二级医院等级评审制度与规范目录

第二章 医院服务2.1.2.1预约诊疗工作制度和规范流程出诊医师管理措施 检验、CT、磁共振、动态心电预约可分时段预约，有工作制度、考核2.1.3改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策2.1.4与基层医疗机构合作开展预约转诊服务协议、规范、流程2.2.1.1门诊管理制度及相关措施 急危重症患者优先处置的制度与程序2.2.2.1门诊满意度调查及考评方案2.2.3.1 有门诊流量实时监测措施。有医疗资源调配方案。有门诊与辅助科室之间的协调机制。2.2.3.2 门诊突发事件预警机制和处理预案，2.2.4有改善门诊服务方便患者就医的绩效考评和分配政策 根据门诊就诊患者流量调配医疗资源的机制，重点是人力资源应急调配的制度与程序2.3.1.4 .有统一规范的急诊（含抢救）服务流程，有明确的各部门、各科室职责分工与服务时限2.3.2.1与基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度2.3.3.1有急诊检诊、分诊制度2.3.3.2有急诊留观患者的管理制度与流程2.3.4建立急诊住院和手术的“绿色通道”，建立创伤、农药中毒、急性心肌梗死、脑卒中、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与规范2.3.4.3医院有急诊抢救和会诊的相关制度2.3.5.2有各种抢救设备操作常规随设备存放，方便查询 .有急诊医护人员技能培训与考核，技能评价与再培训相关制度急诊科相关规章制度2.4.1.1患者留观、入院、出院、转科、转院制度及服务流程2.4.2.1有为急诊患者（特殊患者）提供合理、便捷的入院相关制度与流程2.4.3.1医院应建立与实施双向转诊制度与流程2.4.4.1转诊或转科流程2.4.5.1有出院患者健康教育相关制度，有出院患者随访、预约管理相关制度2.5.1.1有基本医疗保障管理相关制度和相应保障措施2.6.1.1有保障患者合法权益的相关制度2.6.3. 有开展实验性临床医疗管理的相关制度，有开展实验性临床医疗的审核程序2.6.4.1有保护患者隐私权的相关制度和具体措施，有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施2.7.1贯彻落实医院投诉管理办法（试行），实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（）2.7.1.1设立院领导接待室并执行院长接待入日制度、意见箱、投诉电话等有投诉管理相关制度及明确的处理流程2.7.1.2有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程 建立发言人制度2.7.3.1建立患者及员工投诉渠道2.8.1.1有预防意外事件的措施2.8.3.1 就诊、住院的环境清洁、舒适、安全有安全管理、保洁管理措施 ，对医院环境状况有巡查、维护措施2.8.4 有保护患者的隐私设施和管理措施有私密性良好的诊疗环境，在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施2.8.5无烟医院相关制度、材料（办公室负责）2.8.6落实创建平安医院九点要求，医院有措施第4章 医疗质量安全管理与持续改进一、医疗质量管理组织 4.1.1.1医院质量与安全管理委员会、各质量管理相关小组、质量管理部门、各职能部门、科室质量与管理小组医院质量管理组织架构图医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案4.1.1.2科室质量与安全管理小组4.1.2.1各相关组织包括：医疗质量管理、药事管理、医院感染管理、病案管理、输血管理、护理管理等4.1.2.2各相关质量与安全组织会议4.1.3.1各科室/部门相应的质量与安全管理工作计划与考核方案二、医疗质量管理与持续改进4.2.1.1医疗质量管理和持续改进实施方案医疗质量管理考核体系和管理流程4.2.1.2有医疗质量关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）管理标准与措施有重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房等）的管理标准与措施4.2.2.1质量管理制度规章制度，并有明确的核心制度4.2.2.3各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南4.2.3.1各专业、各岗位“三基”培训及考核制度4.2.4.1医疗风险管理方案医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的报告制度和工作流程4.2.4.2“患者安全目标”相关制度的培训与考核4.2.4.3预防医疗风险的相关教育与培训、4.2.5.1全面质量管理培训与教育4.2.5.2质量管理相关技能培训4.2.6.1根据年度质量与安全管理目标，制定教育培训计划4.2.7.1医疗质量控制、安全管理信息三、医疗技术管理4.3.1.1医疗技术的统一审批、管理流程4.3.1.2医学伦理委员会（或医师资格管理组织）医学伦理审核的回避程序4.3.2.1医疗技术管理制度医疗技术分级分类管理制度4.3.3.1医疗技术风险处置与损害处置预案医疗技术风险预警机制4.3.3.2新技术、新项目准入管理制度4.3.4.1临床科研项目中使用医疗技术的相关管理制度与审批程序4.3.5.1实