进展状态的心血管综合征，心血管综合征，可导可导 致心脏和血管功能和结构的改变致心脏和血管功能和结构的改变 新定义把高血压新定义把高血压从单纯的血压读数扩从单纯的血压读数扩 大到了包括总的心血管危险因素大到了包括总的心血管危险因素 ASHASH，2005.5.162005.5.16 VHPVHP V Vascular ascular diseasedisease H Hypertensionypertension P Preventionrevention 降压治疗的核心理念：降压达标降压治疗的核心理念：降压达标, ,减少事件减少事件 降压 达标 减少 事件 根本 关键 目的 收益 1 1、高血压治疗四大目标、高血压治疗四大目标 长期、有效、平稳控制血压水平长期、有效、平稳控制血压水平 预防预防( (逆转逆转) )心、脑、肾等靶器官的损害心、脑、肾等靶器官的损害 减少心、脑血管疾病的发病和死亡减少心、脑血管疾病的发病和死亡循证循证医学医学 改善生活质量改善生活质量 血压目标血压目标 所有患者所有患者 140/90 140/90 糖尿病糖尿病/肾病肾病 130/80(DM) 50%， Qd，提高顺从提高顺从、平稳降压平稳降压 据血压水平据血压水平、RF、TOD、ACC,选单或多药联合选单或多药联合 制定个性化方案：制定个性化方案：2级以上高血压常需联合用药级以上高血压常需联合用药，配配 合非药物疗法合非药物疗法 治疗策略治疗策略 启动高血压的治疗条件启动高血压的治疗条件 20052005年高血压指南年高血压指南 检查病人、危险评估，进行临床判断检查病人、危险评估，进行临床判断 低危低危 观察数月，再决定治疗观察数月，再决定治疗 中危中危 如病情允许，先观察血压及危险因素数周如病情允许，先观察血压及危险因素数周 由医生决定何时开始药物治疗由医生决定何时开始药物治疗 高危、很高危高危、很高危 立即药物治疗立即药物治疗 所有患者均全程进行生活方式治疗所有患者均全程进行生活方式治疗 3 3、药物治疗战略理念、药物治疗战略理念 3 3- -1 1用药模式用药模式： 1）套餐）套餐模式：模式：195060s 2）席餐）席餐模式模式: 197080s 3）自助餐）自助餐模式模式: 19902000s 3 3- -2 2常用五类药物及其配方：常用五类药物及其配方： RAS拮抗剂：拮抗剂：ACEI(普利普利) ARB(沙坦沙坦) 钙拮抗剂：钙拮抗剂： CCB(地平等地平等) 利尿剂利尿剂 (噻嗪等噻嗪等) Beta阻滞剂：阻滞剂： BB(洛尔等洛尔等) ESC/ESHESC/ESH指南指南推荐联合 ESC/ESH 2003 ESC/ESH 2007 实线代表实线代表普通高血压人群普通高血压人群首选的联合用药。方框表示经对照干预试验证明此类药物有益。首选的联合用药。方框表示经对照干预试验证明此类药物有益。 实线代表推荐的组合实线代表推荐的组合 3-3 2007ESC/ESH指南推荐联合指南推荐联合: 噻嗪类利尿剂与噻嗪类利尿剂与ACEI， 噻嗪类利尿剂与噻嗪类利尿剂与ARB， 钙拮抗剂与钙拮抗剂与ACEI， 钙拮抗剂与钙拮抗剂与ARB， 钙拮抗剂与噻嗪类利尿剂钙拮抗剂与噻嗪类利尿剂， - 受体阻滞剂与二氢吡啶类钙拮抗剂受体阻滞剂与二氢吡啶类钙拮抗剂。 4 特殊人群用药：特殊人群用药： 4 4- -1 1强适应证强适应证（2003JNC 72003JNC 7） 利尿利尿 BB ACEI ARB CCB 醛固酮醛固酮 拮抗剂拮抗剂 心衰心衰 O MI后后 O O O CAD高危高危 O O DM O 慢性肾病慢性肾病 O O O O 预防脑卒中复发预防脑卒中复发 O O O O 4-2、2007欧洲高血压指南欧洲高血压指南: 长效钙通道阻滞剂：没有强制禁忌证。长效钙通道阻滞剂：没有强制禁忌证。 推荐用于推荐用于: 脑卒中、脑卒中、 老年单纯收缩期高血压、老年单纯收缩期高血压、 心绞痛、心绞痛、 左室肥厚、左室肥厚、 颈动脉或冠状动脉粥样硬化、颈动脉或冠状动脉粥样硬化、 妊娠妇女、妊娠妇女、 黑人高血压等。