消化道出血护理查房 (2)

消化道出血护理查房汇报人：*时间：2020.01.151. 病例简介A2.主要检查及治疗经过B3.床旁评估C4.护理措施、评价D目录Content2.N2-N3 了解乙型肝炎定义、治疗及护理措施B1. N1掌握乙肝肝硬化引起上消化道出血护理常规A查房主题4、熟悉上消化道出血的药物治疗D3、熟悉上消化道出血患者护理评估及护理诊断C2、熟悉上消化道出血的临床表现、分类及处理原则B1. 了解上消化道出血的病因、乙型肝炎的发生、发展和如何预防A查房目的病史简介 01姓名：* 床号：927性别：男 体重：70kg年龄：65岁 身高：175cm民族：汉族婚姻：已婚出生地：*职业：退休入院日期：2020-01-13 10:20住院号：162130501病例资料主诉：黑便10余小时，呕血1小时现病史：患者10余小时前出现解黑便，共解2次，量共约150g，今晨进食少许流质后感上腹部烧灼感，伴头昏不适，1小时前患者出现呕血，共呕吐2次，鲜红色，量约500ml，混有血凝块，为进一步治疗收住入院。患者近期否认进食非甾体类抗炎药、否认进食猪血史。病例资料既往史：患者半年前发现肝癌，行介入治疗1次，术后有2次消化道出血，予保守治疗好转。有“肝炎肝硬化、脾肿大”史，未重视治疗有“高血压病”史，最高血压180/100mmHg,平素口服“缬沙坦、氨氯地平”控制血压有“二型糖尿病”史，平时予“诺和锐30”控制血糖。过敏史及家族史：否认有食物药物过敏史，否认有重大手术、外伤史，否认输血史，随社会人群按程序预防接种。病例资料五方面：1、饮食：平时食欲可，无特殊嗜好。入院后禁食。2、睡眠：平时睡眠可，每日持续睡眠7小时。入院后睡眠欠佳，每日间断睡眠5-6小时。3、排泄：入院前每日大便1-2次，为黄软便，每日排尿5-6次，颜色澄清。量为1000ml;入院后解暗红色血便共9次，量为490g，每日排尿5-6次，颜色澄清，量为900ml。病例资料五方面：4、自理与保健：平时生活自理，平常无特殊预防保健措施，入院后自理能力评分35分，为中度自理能力缺陷，与生活上相关帮助。1-15 患者自理能力评分60分。患者无经济负担，积极配合治疗护理，家庭支持不到位，只有一名护工陪护。5、嗜好：无烟酒不良嗜好。病例资料 入院时生命体征： 体温：36.1 (耳） 脉搏：93次/分 呼吸：18次/分 血压：124/83mmHg 血糖：22.0mmol/l病例资料 专科检查： 贫血貌，上腹部压之不适，四肢湿冷。 Morse跌倒风险评分：35分、 压疮风险评分：19分 VTE评分：5分、 Blatchford评分：11分 NRS-2002评分：1分病例资料主要检查及治疗经过02主要治疗及检查经过1-131-131-151-15正常值正常值红细胞1.831.914.0-5.5*1012/l血红蛋白4751120-160g/l血小板7782100-300*109/l血糖22（随机）19.7（空腹）3.9-6.1mmol/l(空腹)辅助检查入院后一般治疗：一级护理、病重、禁食、吸氧药物治疗：止血：血凝酶、奥曲肽、k1、去甲肾抑酸护胃：奥美拉唑（奥克）营养支持：维生素b6、维生素c输o型Rh阳性悬浮少白细胞红细胞6u主要治疗及检查经过床旁评估03护理问题及举措04P1、潜在并发症：血容量不足、感染、出血、肝性脑病目标：1-17 患者未发生低血容量性休克P2、活动无耐力：与肝功能受损有关目标：1-16 患者可在护工的搀扶下下床如厕P3、营养失调：低于机体需要量与疾病消耗、禁食有关，表现为总蛋白53.2g/L，白蛋白21.9g/L1-16 医嘱予白蛋白应用护理问题及举措P4、情绪的改变：与病情反复有关1-17患者情绪稳定。