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库4.3.5.2诊疗技术资格许可授权考评组织资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准复评和取消、降低操作权利的相关规定四、临床路径与单病种质量管理与持续改进4.4.1.1临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组及科室临床路径实施小组临床路径实施的相关制度与程序4.4.2.1根据外科10个病种县医院版临床路径实行不少于5个病种的临床路径管理入径患者履行知情同意的相关制度与程序实施“临床路径与单病种质量管理”科室工作人员的教育、培训与考核4.4.3.1临床路径与单病种质量信息的管理平台4.4.4.1对实施“临床路径与单病种质量管理”的病例进行监测的相关规定与程序5、 住院诊疗管理与持续改进4.5.1.1患者病情评估管理制度、操作规范与程序4.5.2.1临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南4.5.2.3抗菌药物规范使用与管理制度4.5.2.4肠道外营养疗法的规范或指南4.5.2.5激素类药物与血液制剂的使用指南或规范4.5.3.1住院医疗活动的分级管理制度4.5.3.2患者诊疗方案的选择、实施、调整制度4.5.4.1院内会诊管理相关制度与流程4.5.5.1出院指导与随访工作管理相关制度4.5.6.1各科室的质量与安全管理小组质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范质量与安全管理培训与教育4.5.6.2科室的质量与安全指标4.5.6.3有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定4.5.6.4平均住院日的相关明确要求4.5.6.5住院时间超过30天的患者进行管理与评价有明确管理规定4.5.7.3新生儿科的医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范4.5.8.1常见肿瘤的规范化诊疗指南及配套执行制度与流程化疗药物不良反应的处置预案化疗药物超常规、超剂量、新途径使用的病例讨论制度化疗药物使用的分级管理制度4.5.9.1住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则6、 手术治疗管理与持续改进4.6.1.1手术医师资格分级授权管理制度与程序4.6.1.2手术医师能力评价与再授权的制度与程序4.6.2.1患者病情评估制度手术患者的术前讨论制度4.6.2.2针对患者制订手术治疗计划或方案4.6.3.1落实患者知情同意管理的相关制度与程序4.6.4.1重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程需要报告审批的手术目录对临床科室手术医师进行相关教育与培训4.6.4.2急诊手术管理的相关制度与流程急诊手术绿色通道的保障措施和协调机制4.6.5.1外科手术部位感染的预防与控制工作手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度、规范4.6.6.2手术后（肿瘤）标本的病理学检查有明确的规定与流程病理报告（肿瘤）与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时，有追踪与讨论的规定与程序4.6.7.1术后患者管理相关制度与流程4.6.7.2手术后并发症的风险评估和预防措施4.6.8.1手术科室的质量与安全管理小组4.6.8.3“非计划再次手术”相关管理制度与流程7、 麻醉管理与持续改进4.7.1.1麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序4.7.1.2定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度4.7.1.3麻醉医师的专业理论和技能培训4.7.2.1患者麻醉前病情评估制度对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论制度4.7.2.2麻醉计划的制定、实施、变更等相关制度4.7.3.1麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度4.7.4.1手术安全核查制度4.7.4.2麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程4.7.4.3麻醉效果评定的规范与流程4.7.5.1有全身麻醉后的复苏管理与全程监测制度4.7.6.1术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规范4.7.7.1手术中用血的相关制度与流程麻醉科与输血科沟通的流程4.7.8.1麻醉科室的质量与安全管理小组4.7.8.3定期开展麻醉与镇痛质量评价4.7.8.4建立麻醉质量数据库8、 重症医学管理与持续改进（可选，县医院为必选）4.8.2.1有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训4.8.3.1医护人员资格、技术能力准入及授权管理的相关制度与程序4.8.3.2实施重症患者分级查房与多科联合查房制度多学科协作与支持机制符合转出标准患者及时转到相应科室的相关规定和执行流程4.8.4.1医务人员及相关人员遵循手卫生规范消毒剂管理的相关规定医疗废物管理相关规定及措施预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留臵导尿管相关性感染等相关制度及措施抗菌药物临床使用相关落实制度4.8.5.1重症科的质量与安全管理小组4.8.5.2防范意外伤害事件的措施与处置突发事件应急预案医疗安全（不良）事件无责上报的制度明确的质量与安全指标9、 