黑人高血压等。 中国中国高血压高血压人群临床特点人群临床特点 约约1/10男性患者有嗜酒行为男性患者有嗜酒行为 最主要的心血管危险是脑卒中最主要的心血管危险是脑卒中 高血压发生和血压水平与摄盐量或饮食高血压发生和血压水平与摄盐量或饮食 钠钠/钾比值较高密切有关钾比值较高密切有关 老年人所占比例很高老年人所占比例很高 中国大陆人群高血压控制率中国大陆人群高血压控制率 (2002年抽样调查资料年抽样调查资料) Reynolds K, et al. J Hypertens 2003;21:1273 0102030405060知晓率知晓率治疗率治疗率控制率控制率百分比百分比 (%) 北部地区北部地区 南部地区南部地区 0102030405060知晓率知晓率治疗率治疗率控制率控制率农村农村 城市城市 (a) (b) 50.2 31.5 7.9 46.5 33.2 10.7 52.5 36.8 10.0 44.7 27.4 8.0 中国台湾地区人群高血压控制率中国台湾地区人群高血压控制率 (2003年抽样调查资料年抽样调查资料) 0%20%40%60%80%100%男性男性女性女性知晓率知晓率 治疗率治疗率 控制率控制率 59% 79% 47% 64% 21% 29% 百分比百分比 (%) ACEI,13%ARB ,22%CCB,46%利尿剂利尿剂,6%阻滞剂阻滞剂,13%ARB-Combo ,5%ACEI, 9%ARB ,27%CCB,36%利尿剂利尿剂,4%阻滞剂阻滞剂,6%阻滞剂阻滞剂,13%ACEI,17%ARB ,23%CCB,41%利尿剂利尿剂,4%其他其他, 5%阻滞剂阻滞剂,10% CCB:CCB:中国人群使用最多的降压药种类中国人群使用最多的降压药种类 ims chpa 2007q2 mat 香港香港 大陆大陆 台湾台湾 钙拮抗剂治疗高血压的长处钙拮抗剂治疗高血压的长处 老年和低肾素活性患者有较好降压疗效老年和低肾素活性患者有较好降压疗效 高钠摄入不影响降压疗效高钠摄入不影响降压疗效 非甾体抗炎药不干扰降压作用非甾体抗炎药不干扰降压作用 在嗜酒的患者有显著降压作用在嗜酒的患者有显著降压作用 适用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者适用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者 抗动脉粥样硬化作用抗动脉粥样硬化作用 强效降压强效降压 Clive Rosendorff et al. Circulation. 2007;115;2761-2788. “ACEI/ARB/利尿剂存在类效应,它们的作用机制和副反应存在一致性；同样明确的是,阻滞剂和CCB存在较大的异质性,不同药物差异很大” 2007AHA2007AHA高血压冠心病降压治疗的建议高血压冠心病降压治疗的建议 -不同不同CCBCCB差别很大差别很大 苯磺酸氨氯地平苯磺酸氨氯地平: :临床研究和循证证据临床研究和循证证据 最丰富的最丰富的CCBCCB 0300600900120015001800210024002700苯磺酸苯磺酸 氨氯地平氨氯地平 硝苯地平硝苯地平 控释片控释片 非洛地平非洛地平 缓释片缓释片 PUBMED索引索引 文献数量文献数量 * * * ESH/ESC高血压指南高血压指南 *检索关键词：分别用检索关键词：分别用amlodipine、nifedipine gits、felodipine extended release在在PubMed检索；检索日期：检索；检索日期：2008年年3月月12日日 2529 238 136 0102030405040处处 8处处 11处处 苯磺酸苯磺酸 氨氯地平研究氨氯地平研究 硝苯地平硝苯地平 控释片研究控释片研究 非洛地平非洛地平 缓释片研究缓释片研究 指南中引用苯磺酸氨氯地平指南中引用苯磺酸氨氯地平 临床研究高达临床研究高达40处处 ESH/ESC高血压指南高血压指南 苯磺酸氨氯地平苯磺酸氨氯地平: : 