P5、知识缺乏：缺乏疾病相关知识1-17 患者知晓疾病相关知识护理问题及举措一、病情观察1、密切观察患者的病情变化，监测患者的生命体征，观察有无内出血的征象，如血压下降，脉搏增快且细速、面色苍白、皮肤湿冷、出虚汗、头晕、黑朦等，观察患者有无低血糖征象。 2、观察患者精神，意识状态，有无精神疲倦、烦躁、嗜睡、表情淡漠、意识不清等。 3、观察周围静脉充盈程度，皮肤与甲床颜色、肢体温度及尿量的变化。护理问题及举措一、病情观察 4、观察并记录呕吐物、排泄物的性质、量、颜色，有异常及时汇报医生并处理。 5、遵医嘱予止血药物应用，告知其使用微量泵的目的，观察药物的作用及副作用。 6、监测血常规、电解质、生化等变化。护理问题及举措二、专科护理 1、指导其卧床休息，取平卧位休息。 2、立即建立两条静脉通道，立即配血，配合医生迅速准确实施输血输液、各种止血治疗，补充血容量。 3、如有呕血，头偏向一侧，以防窒息或误吸，必要时予负压吸引器清除呕吐物，保持呼吸道通畅。 4、遵医嘱给予氧气吸入，告知其吸氧相关注意事项。护理问题及举措三、一般护理 1、大出血时，指导其绝对卧床休息，定时更换体位。及时清理排泄物。指导患者床上大小便，便后清洁肛周皮肤，注意保暖。 2、 病情平稳后指导病人适当床上活动，改变体位宜慢，注意观察有无头昏、乏力、再出血等情况，活动应循序渐进，以不出现疲劳为度。 3、保证床单元清洁、干燥、平整无碎屑。指导患者穿柔软宽松的棉质衣服，勤换被褥、衣服，协助患者进行床上擦浴。护理问题及举措三、一般护理 4、指导患者卧床时拉好床栏。 5、协助患者翻身、防止压疮的发生。 6、指导患者行踝泵运动，每日2-3次，每次15-20组。 7、治疗和护理集中进行，保证患者充足的休息和睡眠。 8、保持舒适洁净的环境。 9、提供患者的日常所需。 10、适当和患者交谈，避免患者应家人不在而心情低落。护理问题及举措四、饮食护理 1、出血期间禁食，口唇干燥可用小喷壶喷水湿润口腔。 2、如出血停止后可遵医嘱进食温凉流质，逐渐过渡到营养丰富、易消化的食物，避免过饥或暴饮暴食，避免粗糙、刺激性食物，或过冷、过热、产气多的食物、饮料等。 3、少食多餐，指导患者有规律进食。 4、提供舒适的进食环境。 5、必要时遵医嘱行静脉营养支持。护理问题及举措五、用药护理 1、遵医嘱用药，观察药物的疗效及不良反应。 2、准确的实施输血，观察有无输血反应。 3、使用奥曲肽期间单独给药，不间断以25ug/h泵入维持，并注意观察注射部位有无疼痛、红肿、针刺或烧灼感，有无渗出。 4、准备好急救用品，药物。护理问题及举措六、心理护理 1、向患者讲解消化道出血的诱因及治疗、护理的相关知识。 2、稳定患者的情绪，避免一切不良的刺激，关心患者，使病人心情舒畅，树立战胜疾病的信心。 3、经常巡视，大出血时陪伴病人，使其有安全感。解黑便后及时清除血迹、污物，以减少对病人的不良刺激。解释各项检查、治疗措施，听取并解答病人的提问，以减少病人的困惑。护理问题及举措相关知识：食管胃底静脉曲张的治疗 食管胃底静脉曲张为门脉高压症主要临床表现之一，并为上消化道出血的常见病因。 肝硬化病例中，12%85%有食管静脉曲张； 而门脉高压症患者发生胃肠道出血时，由曲张静脉破裂而引起者约50%(41%80%)，其余病例由胃黏膜糜烂、炎症或溃疡等引起。