感染性基本管理与持续改进4.9.1.1传染病防治与医院感染管理组：传染病防治与医院感染管理职能部门、感染性疾病科、医院感染管理组织、传染病防治工作领导组织感染管理相关的制度、流程、岗位职责、诊疗规范相关制度、规范的培训4.9.2.1感染性疾病患者就诊流程感染性疾病科各项规章制度与流程、岗位职责4.9.2.2感染性疾病科或传染病分诊点工作人员岗前培训计划4.9.2.3预检、分诊制度感染性疾病科的“首诊负责制”重点传染病防治和突发公共卫生事件救治专家组协助疾病预防控制中心对疾病疫情调查、采样与处理的流程协助疾病预防控制中心及有关部门落实控制传染病传播措施4.9.3.1医务人员工作中的分级防护规定职业暴露的应急预案，处置流程4.9.3.2医院医疗废物（包括污水处理）管理制度与处理规范4.9.4.1公共卫生事件和传染病疫情信息监测报告的制度与流程传染病疫情报告、登记、核对以及奖惩等相关制度4.9.5.1传染病防治知识和技能培训的计划4.9.5.2常见传染病预防知识的公众教育和咨询10、 中医管理与持续改进4.10.2.1中医科的工作制度、岗位职责及体现中医特色的诊疗规范4.10.2.2中医与西医临床科室的会诊、转诊相关制度4.10.2.3中医护理常规、操作规程4.10.4.1中医科的质量与管理小组11、 康复治疗管理与持续改进4.11.1.2住院患者康复治疗的相关规定康复医师会诊制度4.11.2.2康复意外紧急处置预案与流程4.11.2.3康复治疗训练过程的记录规范、诊断标准与流程4.11.3.1康复医师、治疗师向患者及其家属、授权委托人说明康复治疗计划/方案4.11.4.1康复治疗与训练效果评定的标准与程序4.11.4.2患者的康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见等项目评价住院患者医疗安全管理的制度和措施十二、疼痛治疗管理与持续改进（可选）4.12.1.1疼痛科工作制度、岗位职责与诊疗范围、诊疗规范4.12.2.1疼痛的评估、再评估制度与程序疼痛疗效评估的规范与程序对全院医务人员进行疼痛治疗规范的相关培训4.12.3.1疼痛患者进行疼痛知识的宣教疼痛诊疗知情同意规范4.12.4.1疼痛治疗风险防范与处置预案4.12.5.1疼痛科的质量与安全管理小组十三、精神科疾病的管理与持续改进（可选）4.13.2.1精神病患者入院评估、住院说明、诊疗规范、疗效评估和病历书写等相关制度、工作规范和流程精神科急救医疗的相关制度与设备设施向监护人履行书面知情同意制度精神科的诊疗技术规范4.13.3.1精神科住院医疗保护措施的制度与流程住院患者使用物理约束的制度与流程住院患者使用隔离的制度与流程向监护人就实施医疗保护措施可能导致意外情况履行书面知情同意的规定与流程。精神科急救医疗的流程和设施针对医疗保护措施可能导致的并发症有预防措施4.13.4.1精神病患者的躯体疾病提供多科联合诊疗服务的管理制度和流程4.13.4.2常见并发症的预防规范、风险防范预案与流程4.13.4.3为其它科提供精神科会诊及处理服务的制度和程序4.13.5.1精神病患者提供出院康复指导的制度4.13.6.1精神科的质量与安全管理小组医疗质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范十四、药事和药物使用管理与持续改进4.14.1.1药事与药物治疗管理组织，相应工作制度及行政事务管理药事管理工作计划和年度工作总结4.14.2.1药品遴选制度，本院“药品处方集”和“基本用药供应目录”抗菌药物、抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂及高危药品临床使用管理办法药品采购供应管理制度与流程4.14.2.2药品质量管理相关制度和药品质量报告途径与流程药品验收相关制度与程序4.14.2.3药品贮存相关制度药品效期管理相关制度与处理流程高危药品目录易混淆药品管理制度4.14.2.4麻醉药品、精神药品、医用毒性药品、放射性药品管理制度“麻、精”药品实行三级管理和“五专”管理的制度与程序“麻、精”药品实行批号管理的制度与程序4.14.2.5急诊科、病房（区）急救室（车）、手术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程4.14.2.6药品调剂制度和操作规程4.14.2.7保证医院自配制剂质量的管理制度4.14.2.8输液质量问题和输液严重不良反应报告相关规定4.14.2.9药品召回管理制度与处置流程4.14.3.1医院处方点评制度4.14.3.2临床药物治疗遵循合理用药原则、药品说明书、“临床诊疗指南”及“临床路径”等相关规定与程序按照处方管理办法对处方进行适宜性审核和调配发药，并根据具体情况对患者进行用药交代的制度与程序超说明书用药管理的规定与程序4.14.3.3根据处方管理办法制定本院处方管理实施细则4.14.3.4使用患者自带药品的相关规定患者对药物使用的知情权4.14.3.6审核处方/用药医嘱是否规范、适宜的制度对不规范处方、用药不适宜处方进行有效干预的制度发药差错登记、报告的制度与程序药学技能培训4.14.4.1优先使用国家基本药物的相关规定4.14.5.1抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制4.14.5.3抗菌药物分级管理目录特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程保证分级管理制度执行的落实制度4.14.5.4落实卫生部有关抗菌药物管理相关规定的具体实施方案和可执行工作流程严格控制抗菌药物购用品种、品规数量的制度与程序抗菌药物品种启动临时采购的程序4.14.5.6细菌耐药监测工作制度细菌耐药预警机制4.14.5.7抗菌药物处方权限制度与程序。