不同的国家，共同的选择不同的国家，共同的选择 应用比例 0.0% 20.0% 40.0% 60.0% 80.0% 100.0% 120.0% 美国 德国 法国 意大利 日本 韩国 苯磺酸氨氯地平 硝苯地平控释片 非洛地平缓释片 IMS 2007 Q4 MAT 4-2、2007欧洲高血压指南欧洲高血压指南: ACEI ： ACEI优先适应证：优先适应证： 心力衰竭、左室肥厚、左室功能异常、心力衰竭、左室肥厚、左室功能异常、 心肌梗死后、心肌梗死后、 糖尿病肾病、非糖尿病肾病、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、 颈动脉粥样硬化、颈动脉粥样硬化、 蛋白尿或微量蛋白尿、蛋白尿或微量蛋白尿、 心房颤动心房颤动 和和 代谢综合征等代谢综合征等 ACEIACEI类药物的绝对禁忌证类药物的绝对禁忌证 妊娠 血管神经性水肿 高钾血症 双侧肾动脉狭窄 4 4- -3 3：特殊人群的降压治疗特殊人群的降压治疗 冠心病和心衰患者的降压治疗冠心病和心衰患者的降压治疗 对心梗存活患者早期应用对心梗存活患者早期应用 受体阻滞剂抑制剂或受体阻滞剂抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂（）可降低心梗复发率和血管紧张素受体阻滞剂（）可降低心梗复发率和死亡率死亡率 伴发慢性冠心病的高血压患者进行降压治疗也可获益伴发慢性冠心病的高血压患者进行降压治疗也可获益 不同药物及联合用药（包括钙拮抗剂）的益处可能与血压不同药物及联合用药（包括钙拮抗剂）的益处可能与血压下降程度有关下降程度有关 有研究显示，最初血压有研究显示，最初血压140/90mmHg140/90mmHg和血压降至和血压降至130/80mmHg130/80mmHg左右或更低时具有一定益处左右或更低时具有一定益处 舒张性心衰在有高血压病史的患者中较常见，预后不良舒张性心衰在有高血压病史的患者中较常见，预后不良目前尚无证据显示何种降压药物更有优势目前尚无证据显示何种降压药物更有优势 糖尿病人的降压治疗糖尿病人的降压治疗 血糖控制血糖控制 对同时患有高血压和糖尿病的患者而言，有效地控制对同时患有高血压和糖尿病的患者而言，有效地控制血糖极为重要血糖极为重要 在这些患者中，糖尿病饮食和药物治疗的目标为血浆在这些患者中，糖尿病饮食和药物治疗的目标为血浆空腹血糖小于或等于空腹血糖小于或等于6mmol/l(108mg/dl),6mmol/l(108mg/dl),糖化血红蛋糖化血红蛋白白6.5%.6.5%. 糖尿病人的降压治疗 对所有的糖尿病患者均提倡进行积极合理的非药物治对所有的糖尿病患者均提倡进行积极合理的非药物治疗，型糖尿病患者尤其应注意减重和减少盐的摄入疗，型糖尿病患者尤其应注意减重和减少盐的摄入 目标血压应目标血压应1g/d，则应更低）； 降低尿蛋白水平，使其尽可能接近正常 为了达到目标血压，通常需要联用多种降压药物（包括袢利尿剂） 脑血管病患者的降压治疗 在有卒中或一过性脑缺血发作病史的患者中,降压治疗可显著降低卒中的复发率,也可降低相关心脏事件的高发风险. 降压治疗对高血压患者及正常高值个体均有益.目标血压应130/80mmHg. 临床试验证实，获益在很大程度上取决于血压下降本身，因此可以使用现有的各种药物和合理的联合治疗方案进行降压 目前在抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂联用利尿剂和常规治疗或在这些治疗基础之上应用方面获得了较多的临床试验资料 老年人的降压治疗 在年龄60岁,存在收缩期-舒张期高血压或单纯收缩期高血压患者中进行的随机试验表明,降压治疗可明显降低心血管发病率和死亡率. 起始药物可以选择噻嗪类利尿剂,钙拮抗剂,血管紧张素受体拮抗剂,ACE抑制剂和 受体阻滞受体阻滞剂剂, ,这与通用指南一致这与通用指南一致. . 起始剂量和随后剂量的调整应较缓慢起始剂量和随后剂量的调整应较缓慢, ,因为老因为老年人出现不良反应的可能性较大年人出现不良反应的可能性较大, ,尤其是高龄尤其是高龄和体弱的患者和体弱的患者. . 