定义食管胃底静脉曲张食管胃底静脉曲张分级（型）（我国） 轻度（G1）：食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，无红色征。 中度（G2）：食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，有红色征或食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起但无红色征。 重度（G3）：食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起且有红色征或食管静脉曲张呈串珠状、结节状或瘤状（不论是否有红色征）。食管胃底静脉曲张（gastroesophageal varices，GOV 1型（GOV1）沿胃小弯延伸至胃食管交界处以下2-5 cm，处置方法与食管静脉曲张类似。 2型（GOV2）静脉曲张沿胃底大弯延伸，更长、更迂曲或呈贲门部结节样隆起。 3型（GOV3）静脉曲张既向小弯侧延伸，又向胃底延伸。1.门脉高压门静脉阻力增加（肝窦狭窄、顺应性减少、肝窦及其流出道受阻）、门静脉血流量增加侧支循环形成当HVPG10mmHg，产生静脉曲张，当HVPG12mmHg，可能发生出血。病因病因肝前型：肝外门静脉血栓形成、原发性肝癌伴门静脉主干癌栓、先天性畸形、各种原因引起的外在压迫肝后型：Budd-Chiari综合症、右心衰、心包炎肝内型窦前型：血吸虫性肝硬化窦型窦后型肝硬化（肝炎、酒精等）Child-Pugh分级标准临床生化指标 1分 2分 3分 肝性脑病（级） 无 1234腹水 无 轻度中、重度总胆红素（umol/L） 51白蛋白（g/L） 3528-3528凝血酶原时间延长（秒） 6分级： A级：56分 B级：79分 C级：10分(包括10分） 食管胃静脉曲张与肝病严重程食管胃静脉曲张与肝病严重程度密切相关，约度密切相关，约40的的Child-Pugh B级患者和级患者和85的的C级患级患者发生静脉曲张。者发生静脉曲张。 肝脏功能储备及肝静脉压力梯度(HVPG)是决定食管胃静脉曲张出血的重要因素 离门静脉主干最近，离腔静脉主干也较近，压力差最大、受门静脉高压的影响也最早、最显著食道、胃交界处食管，静脉位于固有层，发生曲张后使覆盖的粘膜变薄，易被粗糙食物或胃酸返流腐蚀所损伤恶心、呕吐、咳嗽、腹腔内压突然升高、门静脉压力也突然升高，易导致曲张静脉的破裂出血病因肝常为上消化道大出血（食管胃底静脉曲张破裂引起的出血，一般很急，来势很猛，一次出血量常达500-1000ml，可引起休克。）p 呕血、黑便p 失血性周围循环衰竭（头昏、肢体冷感、心率加快、血压降低）p 贫血p 发热p 氮质血症临床表现食管胃静脉曲张出血与再出血的诊断出血48h内进行食管胃十二指肠镜检查是诊断食管胃静脉曲张出血惟一可靠的方法 提示食管胃静脉曲张出血未控制的征象：72h内出现以下表现之一者为继续出血。6h内输血4个单位以上，生命体征不稳定收缩压70mmHg，心率100次/min或心率增加20次/min诊断及鉴别诊断间断呕血或便血，收缩压降低20mmHg以上或心率增加20次/min，继续输血才能维持血红蛋白含量稳定药物或内镜治疗后新鲜呕血，在没有输血的情况下，血红蛋白含量下降30g/L以上。 