医院感染管理行动计划检查标准

四川省医院感染管理行动计划检查标准（2013-2015年）（得分标准：二级医院700分，三级乙等医院800，三级甲等医院900分。）检查项目检查内容检查方法扣分情况得分情况组织管理（30分）1.按照医院感染管理办法要求，建立、健全三级医院感染管理组织，并开展活动。（5分）查看医院感染管理三级组织建立相关文件；查看组织会议纪要或活动记录； 2.二级以上医院必须建立独立的医院感染管理部门。有明确的职责与管理权限，具有感染管理实际工作能力的专职人员不低于卫生部的标准。（5分）查看人事部门相关文件，医院感染管理部门是否独立；查看职责权限文件；专职人员配备是否符合要求（200-250:1）。 3.制定医院感染管理规章制度、措施，标准工作流程，并严格执行，有记录文件。（20分）查看医院感染管理规章制度是否健全；是否执行措施，标准工作流程。教育与培训（10分）4.制定全院医务人员医院感染教育与培训计划和方案并认真实施。（5分）查教案、签到册、个人接受培训记录和考核记录。5.医务人员接受医院感染知识培训每年不少于5学时，医院感染管理专兼职人员每年至少参加省市级以上培训1次，不少于16学时。（5分）查看记录是否达到规定医院感染监测（60分）6.根据医院感染管理办法、医院感染监测规范医院制定有切实可行的医院感染监测和报告制度，监测指标应纳入医疗质量管理指标体系。（10分）查看报告制度是否制定及是否达到规定要求。7.每年至少开展一次医院感染现患率调查，实查率96%，资料至少保存3年。（10分）查看2-3年现患率调查资料。8.二级医院在开展综合性监测二年后应开展目标性监测；三级医院必须开展重点部位感染目标性监测；落实重点部位医院感染预防控制措施。（20分）综合性监测资料是否完整。开展目标性监测项目是否齐全；监测资料是否真实、完整。抽查临床是否落实预防控制措施。9.开展细菌耐药性监测，重点监测耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、产超光谱内酰胺酶（ESBLs）的细菌、多重耐药或泛耐药的鲍曼不动杆菌（MDR/PDR-AB）、多重耐药或泛耐药的铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA）以及其他多重耐药菌。三级以上医院能开展真菌耐药的监测。落实耐药菌医院感染预防控制措施。（10分）查看检验科提供每季度病原菌监测资料，查看耐药菌监测报告；抽查医护人员2名对耐药菌医院感染预防控制措施掌握及落实。10.制定医院感染暴发、疑似暴发的监测制度、控制措施。建立医院感染暴发流行应急预案、报告程序。开展医院感染流行病学调查，并有调查资料、整改措施、评估及反馈。（10分）查应急预案、报告程序、控制措施相关资料；发生医院感染聚集、流行，开展流行病学调查记录，落实控制措施及信息反馈。医院的布局、设施及工作流程（10分）11.医院的新建、改建与扩建方案应通过医院感染管理委员会的审核、审查。建筑布局、人流、物流符合感染控制原则。（10分）查看医院新建、改建与扩建方案会议记录是否有医院感染管理委员会参与审核、审查内容。隔离、消毒技术（30分）12.医院建立有隔离和标准预防制度，有隔离各类感染性疾病、耐药菌感染病人的具体措施。隔离标识清楚。隔离的防护用品配备齐全。（10分）查看隔离制度；防护用品是否齐全并符合要求；抽查医务人员3人隔离技术掌握是否全面；是否有醒目标识。13.建立各项消毒制度，并严格遵照执行，有相关记录。（10分）查看消毒制度；查看临床科室消毒处理记录。14.医院制定有医务人员职业暴露的防护措施、报告及处理制度和应急预案。（10分）查看相关制度和预案，随机抽查医务人员医疗活动过程职业暴露防护措施落实情况。手卫生情况（50分）15.建立有手卫生制度和合格的手卫生设施（流动水、重点部门水龙头为非手触式开关、干手装置、速干手消毒剂）。（10分）现场检查医院手卫生设施是否符合要求。 16.有手卫生监测检查及医务人员手卫生执行情况检查记录。（10分）查看对医务人员手卫生监督、结果反馈记录、持续改进措施。17.重点科室医务人员手卫生正确率达100%，全院医务人员洗手正确率95%；医院全员手卫生依从性95%。（30分）随机抽查3-5名医务人员手卫生方法不符合要求；查看手卫生依从性和正确性监测记录。医院感染重点部门的管理（600分）18.口腔科工作人员个人防护规范；医疗用品如钻头一人一用一换一消毒。复用医疗器械处置符合要求。（50分）现场查看个人防护、器械使用和用后处置情况。19.手术室布局流程，功能用房符合要求。有预防手术部位感染的控制措施，包括备皮、控制血糖、合理使用抗生素以及手术过程中的保温等；手术分级符合要求；开展医院感染监测的记录完整。（50分）现场查看布局流程；功能用房是否符合要求；是否建立SSI控制措施，并落实；是否开展医院感染监测，查看记录资料。20.重症监护室面积、布局流程，功能用房符合要求，有医院感染爆发处理流程、控制措施及持续改进记录；目标监测记录完整，医护人员掌握医院感染相关知识控制措施并落实到位。