老年人的降压治疗 降压目标与年轻患者相同，即140/90mmHg或更低水平（如能耐受） 许多老年患者需使用种或种以上的药物控制血压，而实现收缩压降至140mmHg以下可能有难度. 应该结合危险因素,靶器官损害以及老年人中常见的心血管和非心血管疾病等情况合理选择降压药物. 鉴于体位性低血压的发生风险增加,所以也应在直立位时测量血压. 降压治疗是否有益于年龄80岁的人群尚无定论,然而当患者达80岁时,若原有的治疗有效且耐受性良好,则不应中断. 相关危险因素的治疗 抗血小板治疗 有心血管事件病史的高血压患者，若无过高的出血风险，则应进行抗血小板治疗（特别是低剂量的阿司匹林治疗） 岁以上，无心血管疾病病史，血清肌酐中度升高或心血管风险较高的高血压患者也应考虑进行低剂量阿司匹林治疗 经研究证实，在上述各种情况下，这种干预治疗均有良好的获益风险比（心梗发生率的下降大于出血风险） 为了将出血性卒中的风险降至最低，应在血压控制良好后开始抗血小板治疗 ACC 2008 年会 络活喜全新循证医学证据震撼揭幕 结论（结论（1 1） 在研究进展到60%时, 提前到达预先设定的有效性指标, 因此研究提前中止. 平均研究观察30个月后, 总体血压控制率从37%37% 增加到 80%80% 平均 SBP 从 145145 下降到 130130 mmHg 50%50% 患者只用单药复方治疗控制血压. 经过平均经过平均3939月的随访月的随访, , CCB+ACEICCB+ACEI优于优于ACEI+ACEI+利尿剂利尿剂 CVCV发病率发病率/ /致死率下降致死率下降 20%20% (p=0.0002)(p=0.0002) CVCV一级硬终点一级硬终点(CV(CV死亡死亡, ,卒中及心梗卒中及心梗) )下降下降 20%20% (p=0.007)(p=0.007) 络活喜/ACEI联合治疗更显著降低心血管发病率和死亡率 Kenneth Jamerson et al. 57th annual scientific session of ACC 至首发CV事件的时间 (天) 主要终点：心血管发病率与死亡率；中期数据2008年3月 累积事件发生率 HR (95% CI): 0.80 (0.72, 0.90) ACEI/氢氯噻嗪(n=5733) ACEI/络活喜 (n=5713) 650 526 P=0.0002 .00 .02 .04 .06 .08 .10 .12 .14 .16 0 200 400 600 800 1000 1200 1400 危险降低 20% 2008 结论（结论（2 2） ACCOMPLISH研究采用的治疗方案达到了非常卓越的血压控制率卓越的血压控制率，为成千上万高血压患者的治疗带来了新的选择 ACCOMPLISH研究结果挑战现有指南挑战现有指南中以利尿以利尿剂为基础剂为基础的联合治疗方案 DHP-CCB（如络活喜）会被推荐为高血压治疗策略中必不可少的一部分 降压效果降压效果 - 关注血压降低本身关注血压降低本身 降压 质量 高质量降压的内涵高质量降压的内涵 Morning Peak Phenomena of HBPMorning Peak Phenomena of HBP 高血压高血压 “晨峰现象”“晨峰现象” Time of day Blood pressure (mm Hg) 18:00 22:00 02:00 06:00 10:00 14:00 18:00 Time of awakening Sleep 180 160 140 120 100 80 Millar-Craig et al, 1978; Mancia et al, 1983 1Mulcahy et al. Lancet. 1988;2:755759; 2Taylor et al. Am Heart J. 1989;118:10981099; 3Marler et al. Stroke. 1989;20:473476; 4Ogawa et al. Circulation. 