诊断及鉴别诊断鉴别诊断：各种原因引起的上消化道出血（包括食管，胃，十二指肠，胰腺，胆道的出血，胃空肠吻合术后上段空肠的出血）诊断及鉴别诊断预防再出血预防再出血防止进展防止进展预防出血预防出血控制出血控制出血防止再出血防止再出血治疗GOV出血的一级预防控制活动性急性出血GOV出血的二级预防治疗一级预防：（轻度）每12 年行胃镜检查1 次；失代偿期肝硬化每年检查1 次若出血风险大（Child-Pugh B、C 级或红色征阳性），推荐使用非选择性 受体阻滞剂预防出血。 治疗一级预防：（中、重度）推荐非选择性受体阻滞剂出血风险大: 内镜下曲张静脉套扎（EVL）有受体阻滞剂禁忌证或不能耐受者可考虑EVL 治疗有高危出血风险者也可进行内镜下硬化剂注射治疗（EIS）治疗控制活动性急性出血：（综合治疗）重症监护：备血、建立静脉通道 危重大出血和老年患者应建立中心静脉通道，便于快速补液输血。快速补液、输血纠正休克 恢复血容量使Hb在80 g/L 以上严密监测出血征象 记录呕血、黑便和便血的频度次数和总量 定期复查血细胞比容、血红蛋白、红细胞计数、血尿素氮等 观察意识状态、血压、脉搏、肢体温度、皮肤和甲床色泽、周围静脉充盈情况、尿量等治疗控制活动性急性出血：药物治疗血管加压素及其类似物血管加压素及其类似物垂体后叶素最强的内脏血管收缩剂，但副作用多，只能在最高有效剂量下持续应用最多24小时血管加压素特利加压素合成的垂体后叶素类似物，其生物活性时间更长，副作用明显更少，可有效控制急性静脉曲张出血，并且可以降低死亡率治疗控制活动性急性出血：药物治疗血管加压素及其类似物垂体后叶素最强的内脏血管收缩剂，但副作用多，只能在最高有效剂量下持续应用最多24小时血管加压素特利加压素合成的垂体后叶素类似物，其生物活性时间更长，副作用明显更少，可有效控制急性静脉曲张出血，并且可以降低死亡率治疗控制活动性急性出血：药物治疗生长抑素及其类似物 14 肽生长抑素 8 肽生长抑素类似物（奥曲肽） 伐普肽（人工合成、未上市）治疗控制活动性急性出血：药物治疗其它 H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂 抗菌药物 可减少再出血及感染，提高存活率治疗控制活动性急性出血：气囊压迫止血气囊压迫可使出血得到有效控制（大于80%），但出血复发率高。当前只用于药物治疗无效的病例或作为内镜下治疗前的过渡疗法，以获得内镜止血的时机。进行气囊压迫时，应根据病情8-24h放气1次，拔管时机应在血止后24h，一般先放气观察24h若仍无出血即可拔管。治疗控制活动性急性出血：内镜治疗 经过抗休克和药物治疗血流动力学稳定者应立即送去做急症内镜检查，以明确上消化道出血原因及部位。p若仅有食管静脉曲张，还在活动性出血，可内镜下注射硬化剂止血p若食管中下段曲张的静脉无活动性出血，可用皮圈进行套扎。p胃静脉出血，宜注射组织粘合剂。治疗控制活动性急性出血：内镜治疗 内镜下曲张静脉套扎治疗(EVL)硬化剂治疗(EIS)组织黏合剂治疗 治疗控制活动性急性出血：内镜治疗-EVL适应证急性食管静脉曲张出血无出血史但有出血倾向（一级预防）有出血史（二级预防）外科手术后食管静脉曲张再发 治疗控制活动性急性出血：内镜治疗-EVL疗程：多次套扎直至静脉曲张消失或基本消失。间隔1014 d 。术后处理：术后一般禁食24 h，观察有无出血、发热等。复查胃镜：疗程结束后1 个月，然后每隔3 个月复查第2、3 次；以后间隔612 个月，如有复发则追加治疗。 