药师抗菌药物调剂资格管理制度与程序4.14.6.1药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序4.14.6.2突发事件药事管理应急预案本院的突发事件医疗救治药品目录针对重大突发事件，大规模调集应急药品的保障方案4.14.8.1药剂科的质量与安全管理小组十五、临床检验管理与持续改进4.15.1.1向临床科室通报细菌耐药情况4.15.1.2提供24小时急诊检验服务4.15.1.4新项目审批及实施流程4.15.2.1实验室安全管理制度和流程4.15.2.3检验科的个人防护制度4.15.2.4易燃、易爆物品的储存使用制度4.15.2.5各种传染病职业暴露后应急预案4.15.2.7实验室废弃物、废水的处理流程4.15.2.8微生物菌种、毒株的管理规定与流程4.15.2.9化学危险品的管理制度4.15.4.2检验报告双签字制度（急诊除外）4.15.4.4检验报告单格式规范、统一的书写制度4.15.5.1试剂与校准品管理的相关制度4.15.6.1检验科的质量与安全管理小组4.15.6.2实验室与护理部、医院感染控制部门共同制订完整的标本采集运输指南4.15.6.3实验室室内质控规则4.15.6.7建立实验室信息管理系统16、 病理管理与持续改进4.16.2.1病理科相关工作制度、岗位制度4.16.2.2病理科医师人才培养计划医师专业水平定期考核制度4.16.3.1废弃有害液体统一回收的制度与程序4.16.4.1规范病理诊断的相关制度与流程上级医师会诊制度科内疑难病例会诊制度4.16.4.3病理诊断报告补充、更改或迟发的管理制度与程序4.16.4.4细胞学标本采集的相关规范细胞学筛查与细胞学诊断有相关的制度与流程4.16.5.1病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程临床病理讨论会制度4.16.6.1病理科的质量与安全管理小组4.16.6.2病理申请书书写的相关规定4.16.6.3标本采集、送达、固定时间记录（时间精确到分钟）及标本交接的相关规定与程序不合格标本处理的制度与程序4.16.6.4病理医师承担标本的检查和取材的相关制度与流程4.16.6.5对蜡块、切片、取材工作记录单三相核对的规定与程序4.16.6.6保证术中快速病理诊断合理使用指征的规定与程序单件标本的冰冻切片制片应在 15 分钟内完成的规定与程序病理诊断报告在 30 分钟内完成的规定与程序术中快速病理诊断的操作规定与程序4.16.6.7特殊染色技术员经过专门培训与授权的规定与程序4.16.6.8免疫组化技术员经过专门培训与考核授权的相关规定与程序4.16.6.9仪器、试剂和耗材管理的相关规定十七、医学影像管理与持续改进4.17.1.1明确的服务项目、时限4.17.1.3紧急意外抢救预案4.17.2.1各项规章制度和技术操作规范4.17.2.3图像质量评价小组4.17.3.1诊断报告书写规范、审核制度与流程4.17.3.2重点病例随访与反馈相关制度4.17.4.1放射安全管理相关制度与落实措施4.17.4.3放射安全事件应急预案4.17.5.1影像（放射）科的质量与安全管理小组十八、输血管理与持续改进4.18.1.1输血科相关管理制度“临床输血管理实施细则”和考核办法4.18.1.2临床输血相关具体制度与规范：输血不良反应处理规范、应急用血预案、用血申请流程、用血流程和输血管理流程、采集血标本的流程4.18.2.2急救用血的应急协调机制4.18.3.1输血适应证管理规定4.18.4.1用血申报登记、血液入出库管理、血液核对、血液贮存及相容性检测的制度4.18.4.2输血前的检验和核对制度4.18.4.3紧急用血预案及保障措施4.18.5.1血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度4.18.5.2对血库领出血液的检查流程4.18.5.3输血前和输血期间的血液管理制度4.18.5.4控制输血感染的方案4.18.5.5输血不良反应处理预案4.18.6.1输血相容性检测的管理制度与程序输血相容性检测实验质量管理制度与程序4.18.6.2与检测项目相适应的室内质量控制流程4.18.7.1对准备输血的患者进行检查血型及感染筛查（肝功能、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体）的相关规定4.18.7.2使用血与血制品时向患者、近亲属或授权委托人行知情同意的规定对特殊情况下的紧急输血有相关规定与批准流程19、 