1989;80:16171626; Oshchepkova et al. Ter Arkh 2000;72:4751 猝死1 急性心肌梗死1 典型心绞痛s2 静息性心肌缺血1 总缺血负荷1 缺血性卒中3 变异性心绞痛(02:00-04:00)4 血小板聚集5 5、血压晨峰现象 06:00-12:00 与心血管并发症的高发时间一致与心血管并发症的高发时间一致 Morning peak crisis of BP & heart events 血压的“晨峰”现象与心血管事件的“清晨危险” 心肌缺血心肌缺血 myocardial ischemiamyocardial ischemia 心肌梗死心肌梗死 myocardial infarctionmyocardial infarction 心源性猝死心源性猝死 Cardiogenic sudden Cardiogenic sudden deathdeath 中风中风 strokestroke Elliott WJ。 Am J hypertens 2001;14:291S-295S 清晨清晨! 举例：用药配伍不当举例：用药配伍不当 病例摘要：病例摘要：男，男，56岁，职员。高血压岁，职员。高血压15年，最年，最高血压高血压200/120 mmHg， 正服用：复方降压片正服用：复方降压片1片，片，Qd； 硝苯地平（心硝苯地平（心痛定）痛定）10mg, Tid；阿替洛尔（氨酰心安）；阿替洛尔（氨酰心安）12.5 mg, Bid； 血压忽高忽低，尤晨起时明显，在血压忽高忽低，尤晨起时明显，在160-150/100-90 mmHg范围；范围； 心超示左心室肥厚心超示左心室肥厚: IVS及及PW均为均为13 mm， 空空腹血糖腹血糖6.5 mmol/L，尿常规蛋白（，尿常规蛋白（+），吸烟），吸烟20年，年，20支支/日，大量饮酒。日，大量饮酒。 诊断：诊断： 高血压高血压3级级、 极高危极高危。 调整药物治疗：调整药物治疗： 阿司匹林阿司匹林100 mg，Qd；替米沙坦；替米沙坦80 mg，Qd，早服；氢氯噻嗪早服；氢氯噻嗪（双氢克尿噻双氢克尿噻）12.5 mg，Qd；氨氯地平氨氯地平（络活喜络活喜）5 mg, Qd，因晨峰仍控制不好因晨峰仍控制不好，2周后改为晚睡前服；周后改为晚睡前服； 3周后血压在周后血压在120/80mmHg 左右左右，随访随访1年年平稳平稳。 同时低盐同时低盐、低糖和低脂饮食低糖和低脂饮食，减轻体重及减轻体重及加 强 运 动 等 生 活 方 式 改 善加 强 运 动 等 生 活 方 式 改 善 ， 血 糖血 糖 5.6 mmol/L，尿常规蛋白尿常规蛋白（-），已戒烟已戒烟、限限酒酒。 病例分析与点评：病例分析与点评： （1）该患者为极高危者，故应用证据）该患者为极高危者，故应用证据多、耐受好的替米沙坦多、耐受好的替米沙坦-最长效的最长效的ARB和和CCB、疗效、疗效24小时、降低晨峰，又可减小时、降低晨峰，又可减轻左心室肥厚、保护心、肾功能和减少蛋轻左心室肥厚、保护心、肾功能和减少蛋白尿，肾排比例约白尿，肾排比例约1%-2%，还可激活，还可激活PPAR(30%), 改善血糖、脂代谢。改善血糖、脂代谢。 近年，沙坦（近年，沙坦（ARB）类药物对心衰、）类药物对心衰、脑卒中、新发糖尿病及心梗的二级预防等脑卒中、新发糖尿病及心梗的二级预防等试验证据不断揭晓。试验证据不断揭晓。 病例分析与点评：病例分析与点评： （2）小剂量氢氯噻嗪协同替米沙坦作用小剂量氢氯噻嗪协同替米沙坦作用，对血糖和血脂的影响很小对血糖和血脂的影响很小。 但但，硝苯地平与利尿剂合用不常推荐硝苯地平与利尿剂合用不常推荐，其 效 果 不 如其 效 果 不 如 ACEI/ARB 与 利 尿 剂 或与 利 尿 剂 或ACEI/ARB与氨氯地平合用与氨氯地平合用。 前者前者合用更激活交感神经和合用更激活交感神经和/或或RAAS系系统；而统；而后者后者合用后优势互补合用后优势互补、且使神经内且使神经内分泌平衡分泌平衡。 谢谢