老年用药六大原则

老 年 人 用 药 六 大 原 则 老 年 人 用 药 原 则 概 况广 泛 推 荐 的 原 则选 药 原 则 明 确 的 指 征尽 量 减 少 药 物 种 类避 免 使 用 老 年 人 禁 忌 或 慎 用 药 物不 可 滥 用 滋 补 药 、 抗 衰 老 药剂 量 原 则 剂 量 偏 小剂 量 个 体 化使 用 原 则 方 案 从 简剂 型 合 适药 名 、 用 法 、 用 量 应 简 明 显 目观 察 药 物 反 应 测 血 药 浓 度病 情 好 转 及 时 停 药合 理 饮 食 Le Couteur (1998) 老 年 人 用 药 四 大 原 则褰 在 金 （ 2003） 老 年 人 用 药 六 大 原 则 五 种 药 物 原 则半 量 原 则 小 剂 量 原 则暂 停 原 则试 验 用 药受 益 原 则 用 不 用 药五 种 药 物 原 则 用 几 种 药小 剂 量 原 则 用 多 大 量择 时 原 则 何 时 用 药 暂 停 原 则 出 现 不 适及 时 停 药 原 则 用 药 多 久 （ 一 ） 受 益 原 则1.为 什 么 要 采 用 受 益 原 则（ 1） 老 年 人 ADR发 生 率 高 （ 27.3%) 比 成 年 人 高 3倍 （ 15倍 ） 年 龄 愈 大 ， 发 生 率 愈 高 年 龄 本 身 不 是 独 立 危 险 因 素 ， 主 要 与 老 年 人 病 情 较 重 和 使 用 多 种 药 物 有 关药物不良反应发生率 （ 2） 老 年 人 ADR危 害 性 大 生 活 质 量 入 院 率 （ 因 ADR入 院 者 占 15 30 ， 成 年 人 仅 占 3 ） 住 院 时 间 延 长 约 2倍 费 用 表 现 形 式 特 殊 漏 诊 误 诊 老 年 病 五 联 症 高 龄 老 年 人 多 见 不 是 因 为 药 物 对 他 们 的 毒 性 太 大而 是 因 为 他 们 经 常 使 用 多 种 药 物ADR对 老 年 人 的 危 害 有 时 大 于 疾 病 本 身 安 定 跌 倒 股 骨 颈 骨 折 失 眠（ 3） 老 年 人 ADR死 亡 率 高 老 年 人 占 ADR致 死 病 例 的 一 半 老 年 人 ADR 发 生 率 高危 害 大死 亡 率 高 老 年 人 用 药 必 须权 衡 利 弊 ， 遵 守受 益 原 则2.如 何 执 行 受 益 原 则（ 1） 要 有 明 确 的 适 应 症 （ 2） 要 求 用 药 的 受 益 /风 险 1只 有 药 物 治 疗 的 好 处 风 险 的 情 况 下 才 可 用 药有 适 应 症 而 用 药 的 受 益 /风 险 1者 不 用 药抗 凝 治 疗 并 发 出 血 危险 每 年 1.3不 抗 凝 每 年 发 生 脑 卒中 0.8 不 需 抗 凝 治 疗无 危 险 因 素NVAF成 年 人无 器 质 性 心 脏 病 长 期 用 抗 心 律 失 常 药 老 年 人 心 律 失 常 死 亡 率无 血 动 学 障 碍 尽 可 能 不 用 或 少 用 抗 心 律 失 常 药 2004年 美 国 绝 经 后 妇 女 HRT的 受 益 /风 险 评 估40个 医 疗 中 心 16000名 妇 女 安 慰 剂 组 治 疗 组 雌 激 素 孕 激 素 5.2年 （ 信 美 力 ） （ 安 宫 黄 体 酮 ） 髌 骨 骨 折 危 险 性 34 结 肠 癌 危 险 性 37受 益 /风 险 1 乳 腺 癌 危 险 性 26 心 血 管 事 件 危 险 性 39 中 风 危 险 性 41 71106HRT受 到 质 疑 选 择 性 雌 激 素 受 体 调 节 剂 （ SERM ） 不 含 雌 激 素 但 具 有 雌 激 素 样 作 用 利 维 爱 、 雷 诺 昔 芬 MORE(More Outcome of Reloxifene Evaluation)25个 国 家 180个 医 疗 中 心7705名 绝 经 后 妇 女 安 慰 剂 组 雷 诺 昔 芬 60m g/d 2年一 年 新 发 椎 体 骨 折 危 险 性 683年 内 首 次 椎 体 骨 折 危 险 性 553年 内 多 处 椎 体 骨 折 危 险 性 93 受 益 /风 险 13年 内 新 发 