医院感染管理与持续改进4.19.1.1医院感染管理部门与组织，相应的工作制度与职责4.19.1.2医院感染的预防与控制制度4.19.2.1对各级各类人员的医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材4.19.3.2重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施4.19.3.3医院感染暴发报告流程与处置预案4.19.4.1手卫生知识与技能的培训4.19.5.1多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施4.19.5.2临床科室、微生物实验室或检验部门、医院感染管理部门等在多重耐药菌管理方面的协作机制医院感染管理部门、微生物实验室（检验部门）、药剂科门、临床科室对多种耐药菌管理定期联席会制度4.19.5.3多重耐药菌感染措施的培训制度4.19.6.1抗菌药物合理使用管理组织与制度抗菌药物分级管理制度及具体措施职能部门与相关部门共同监管的协作机制抗菌药物合理使用相关知识培训和考核制度4.19.6.2细菌耐药监测及预警机制4.19.6.3围术期抗菌药物的预防性使用规定4.19.7.1全院和重点部门的消毒与隔离工作制度4.19.7.3清洗消毒及灭菌技术操作规范清洗消毒及灭菌效果的监测程序与规范4.19.8.1医院感染监测指标体系4.19.8.2医院感染监测信息上报制度二十、血液净化管理与持续改进（可选，县医院为必选）4.10.1.2血透室的工作制度和岗位职责4.20.1.4腹膜透析试点工作相关管理制度相关医疗规章制度、临床技术操作规范4.20.2.1血液透析治疗流程4.20.2.2血液透析患者接诊、登记相关制度4.20.2.3设备的操作规范4.20.2.4紧急意外情况（停电、停水、火灾、地震等）的处理预案常见并发症的紧急处理流程4.20.3.1医院感染管理的相关制度传染病患者隔离制度与具体措施医院感染紧急情况的处理预案4.20.3.2对初次透析患者进行相关检查的接诊制度4.20.3.3医疗废物分类处理制度4.20.4.3透析器材的提取使用流程与登记制度4.20.5.1透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程4.20.6.1透析器复用的管理制度和流程透析器复用的知情同意相关规定4.20.7.1血透室的质量管理小组二十一、医用氧舱管理与持续改进（可选）4.21.1.2医用氧舱临床使用流程医用氧舱安全管理制度和操作规程4.21.2.2进舱人员安全教育制度4.21.2.3控制氧浓度的制度与流程4.21.3.1高压氧治疗的规定与流程心理护理工作的制度与流程4.21.5.2紧急预案和处理措施4.21.6.1科室的质量与安全管理小组二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进（可选）各医技科室（包括心电图室、B超室、内镜室（胃镜、肠镜及纤维支气管镜等）、肺功能检查室等）的相关工作制度、岗位职责，质量与安全管理小组二十三、病历（案）管理与持续改进4.23.1.2病案工作制度和人员岗位职责。病案工作流程4.23.3.1病案及信息安全性措施与应急预案防止丢失、损毁、篡改、非法借阅使用的相关制度。回避与保护患者隐私的规范与措施。防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施4.23.4.2病历质量控制与评价组织4.23.6.1病案服务管理制度回避和保护患者隐私的规范与措施第六章医院管理6.1.2.1医疗技术准入制度6.1.3.1卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定6.2.1.1行政查房制度6.2.3.1部门内或部门间建立恰当的信息传达和沟通协调机制。建立多部门共同参与的联席会议制度6.2.4.2医院运行与医疗业务指标6.3.1.1医院宗旨、愿景与目标及功能任务6.3.2.1医院远期与中长期规划以及年度计划6.3.3.1医院总体发展建设规划 （各建设项目档案）6.4.1.1人事制度 全员聘用制度和岗位管理制度 人力资源部门制度6.4.1.2.人力资源发展规划， 人才梯队建设计划，人力资源配置原则与工作岗位设置方案。有人力资源配置调整方案与调整程序 6.4.1.4 专业技术人员任职资格审核程序6.4.1.5院科两级有人员紧急替代程序与替代方案6.4.2.1专业技术人员资质的认定、聘用、考核、评价管理体系 高危操作项目（含手术与介入等）授权制度与程序6.4.2.2外来短期工作人员的技术资质管理1.外来短期工作人员的技术资质管理的规定、规范与程序2.从事临床诊疗工作的国内、外来访者的资质管理制度3.医院有制度与程序规定：国内外来访者直接从事临床诊疗工作所发生的不良事件的处理与后果承担责任6.4.3.1有新员工岗前培训制度。有卫生专业技术人员轮岗、转岗的上岗前培训制度6.4.3.2住院医师规范化培训管理制度、规范6.4.3.3实施卫生专业技术人员继续教育制度 医院继续医学教育方案6.4.4.1有临床重点专科建设发展规划。有学科带头人选拔与激励机制。有人才培养计划和人才梯队。有临床重点专科培育与支持措施，包括经费投入等6.4.5.1 1.有职业安全防护应急预案。2.有员工职业暴露损害的紧急处理程序和措施。3.有职业安全防护的教育培训。4.有职业安全监测制度信息与图书管理相关制度（信息科）财务与价格管理相关制度（财务科） 6.6.8.1绩效工资管理制度医德医风管理6.7.1.1有医德医风管理组织体系，有职能部门负责管理与考评。有职能部门与其他职能部门的协调机制。定期对医务人员进行考评医德考评档案6.7.1.2各类人员岗位职责岗位职责与行为规范的教育培训制度各级各类人员履职督查和考核制度6.7.2.11.有医德医风建设、考评和奖惩等制度。2.有多部门共同参与的医德医风考评及结果共享机制。6.7.3.11.有廉洁自律的工作规范和相关制度。2.有重点岗位、重点人员轮岗机制。后勤保障管理（总务科）6.8.3.1食品卫生安全管理制度6.8.3.2有食品留样相关制度有措施保障食品卫生管理相关制度和规范的落实6.8.3.3突发食品安全事件应急预案6.8.41.