治疗控制活动性急性出血：内镜下治疗控制活动性急性出血：内镜下治疗-EVL治疗控制活动性急性出血：内镜治疗-EVL控制活动性急性出血：内镜治疗-ELS适应证:同EVL禁忌证：出血性休克；肝性脑病期；伴有严重肝、肾功能障碍、大量腹水或根据医师经验及医院情况而定。 治疗控制活动性急性出血：内镜治疗-ELS 疗程：多次直至静脉曲张消失或基本消失，间隔时间为1 周。复查胃镜同EVL。 术后处理：禁食68 h 后可进流食；适当应用抗菌药物预防感染；酌情应用降门静脉压力药物；严密观察出血、穿孔、发热、败血症及异位栓塞等。 治疗控制活动性急性出血：内镜下治疗控制活动性急性出血：内镜下治疗-EVL治疗控制活动性急性出血：内镜治疗-ELS食管静脉曲张活动出血食管静脉曲张活动出血硬化治疗后即刻止血硬化治疗后即刻止血控制活动性急性出血：内镜治疗-组织黏合剂治疗 适应证：急性胃静脉曲张出血；二级预防 方法：“三明治”夹心法。总量根据胃曲张静脉的大小进行估计，最好一次将曲张静脉闭塞。 治疗控制活动性急性出血：内镜治疗-组织黏合剂治疗 术后处理：同EIS 治疗后可发生排胶出血、败血症和异位栓塞等并发症。 1 周、1 个月、3 个月及6个月时复查胃镜。可重复治疗直至胃静脉闭塞 治疗控制活动性急性出血：内镜治疗-组织黏合剂治疗 治疗胃底静脉曲张胃底静脉曲张活动出血活动出血组织胶注射后组织胶注射后即刻止血即刻止血控制活动性急性出血：内镜治疗-介入治疗介入治疗（TIPSTIPS）n对急诊止血成功率达9099n中远期（1 年）疗效尚不满意n影响疗效的主要因素是术后分流道狭窄或闭塞， 主要发生在术后6-12 个月。 治疗控制活动性急性出血：内镜治疗-介入治疗介入治疗（TIPSTIPS）适应证n食管、胃底静脉曲张破裂大出血保守治疗（药物、内镜下治疗等）效果不佳；n外科手术后再发静脉曲张破裂出血； n终末期肝病等待肝移植 治疗控制活动性急性出血：内镜治疗-介入治疗介入治疗（TIPSTIPS）治疗控制活动性急性出血：手术nChild-Pugh A 级：急诊分流手术有可能挽救生命n Child-Pugh B 级：多急诊断流手术；n Child-Pugh C 级：应极为慎重（病死率50）n外科分流手术：降低再出血非常有效，但增加肝性脑病的发生率， 且与内镜及药物治疗相比并未改善生存率n肝移植是可考虑的理想选择。 治疗控制活动性急性出血：手术治疗 门体分流术： 非选择性门体分流术（基本弃用） 选择性门体分流术控制活动性急性出血：手术治疗断流手术：脾切除加贲门周围血管离断术控制活动性急性出血：手术治疗（1）贲门周围血管局部解剖示意图（2）贲门周围血管离断示意图 1.胃支 2.食管支 3.高位食管支 4.异位高位食管支 5.胃短静脉 6.胃后静脉 7左膈下静脉二级预防：首次静脉曲张出血1周后进行联用非选择性受体阻滞剂和EVL:最佳选择TIPS:内镜及药物治疗失败或肝移植前过渡外科手术：反复出血内科治疗无效Child-Pugh A 级患者肝脏移植治疗二级预防-治疗原发病治疗肝前型：肝外门静脉血栓形成、原发性肝癌伴门静脉主干癌栓、先天性畸形、各种原因引起的外在压迫肝后型：Budd-Chiari综合症、右心衰、心包炎肝内型窦前型：血吸虫性肝硬化窦型窦后型肝硬化（肝炎、酒精等）二级预防-预后肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血患者预后不良，首次出血的病死率40%84%，幸存者5年生存率很低，因而值得重视。治疗谢谢