椎 体 骨 折 危 险 性 4710年 后 新 发 乳 腺 癌 的 危 险 性 72 雷 诺 昔 芬 一 种 与 雌 激 素 受 体 结 合 的 非 类 固 醇 化 合 物 骨 骼 雌 激 素 样 激 动 作 用 抑 制 骨 吸 收 乳 腺 子 宫 雌 激 素 拮 抗 作 用 AMI出 院 时 危 险 评 估高 危 中 危 低 危梗 塞 范 围 大 （ 前 壁 ） 小 （ 下 壁 ） 小心 衰 心 绞 痛 动 态 心 电 图 频 发 室 早 心 功 能 EF5种 5种 27 是 否 都 是 必 需 用 药 5种 依 从 性 ADR 2.怎 样 执 行 五 种 药 物 原 则老 年 人 多 病 共 存 用 药 不 能 5种 了 解 药 物 的 局 限 性 许 多 老 年 病 没 有 相 应 的 药 物 治 疗 ADR的 危 害 大 于 疾 病 本 身 抓 住 主 要 矛 盾 ， 选 主 要 药 物 治 疗 凡 是 疗 效 不 明 显 、 耐 受 差 、 未 按 医 嘱 服 用 药 物 ， 可 考 虑 停 止 使 用 病 情 不 稳 定 可 适 当 放 宽 ， 但 病 情 稳 定 后 要 遵 守 5种 药 物 原 则 选 一 箭 双 雕 的 药 物 阻 滞 剂 、 钙 拮 抗 剂 高 血 压 心 绞 痛 阻 滞 剂 高 血 压 前 列 腺 肥 大 重 视 非 药 物 治 疗 早 期 非 药 物 治 疗 有 效 而 不 用 药 基 础 疗 法 中 晚 期 是 药 物 达 到 预 期 疗 效 基 础糖 尿 病高 血 压 药 物 冠 心 病钙 化 心 瓣 膜 病单 纯 性 肥 胖 非 药 物胆 石 症前 列 腺 增 生 （ 三 ） 小 剂 量 原 则 成 年 人 剂 量 松 果 体 素 （ 随 增 龄 而 减 少 ） 40 50岁 1 3mg/d 51-65岁 3 4.5mg/d 65岁 4.5 6mg/d老 年 人 剂 量 成 年 人 剂 量 Vit、 微 量 元 素 、 消 化 酶 类 70岁 无 论 健 康 状 况 如 何Freeman 50岁 后 每 增 长 一 岁 ， 药 物 用 量 减 少 1（ 2） 体 重 低 体 重 老 年 人 必 须 减 量 （ 3） 治 疗 指 数 治 疗 指 数 小 （ ADR高 危 药 物 ） 老 年 人 必 须 减 量 一 般 不 需 减 量 治 疗 指 数 大 适 当 减 量 或 用 成 年 人 剂 量 下 限 Ccr50ml/min 0.25mg/d 25ml/min 0.1875mg/d 10ml/min 0.125mg/d 下 午 ， 以 4： 00作 用 最 强 硝 酸 甘 油 和 硫 氮 唑 酮 的 扩 冠 作 用 上 午 下 午 度 冷 丁 的 镇 痛 作 用 6： 00-10:0018:00-23:00 庆 大 霉 素 、 异 帕 米 星 14： 00给 药 ， 肾 药 浓 度 高 ， 肾 毒 性 强 避 开 此 时 间 给 药 白 天 （ 6： 00） 给 药 毒 性 小 夜 间 给 药 毒 性 大 阿 糖 胞 苷 白 血 病 敏 感 时 间 （ 22： 00-23:00） 低 剂 量 疗 效 佳 ， 生 存 率 50 不 敏 感 时 间 （ 8： 00-11:00） 大 剂 量阿 霉 素 2.怎 样 择 时（ 1） 依 生 物 节 律 用 药 肾 上 腺 皮 质 激 素 分 泌 节 律 昼 高 夜 低 潜 在 危 险 期 血 压 昼 夜 节 律 二 高 9： 00-10:00,16:00-19:00 头 晕 、 头 痛 、 脑 出 血 一 低 2： 00-3:00 脑 血 栓 多 数 降 压 药 0.5h起 效 Tmax2-3h 为 了 使 药 物 达 峰 时 间 与 血 压 2个 高 峰 同 步 化 短 效 降 压 药 tid(早 、 中 、 晚 ) bid(7:00,14:00) 开 博 通 中 效 降 压 药 tid(早 、 晚 ) qd (7:00)或 bid(7:00,14:00) 尼 群 地 平 7： 00给 药 疗 效 不 佳 14： 00给 药 长 效 、 Tmax短 者 （ qd） 早 晨 给 药 乐 息 平 、 雅 施 达 、 钠 催 离 长 效 、 Tmax长 者 （ qd） 晚 睡 前 给 药 （ QN） 络 活 喜 （ 6-12h）（ 2） 依 药 物 生 物 节 律 用 药强 的 松早 上 顿 服 不 干 扰 其 分 泌 节 律疗 效 ， ADR （ 五 ） 暂 停 用 药 原 则1.