缓慢性心律失常的诊断及治疗

窦 房 结 及 周 围 组 织 病 变 窦 性 心 动 过 缓 、 窦 性 停 搏 、 窦 房 阻 滞 房 室 传 导 阻 滞 o、 o房 室 传 导 阻 滞 室 内 传 导 阻 滞 严 重 的 双 束 支 阻 滞 、 三 支 阻 滞 窦 房 结房 室 结His束左 右 束 支浦 肯 野 氏 纤 维 网 缓 慢 性 心 律 失 常 可 由 心 源 性 和 非 心 源 性 原 因 引 起心 源 性 疾 病 老 年 人 传 导 系 统 退 行 性 病 变 最 常 见 成 年 人 冠 心 病 青 年 人 心 肌 炎 或 心 肌 病 非 心 源 性 疾 病 非 心 源 性 严 重 疾 患 如 严 重 的 病 原 微 生 物 感 染 、 毒 素 作 用 、 免 疫 复 合 物 沉 积 ， 可 导 致 心 肌 细 胞 、 传 导 系 统 、 自 主 神 经 损 害 电 解 质 紊 乱 如 高 血 钾 ， 可 导 致 心 肌 细 胞 膜 电 位 改 变 ， 电 生 理 特 性 异 常 自 主 神 经 功 能 紊 乱 如 严 重 的 迷 走 神 经 功 能 亢 进 理 化 因 素 作 用 或 中 毒 各 种 病 因 引 起 心 脏 传 导 系 统 病 变 ， 导 致 ： 自 律 性 下 降 传 导 阻 滞 各 种 病 因 引 起 心 肌 病 变 、 自 主 神 经 病 变 ，心 肌 微 环 境 恶 化 搐 ， 称 晕 厥3、 R-R间 期 10s， 则 出 现 阿 斯 综 合 征 ， 可误 为 癫 痫 （ 植 入 心 电 记 录 仪 可 发 现 ） 脑 卒 中 等 严 重 后 果 ， 这 主 要 发 生 在 慢 快 综合 征 组 的 人 群 中 。 动 过 缓 常 是 窦 房 结 功 能 障 碍 的 表 现 ， 或 为心 脏 停 搏 的 先 兆 。 有 许 多 因 素 可 直 接 作 用于 窦 房 结 的 起 搏 细 胞 ， 影 响 或 减 慢 窦 性 激动 的 释 放 。 垂 体 机 能 减 退 革 兰 氏 阴 性 杆 菌 败 血 症 新 生 物 疾患 颈 部 肿 瘤 纵 隔 肿 瘤呕 吐 反 射 低 温 心 肌 梗 死 ， 尤 其 是 急 性 下 壁 心 肌梗 死 粘 液 水 肿 其 他 药 物 如 可 乐 宁 、 西 咪 替 丁 等 干 扰 性 房 室 脱 节 。 3. 房 性 逸 搏 心 律 心 房 逸 搏 起 搏 点 接 近窦 房 结 ， 产 生 的 P波 与 窦 性 P波 非 常 相 似 型 窦 房 阻 滞 ： PP间 期 进 行 性 缩 短 ， 直 至 一 次 P波 脱 落 （ 出 现 一 较 长 无 P波 的间 隔 ） 长 PP间 期 2秒 )， 长 的P-P与 短 的 P-P不 成倍 数 关 系窦 性 停 搏 1.心 电 图 2.动 态 心 电 图 3、 心 电 图 运 动 试 验简 易 的 床 边 运 动 试 验 ， 嘱 患 者 做 仰 卧 起 坐或 下 蹲 运 动 （ 30次 左 右 ） 后 观 察 患 者 心 率 ，如 心 率 120bpm， 一 般 可 排 除 病 窦 ， 如 心率 0.20sec. - 型 （ 文 氏 型 )： PR间 期 进 行 性 延 长 ， 直 至 P波 受 阻 不 能 下 传 心 室 RR间 期 进 行 性 缩 短 长 RR间 期 2倍 正 常 RR间 期 - 型 （ 莫 氏 型 ） ： PR间 期 固 定 ， 直 至 P波 脱 漏 。 60bpm， QRS多 正 常 （ 伴 束 支 阻 滞 时 宽 大 畸 形 ） ，如 阻 滞 发 生 在 希 氏 束 以 下 则 为 室 性 逸 搏 心 律 ， 频率 25-40bpm， QRS宽 大 畸 形 。 阻 滞 部 位 越 低 ，频 率 越 慢 、 越 畸 形 。 特 征 ：1.P-P间 期 相 等 ,R-R间 期 相 等2.P波 与 QRS波 群 无 固 定 时 间关 系 (P-R间 期 不 等 )3.心 房 率 快 于 心 室 率 (P-P间期 R-R间 期 )4.QRS波 群 正 常 (提 示 心 室 起搏 点 在 房 室 交 界 区 ) 房 室 传 导 阻 滞 （ 交 界 性 心 律 ） 和只 有 在 较 长 的 描 记 中 记 录 到 3:2阻 滞 ， 依 下 传 的PR间 期 是 否 相 等 ， 方 能 鉴 别 。 