有健全的医疗废物管理制度。医疗废物的收集、运送、暂存、转移、登记造册和操作人员职业防护等符合规范。污水管理和处置符合规定。2.安全防护规定6.8.5.11.安全保卫组织2.有全院安全保卫部署方案和管理制度。6.8.5.2安全保卫应急预案6.8.6.11.视频监控室符合相关标准，有严格管理制度。6.8.6.2视频监控资源使用制度与规定，隐私保护规定视频监控资源使用权限管理规定6.8.7.2特种设备管理（设备科）6.8.8.11.有对相关人员进行监考考核机制，有监管和考核记录。6.8.9.1爱国卫生运动委员会6.8.10.11.有主管职能部门与专人负责全院（含临床、医技、后勤）外包业务管理，制定外包业务的遴选、管理等相关制度和办法。2.有外包业务的监督考核机制。医学装备管理（设备科）院务公开管理6.10.1.1.医院有信息公开工作制度与程序、领导小组、工作职责2.信息公开工作部门人员熟悉信息公开相关法律、法规、规章和工作制度、岗位职责、处理程序。3.院务公开考评制度6.10.1.4 院务公开效果评价6.10.2内部院务公开相关制度6.10.3内部院务公开形式、意见与建议征集规定医院社会评价6.11.1.1定期收集院内外对医疗服务意见和建议的相关制度6.11.2.1社会满意度测评指标体系6.11.3第三方开展社会评价工作制度、社会评价方案、质量控制措施有数据库管理和应用的相关制度。第三章 护理工作制度六十八、护理部工作制度（试行）1.护理部有健全的领导体制，实行三级管理，对科护士长、护士长进行垂直领导，或实行总护士长与护士长二级管理体制。2.护理部负责全院护理人员的聘任、调配、培训、奖惩等有关事宜。提出对护理人员的晋升、晋级、任免以及调动的意见；负责对护理人员技术档案的登记与管理。3.护理部定期讨论在贯彻医院护理的质量方针和落实质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。4.护理部有年计划、季度计划、周工作重点，并认真组织落实，年终有总结。5.建立健全各项护理管理制度、疾病护理常规及各级护理人员岗位责任制度。6.健全科护士长、护士长的考核标准，护理部每月汇总科护士长、护士长月报表，发现问题及时解决。7.在护理部主任的领导下由分管的副主任负责护理质量控制工作，年有工作计划，月有质量检查、汇总，对问题持续改进、定期报告反馈；深入科室查房，协助临床一线解决实际问题。8.建立护理不良事件报告程序，以促进护理质量、安全管理体系的持续改进。9.定期不定期开展多种形式的护理质量管理活动，将护理质量控制的信息传达到科室及至各级各类护士。10.护理部有例会制度，如护士长例会、护理部例会等。11.负责全院护士的继续教育和护生、进修生的教学工作。12.定期对护理人员岗位技术能力实施评价工作。 六十九、病房管理制度（试行） 病房护理工作由护士长负责管理。 保持病房整洁、舒适、安全，避免噪音，工作人员做到走路轻、关门轻、说话轻、操作轻。 统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，不得随意变动。 定期征求患者及家属意见，改进病房工作。 保持病房清洁整齐，布局有序，注意通风。 医务人员必须按要求着装，佩戴有姓名胸牌上岗。 护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立账目，定期清点，如有遗失及时查明原因，按规定处理。七十、分级护理制度（试行） 分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情、身体状况和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。 确定患者的护理级别，应当以患者病情、身体状况和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。 临床护士根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务。 护士实施的护理工作包括： 密切观察患者的生命体征和病情变化； 正确实施治疗、用药和护理措施，并观察、了解患者的反应； 根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助； 提供康复和健康指导。 分级护理原则： 特级护理： 具备以下情况的患者，可以确定为特级护理： 病情危重，随时发生病情变化需要进行抢救的患者； 重症监护患者； 各种复杂或者大手术后的患者；60 严重外伤和大面积烧伤的患者； 使用呼吸机辅助呼吸，需要严密监护病情的患者； 实施连续性肾脏替代治疗（），需要严密监护生命体征的患者； 其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。 护理包括以下要点： 严密观察病情变化和生命体征，监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压； 根据医嘱，正确实施治疗、用药； 准确测量 小时出入量； 正确实施口腔护理、压疮预防和护理、管路护理等护理措施，实施安全措施； 保持患者的舒适和功能体位； 实施床旁交接班。 一级护理： 具备以下情况的患者，可以确定为一级护理： 病情趋向稳定的重症患者； 手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； 生活完全不能自理的患者； 生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。 