现场抽查医护人员相关知识。（50分）现场查看面积、布局流程、功能用房是否符合要求；是否开展目标监测；是否有感染爆发处理流程、控制措施及持续改进记录；抽查2名医护人员掌握医院感染相关知识控制措施掌握落实情况。21.新生儿病房面积、布局流程合理，功能用房配置合理，有高危患儿抢救区域（抢救设备和隔离间）；特殊感染或确诊传染病患儿单间隔离并有标识；新生儿用品一人一用一消毒。配奶室、沐浴室有操作规程，暖箱、冰箱、奶瓶、奶嘴消毒处理符合要求，消毒隔离制度健全并有记录。并开展了新生儿感染监测以及有感控措施。（50分）现场查看面积、布局流程、功能用房配置是否合理；有无高危患儿抢救区及保护性措施；有无配奶室、沐浴室操作规程；查看消毒隔离制度，暖箱、冰箱、 奶瓶、奶嘴消毒处理记录；是否开展新生儿感染监测，监测资料是否齐全；有无感控措施、并执行。22.产房流程合理，功能用房设置符合要求，消毒隔离措施到位有记录、个人防护落实到位 。医疗废物处理符合要求。（50分）现场查看流程、功能用房；隔离措施、个人防护落实是否到位；医疗废物处理是否符合要求。23.内镜室布局流程合理，从事内镜清洗消毒的工作人员有省市级以上相关部门颁发的岗位培训证；有相关部门对内镜使用及清洗消毒质量监督检查记录；工作人员防护用品使用规范；消毒剂的使用量及监测记录完善。（50分）现场查看流程；人员有无岗位培训证；有无内镜清洗消毒质量监测检查记录；个人防护是否到位；内镜检查与消毒记录；消毒剂的使用量与内镜检查数量是否吻合。24.血液透析室 建筑布局流程符合感染控制要求，传染病患者透析有独立区域、分机进行。复用透析器的处置符合规范要求。医疗废物处理符合要求。（50分）现场查看布局流程；有无传染病患者透析独立区域并分机进行；复用透析器处置是否符合规范要求；医疗废物处理是否符合要求。25.导管室、输血科、病理科等科室布局流程符合要求，有感染控制措施，工作人员能正确掌握控制医院感染的相关知识、基本措施、标准预防、消毒隔离技术操作。（150分）现场查看导管室、输血科、病理科等科室布局流程；抽查2名工作人员对感染控制措施的掌握情况；消毒隔离措施是否落实。26.消毒供应中心的建设及布局流程、基础设施设备的配置以及清洗包装灭菌等质量符合卫生部“两规一标”的要求；CSSD实行集中管理模式，对全院可重复使用医疗器械实行统一回收、清洗、消毒、灭菌工作，临床、医技科室不得自行清洗、打包。操作流程符合要求：建立有回收、分类、清洗、消毒、干燥、检查、包装、灭菌、储存、发放等十个操作流程的质量控制体系并有记录。腔镜清洗建筑布局符合要求，清洗、消毒、干燥、检查、包装、灭菌、储存、等环节操作流程符合要求、有记录。（100分）现场查看建筑布局流程、基础设施、基本设备配置；现场查看手术室、口腔科的医疗器械实施自行处理是否达到卫生部“两规一标”的要求；现场实时查看，十个环节的过程控制；随机抽查灭菌后的骨科、产科、普外科复用医疗器械的包装质量、包装材料破损、污垢、器械管腔、轴节、齿缝有炭化、污垢、锈迹、水渍、器械表面斑驳情况。腔镜清洗建筑布局是否符合要求，随机抽查腔镜管腔清洗情况。一次性无菌医疗用品、消毒药械管理（30分）27.有消毒药械与一次性无菌医疗用品管理制度与措施。（10分）查看相关制度和措施。28.消毒药械、一次性医疗器具有国家资质审核。（10分）在感染管理科查看消毒器械的国家资质审核记录。29.存放及用后处理符合相关法律法规要求。（10分）临床科室现场查看。医疗废物及污水管理（80分）30.建立医疗废物、污水处理的管理制度与操作流程。有医疗废物流失、泄漏、扩散的应急处理预案。（20分）查阅资料、制度和操作流程；有无应急预案。31.污物、污水处理专职人员必须通过医院感染控制相关专业知识培训，有记录。（10分）查看专职人员阅培训记录。32.有合格污水处理装置，处理后的污水有定期检测结果，符合排放标准（每月医院进行随机抽检，每半年接受环保部门、疾病控制中心的抽检，有记录）。（20分）有无装置合格证书、排放监测记录，检查记录。33.医疗废物有规范的暂存点、实行分类收集、存放，标识清楚，包装运输符合规范（院内运送的时间和路径合理，全过程应单向处理）。（10分）现场查看，是否符合规定。34.医疗废物处理专职人员防护措施到位。每年有体检记录。（20分）查看防护用品和体检记录。医院感染质控指标（100分）35.（1）医院感染率（15分）（2）呼吸机相关性肺部感染发生率（15分）（3）中心静脉置管相关血液感染发生率（15分）（4）导尿管相关泌尿系统感染发生率（15分）（5）手术部位感染率（不同风险分级）（40分）查看医院有关统计资料及原始记录。整改建议备注：1、得分标准：三级甲等医院900分，三级乙等医院800分，二级医院700分，二级以下基层医疗机构200分。以上分值为各级医疗机构基本合格分。 2、二级以下基层医疗机构检查以下内容；组织管理、教育与培训、医院的布局、设施及工作流程、消毒、隔离技术、手卫生情况，一次性无菌医疗用品、消毒药械管理、医疗废物及污水管理。被检查单位签名： 检查者签名： 检查日期： 年 月 日7