药 物 治 疗 起 搏 治 疗 其 他 治 疗 -基 因 治 疗 与 细 胞 治 疗 构 建 生 物 起 搏 的 模 式 可 选 择 的 种 类 阿 托 品 异 丙 基 肾 上 腺 素 茶 碱 类 激 素 中 药 只 能 用 于 紧 急 情 况 或 挽 救 生 命 不 能 作 为 长 期 治 疗 （ 作 用 不 持 久 、 不 可 靠 ） 有 些 心 律 失 常 不 适 宜 药 物 治 疗 器 质 性 心 脏 病 、 不 可 逆 缓 慢 性 心 律 失 常 不 能通 过 药 物 纠 正 优 势 ： 有 效 无 毒 劣 势 ：“ 三 多 ” 组 方 多 样 ， 标 准 多 样 ， 疗 效 多样 传 统 药 物 ：心 宝 丸 ： 疗 效 一 般 ， 现 已 基 本 不 用 新 药 开 发 ：参 仙 升 脉 口 服 液 ： 显 著 提 高 心 率 ， 对 窦 缓 及病 窦 综 合 征 有 明 显 疗 效 电 极 导 线优 点 ：安 全 、 可 靠置 入 技 术 成 熟缺 点 ：右 室 起 搏 可 能 使 心 功能 恶 化增 加 卒 中 的 发 生 大 、 重 小 、 轻简 单 复 杂寿 命 短 长 起 搏 发 展 史 粗 细阈 值 高 低低 阈 值 电 极 房 室 传 导 阻 滞 I 类 适 应 证 1. IIIo AVB 有 症 状 的 心 动 过 缓 RR3sec 或 逸 搏 频 率 40bpm 临 床 需 要 使 用 药 物 但 影 响 心 率 房 室 结 射 频 消 融 后 心 外 科 术 后 ， 预 料 难 以 恢 复 神 经 肌 肉 疾 患 2. 有 与 心 动 过 缓 相 关 症 状 的 IIo AVB 房 室 传 导 阻 滞 II 类 适 应 证IIa 1. 无 症 状 的 IIIo AVB 伴 有 心 脏 扩 大 或 左 心 功 能 不 全 2. 无 症 状 的 II型 IIo AVB， 窄 QRS（ 宽 QRS为 I类 ） 3. 无 症 状 的 希 氏 束 内 或 以 下 Io AVB （ EPS证 实 ） 4. AVB ， 有 起 搏 器 综 合 征 症 状 ， 临 时 起 搏 有 效IIb 明 显 的 IoAVB， 心 功 能 不 全 ， 缩 短 AV间 期 可 以 改 善 血 流 动力 学 房 室 传 导 阻 滞 III 类 适 应 证 1. 无 症 状 的 Io AVB 2. 无 症 状 的 房 室 结 以 上 的 IIo I型 AVB 3. 可 以 恢 复 的 或 不 可 能 再 发 的 AVB 双 束 支 和 三 分 支 阻 滞 I 类 1. 间 断 性 IIIo AVB 2. II型 IIo AVB 3. 交 替 性 RBBB和 LBBB IIa 类 1. 晕 厥 ， 不 能 证 实 由 于 AVB所 致 ， 排 除 其 它 原 因 如 VT 2. 电 生 理 检 查 中 偶 尔 发 现 HV100mms 3.电 生 理 检 查 中 偶 尔 发 现 起 搏 诱 发 HIS以 下 阻 滞 Iib 类 1.神 经 肌 肉 疾 患 伴 有 任 何 程 度 的 分 支 阻 滞 III 类 1. 束 支 阻 滞 无 AVB或 无 症 状 2.束 支 阻 滞 伴 无 症 状 性 I o AVB 急 性 心 肌 梗 死 伴 房 室 传 导 阻 滞 I类 1. 持 续 性 HIS内 或 以 下 的 II度 AVB伴 有 双 束 支 阻 滞 或 HIS束 以 下 的 III度 AVB。 2. 短 暂 的 结 下 II或 IIIoAVB伴 束 支 阻 滞 （ 必 要 时 行 EPS） 3. 持 续 性 有 症 状 的 II或 IIIAVB。 IIb类 1. 持 续 性 房 室 结 IIo或 IIIoAVB。 III类 1. 短 暂 的 AVB 不 伴 有 室 内 阻 滞 2. 短 暂 的 AVB伴 有 左 前 分 支 阻 滞 3. 新 发 生 的 左 前 分 支 阻 滞 不 伴 有 AVB 4. 持 续 性 I oAVB伴 有 束 支 阻 滞 （ 陈 旧 性 或 不 能 确 定 时 间 ） 窦 房 结 功 能 低 下 （ SND） I类 ： 1. 有 记 录 的 心 动 过 缓 ， 包 括 窦 性 停 搏 ； 有 时 心 动 过 缓 由 药 物 所 致 ， 而 又 无 可 替 代 的 治 疗 方 法 。 2. 有 症 状 的 变 时 性 功 能 不 全 IIa ： 1.自 然 发 生 的 或 药 物 所 致 的 SND， HR 40bpm， 症 状 与 心 动 过 缓 相 关 ， 但 无 记 录 。 2. EPS发 现 窦 房 结 功 能 不 全 且 有 不 明 原 因 的 晕 厥 。 Iib： 1. 清 醒 时 HR 40bpm， 症 状 轻 微 。 III类 ： 1. 无 症 状 的 SND， 包 括 药 物 所 致 的 HR 40bpm 2. SND病 人 的 症 状 明 确 与 心 动 过 缓 无 关 3. SND病 人 的 症 状 由 非 必 须 的 药 物 治 疗 所 致 谢 谢 ！