护理包括以下要点： 每小时巡视患者，观察患者病情变化； 根据患者病情，每日测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征； 根据医嘱，正确实施治疗、用药； 正确实施口腔护理、压疮预防和护理、管路护理等护理措施，实施安全措施； 对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。 二级护理： 具备以下情况的患者，可以确定为二级护理： 病情稳定，仍需卧床的患者；61 生活部分自理的患者； 行动不便的老年患者。 护理包括以下要点： 每 小时巡视患者，观察患者病情变化； 根据患者病情，测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征； 根据医嘱，正确实施治疗、用药； 根据患者身体状况，实施护理措施和安全措施； 对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。 三级护理： 具备以下情况的患者，可以确定为三级护理： 生活完全自理，病情稳定的患者； 生活完全自理，处于康复期的患者。 护理包括以下要点： 每 小时巡视患者，观察患者病情变化； 根据患者病情，测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征； 根据医嘱，正确实施治疗、用药； 对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。七十一、病房药品管理制度（试行） 病房内所有基数药品，只能供应住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用。 病房内基数药品，应当指定专人管理，负责领药、退药和保管工作。 每日清点并记录，检查药品，防止积压、变质，如发现有沉淀、变色、过期、标签模糊时，立即停止使用并报药房处理。 中心药房对病房内存放的药品要定期检查，并核对药品种类、数量是否相符，有无过期变质现象。 抢救药品必须放置在抢救车内，定量、定位放置，有定位图示，标签清楚，每日检查，保证随时急用。 特殊及贵重药品应当注明床号、姓名，单独存放并加锁。 需要冷藏的药品（如：冰干血浆、白蛋白、胰岛素等）要放在冰箱内，以62 免影响药效。 患者专用的药物，停药后及时退药。 病房毒麻药管理要求： 病房毒麻药品只能供应住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用、借用。 设专柜存放，专人管理，严格加锁，并按需保持一定基数，每班交接班时，必须交接点清，双方用正楷签全名。 医生开医嘱及专用处方后，方可给该患者使用，使用后保留空安瓿。 建立毒麻药使用登记本，注明患者姓名、床号、使用药名、剂量、使用日期、时间，护士正楷签名。 高危药品的存放有规范，在病区不得混合存放高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过 的氯化钠等）、肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药品，必须单独存放，有醒目的标志，并有使用剂量的限制。 对夜间、节假日的临时紧急用药应当能及时从药剂部门获得。七十二、皮肤压力伤登记报告制度（试行） 发现皮肤压力伤，无论是院内还是院外带来的，均要及时上报登记。 小时内通知护理部，由质控员到科室核查。 皮肤压伤观察表中应当有： 压伤来源中，在科外发生的要填清科室，院外发生要注明医院名称。 在转归中有出院、转科或死亡，如果转科要填写科名。 皮肤状况应当根据皮肤压伤危险性评分及分期要求说明。 积极采取措施密切观察皮肤变化，并及时准确记录。 当患者转科时，请将观察表或记录交由所转科室继续填写。 当患者出院或死亡后，将此表及时交回护理部。 如隐瞒不报，一经发现与科室月质控成绩挂钩。 对可能发生皮肤压力伤的高危患者实行评估，并给予预防措施。 对高危患者要及时评估，监控措施要到位，体现预防为主。七十三、导管滑脱登记报告制度（中心静脉插管、气管插管等）（试行） 医务人员应当本着预防为主的原则，认真评估患者是否存在管路滑脱危险因素。 如存在上述危险因素，要及时制定防范计划与措施，并做好交接班。 对患者及家属及时进行宣教，使其充分了解预防管路滑脱的重要意义。 加强巡视，随时了解患者情况并做好护理记录，对存在管路滑脱危险因素的患者，根据情况安排家属陪伴。 护士要熟练掌握导管脱落的紧急处理预案，当发生患者管路滑脱时，要本着患者“安全第一”的原则，迅速报告医生采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的损害或将损害降至最低。 当事人要立即向护士长汇报，并将发生经过、患者状况及后果及时报护理部；按规定填写患者管路登记表， 小时内报护理部。 护士长要组织科室工作人员认真讨论，提高认识，不断改进工作。 发生管路滑脱的单位或个人，有意隐瞒不报，一经发现要严肃处理。 护理部定期组织有关人员进行分析，制定防范措施，不断完善护理管理制度。 导管滑脱还包括胃管、胸腔引流管、腹腔引流管、“”管滑脱事件等。七十四、注射室工作制度（试行） 注射室护士必须熟悉各种注射药物的剂量、药理作用、配伍禁忌及不良反应，掌握发生药物过敏的急救方法。 凡各种注射应当按处方和医嘱执行，对易致过敏的药物，必须按药品说明书规定做好注射前的药物过敏试验。 严格执行查对制度，对待患者热情、体贴。 密切观察注射后的情况，若发生注射反应或意外，应当及时进行处置，并通知医生。 严格执行无菌操作规程，操作时应当戴口罩、帽子。