为 何 推 荐 暂 停 用 药 原 则（ 1） 老 年 人 ADR发 生 率 高 、 危 害 大 ， 在 用 药 期 间 要随 时 警 惕 ADR的 发 生（ 2） 一 旦 发 生 ADR， 暂 停 用 药 是 最 简 单 、 最 有 效 的 处 理 措 施暂 停 原 则 现 代 老 年 病 学 中 最 有 用 的 干 预 措 施 之 一 2.怎 样 执 行 暂 停 用 药 原 则 （ 1） 出 现 不 适 要 考 虑 ADR的 可 能 ADR 停 药 老 年 人 用 药 期 间 不 适 病 情 进 展 加 药 躯 体 认 识 所 用 药 物 情 感 不 适 与 用 药 时 间 生 化 有 无 感 染 ， 代 谢 改 变 （ 2） 及 时 停 药 ， 多 数 在 数 天 3天 内 消 失a停 药 相 关 药 物b多 药 合 用 难 以 确 定 何 种 药 物 所 致 者病 情 稳 定 停 用 全 部 药 物 ADR消 失 再 制 定 治 疗 方 案 停 可 能 性 最 大 的 药 物病 情 不 允 许 作 用 类 似 而 不 同 种 类 的 药 物 替 代老 年 患 者 从 投 药 医 师 那 里 受 益 远 不 如 从 停 药 医 师 那 里 受 益 多 对 于 服 药 的 老 人 出 现 不 适 ， 停 药 受 益 者 加 药 受 益 者少 数 入 院 老 年 人 停 用 原 方 案 ， 病 情 明 显 改 善希 波 克 拉 底 “ 不 作 任 何 处 理 有 时 是 一 种 好 疗 法 ” 充 分 强 调 了 ADR在 临 床 中 的 重 要 性 （ 六 ） 及 时 停 药 原 则1.为 何 要 用 及 时 停 药 原 则（ 1） 老 年 人 长 期 用 药 ADR（ 2） 用 药 老 年 人 停 药 受 益 者 加 药 受 益 者 及 时 停 药 原 则（ 3） 老 年 病 难 以 治 愈 “ 衰 其 大 半 而 止 ” 大 毒 治 病 十 去 其 六 常 毒 治 病 十 去 其 七 小 毒 治 病 十 去 其 八 无 毒 治 病 十 去 其 九 谷 菜 果 肉 食 养 尽 之 无 使 过 之 伤 其 正 2.怎 样 及 时 停 药 用 药 时 间 长 短 病 种 、 病 情合 理 药 物 治 疗 立 即 停 药 感 染 性 疾 病 疼 痛病 情 控 制 疗 程 结 束 时 停 药 抑 郁 症 、 甲 亢 、 癫 痫 长 期 用 药 高 血 压 慢 性 心 衰 糖 尿 病 帕 金 森 病 甲 低 凡 是 疗 效 不 确 切 、 耐 受 性 差 、 未 按 医 嘱 使 用 的 药 物都 应 及 时 停 药 及 时 停 药 问 题 原 则 目 的用 不 用 药 受 益 原 则 用 药 对 老 年 人 有 益用 几 种 药 五 种 药 物 原 则 避 免 过 多 药 物 合 用用 多 大 量 小 剂 量 原 则 老 年 人 用 药 要 减 量何 时 用 药 择 时 原 则 选 择 最 合 适 的 时 间 用 药出 现 不 适 暂 停 用 药 原 则 有 无 ADR何 时 停 药 及 时 停 药 原 则 避 免 不 必 要 的 长 期 用 药 药 物 双 重 性 目 前 尚 无 没 有 不 良 反 应 的 药 物由 于 疾 病 多 样 性 ， 患 者 差 异 性 目 前 尚 无 一 种 药 物 能 治 百 病 既 需 要 生 产 更 多 疗 效 好 ， 毒 性 小 的 药 物 白 花 齐 放 ， 优 势 互 补临 床 上 更 需 要 医 师 在 患 者 和 药 物 之 间 发 挥 因 人 而 异 ， 各 取 所 需 的 作 用 真 正 做 到 取 药 物 之 利 ， 防 药 物 之 弊 安 全 有 效 服 务 于 老 年 患 者 没 有 副 作 用 的 药 物 就 不 是 药 物 FDA 没 有 真 正 安 全 的 药 物 ， 只 有 “ 安 全 ” 的 医 师 。 H.A.K aminetzky