器械要定期消毒和更换。保证消毒液的有效浓度。注射时，使用一次性注射器。 .0 备齐抢救药品及器械，放于固定位置，定期检查，及时补充更换。 每天要做好室内清洁卫生和消毒，定期采样培养。 严格执行隔离消毒制度，防止交叉感染。七十五、治疗室工作制度（试行） 保持室内清洁，每完成一项工作，即要随时清理，每天消毒两次。每周全面保洁一次。除工作人员外，其他人员不许在室内逗留。 器械物品放在固定位置，及时请领，上报损耗，严格交接手续。 各种内、外用药品分类放置，标签明显，字迹清楚。 毒、麻、限剧及贵重药应当加锁保管，严格交接班。 高浓度电解质液、氯化钾、肌松剂等高危性药物单独存放，超正常剂量使用有严格的流程规范管理。 严格执行无菌技术操作，进入治疗室必须穿工作服、戴工作帽及口罩。 干缸无菌持物钳，每 小时更换灭菌 次。 已用过的一次性注射器、输液器等，放入黄色医疗废物专用包装袋内，按感染性废物处理，不得返回治疗室。 无菌物品应当注明灭菌日期，须在有效期内使用。 定期进行空气和无菌物品采样培养，每日消毒，并有登记签名。 注意药物的配伍禁忌，严格执行查对制度；配液用过的注射剂，需继续使用者，应当注明启开日期与时分，仅限于当班时间内使用（有效期不超过 小时）。七十六、换药室工作制度（试行） 严格执行无菌操作原则，非换药人员不得入内。 除固定敷料外（绷带等），一切换药物品均需保持无菌，并注明灭菌有效日期，无菌溶液（生理盐水、呋喃西林等）定期检查，无过期物品。 换药时，先处理清洁伤口，后处理感染伤口。 特殊感染用物不得在换药室处理。 污敷料放入黄色医疗废物专用包装袋内，按感染性废物处理。 换药室每日紫外线照射消毒 次，记录消毒时间及签名，每周彻底扫除一次。65 换药时，根据伤口情况，换药物品依先后秩序一次备齐，保持台面整洁。 做到操作轻柔，流程规范，处置准确，包扎符合要求。七十七、患者入院、出院、转院转科护理工作制度（试行） 入院： 在患者入院之前准备好床单位。 热情接待患者并向其介绍自己和其他医务人员及同病室的病友。 陪同患者至指定的床位并确保其舒适。 解释并告知住院规则须知及病房有关制度（病室环境、住院安全、作息时间、膳食制度等）。 完成护理评估。 根据患者的需要制订护理计划。 对急症手术或危重患者入院须立即做好抢救准备。 出院： 接到患者出院医嘱后，核对所有录入医嘱记账明细无误后，通知住院处结账。 患者出院前，由责任护士及主管医师将出院小结交予患者，并认真向患者及其亲属告知出院后注意事项。包括：目前的病情，药物的剂量、作用、副作用，饮食，活动，复诊时间，预约等。 准确告知患者和家属办理出院手续的方法。 主动征求对医疗、护理等各方面的意见及建议。 清点患者单位公用物品：包括被服类，家具等。 患者出院结算后离院，嘱患者带齐个人用物，将患者送出病房。 出院后，床单位进行终末消毒，更换床上用品。 转院转科： 接到患者转院、转科医嘱后，及时与相关单位沟通。 患者转院转科前，由责任护士及主管医师向患者或亲属告知相关注意事项，如目前的病情，途中可能遇到情况等。 转科时病历应当随同转科交接；转院时应当将医师的病历摘要及其他必要资料备妥随同转院，保障医疗信息资料连续性。66 转院、转科途中可能遇到情况的处理有预案和具体准备措施。 转科时填写好交接清单，交接时经现场核对后签字确认。七十八、特殊护理单元管理制度（试行）（一）供应室护理管理制度（试行）。 工作人员按要求着装上岗，衣帽整齐，出入工作间要换鞋入室。 工作人员必须遵守各项规章制度和各种技术操作规程。 严格划分污染区、清洁区、无菌区，做到工作区与生活区分开，污染物品与清洁物品分开，初洗与精洗分开，未灭菌物品与灭菌物品分开，清洁区与污染区采取单线行走，不可逆行。 回收物品与发放物品应分车、分人进行，凡有浓血的器械物品需由科室洗涤、清洁后交换。凡传染患者用过的物品必须经高效消毒剂消毒后再与供应室对换。 每日更换消毒液，并对消毒液浓度进行检测。 严格执行工作人员手的消毒。 每月对空气、无菌物品、消毒液、台面及工作人员的手进行细菌培养，结果存档。 对一次性输液器、注射器、针头进行定期抽样热原检测。检测结果存档，符合监测标准后方可投入临床使用。 每日认真清点急救物品和检查基数物品储备量，做到供应及时。 定期检查各种仪器设备，确保使用安全。 做到按时下收下送，服务主动热情，深入临床第一线征求意见，不断改进工作。（二）血液透析室护理管理制度（试行）。 在科主任领导下，由护士长负责管理，主治医师和技师给予必要的协助，严格执行各项规章制度和操作常规。 血液透析室工作人员必须具有高度责任心，坚守工作岗位，严禁擅离职守，做到对患者服务热心、观察病情细心、处理问题耐心。 进入中心须穿工作服、戴工作帽、换工作鞋；操作时戴口罩。 注意观察患者透析时状况，及时处理问题。67 保持透析室清洁、整齐、舒适、安静。 定期进行透析用水、置换液、透析液的监测。 治疗室、水处理室每月做空气细菌培养一次。 备齐急救仪器设备和用物，专人负责每日清点，填充。 原则上一律谢绝探视、陪伴，家属请在门外等候，未经允许不得进入，以免增加感染机会。如需要进入时，需穿隔离衣，换拖鞋。 工作期间，严禁在血透中心治疗区用餐、会客、谈笑。（三）急诊科室护理管理制度（试行）。 护理工作制度 工作人员必须遵守各项规章制度，用医务人员行为规范要求自己。 对患者具有高度的责任心，严格执行三查七对制度，严格无菌操作，掌握配伍禁忌，根据医嘱合理用药。工作中做到迅速、准确，既要减少患者等候时间，又要防止差错发生。 急诊护士应当熟练掌握各种抢救技术及各项基础护理操作技能，随时做好抢救患者的准备工作。 不迟到早退，准时交接班，坚守岗位。 仪表端庄，着装整齐，对工作认真负责，态度和蔼可亲。 能够运用整体护理