对褥疮的综合认识a

对 褥 疮 的 综 合 认 识发 病 机 理 、 危 险 因 素 的评 估 和 处 理 皮肤结构角质层 皮下脂肪层皮脂腺表皮层汗腺血管毛发真皮层皮下组织基底细胞层 名称n 褥 疮 (Decubitus ulcer, Bedsore)n 压 迫 性 溃 疡 (Pressure ulcer， PU)n 压 疮 (Pressure sore) 定义n 是 指 在 压 力 、 剪 切 力 的 直 接 作 用 以 及 其它 内 、 外 因 的 共 同 参 与 下 ， 皮 肤 、 皮 下组 织 以 及 更 深 层 组 织 发 生 的 缺 血 性 疾 病 。n 但 褥 疮 并 不 只 发 生 于 长 期 卧 床 的 病 人 ，也 同 样 发 生 于 坐 位 (如 长 期 依 赖 轮 椅 的病 人 )， 限 制 性 体 位 (如 牵 引 、 引 流 )以及 急 性 发 作 于 短 时 意 识 障 碍 (如 酒 醉 的病 人 ) 病因及致病危险因素 对PU致病因素的经典认识1n 内 因n 意 识 水 平 的 改 变n 血 管 性 疾 病n 营 养 不 良n 大 小 便 失 禁 n 体 重n 体 温n 日 益 衰 弱 的 疾 病 n 外 因n 剪 切 力n 未 能 缓 解 的 压 力n 活 动 受 限n 室 温 升 高n 摩 擦n 卫 生 对PU致病因素的经典认识2n 原 发 原 因 ： 压 迫 导 致 的 局 部 缺 血n 继 发 原 因n 感 觉 丧 失n 运 动 麻 痹n 营 养 不 良n 负 氮 、 钙 平 衡 n 肢 体 和 关 节 的 强 直n 贫 血n 水 肿n 精 神 障 碍n 感 染n 代 谢 性 疾 病n 老 年 对PU致病因素的经典认识3n 危 险 因 素 排 序 ： 排 泄 情 况 (0.98*)， 营 养状 况 (0.98)， 体 型 (0.96)， 瘫 痪 状 况(0.94)， 卧 床 时 间 (0.94)， 年 龄 (0.93)，意 识 状 况 (0.88) * 直 线 回 归 的 相 关 系 数 蒋 琪 霞 , 韦 静 . 神 经 内 科 瘫 痪 者 褥 疮 效 果 因 素 的 探 讨 . 中 华 护 理 杂 志 , 1995;30(10):579-581 以病生理为线索讨论PU的病因n 前 提 条 件 造 成 运 动 /感 知 能 力 障 碍 的 因素n 发 病 的 基 础 导 致 局 部 供 血 /氧 不 足 的 因素n 诱 发 条 件 各 种 降 低 组 织 耐 受 能 力 的 因素n 发 病 及 转 归 的 控 制 条 件 医 患 双 方 对 PU的 认 知 程 度 、 护 理 水 平 及 经 济 投 入 造成运动/感知能力障碍的因素是PU发病的前提条件 n 基 础 疾 病n 中 枢 及 外 周 神 经 系 统 原 发 和 继 发 病 变 n 其 它 疾 病 继 发 的 外 周 神 经 损 害 n 人 为 限 制 难 免 褥 疮 n 脑 出 血 n ARDSn 体 内 置 管 n 运 动 系 统 外 伤 病 人 作 牵 引 及 各 种 外 固 定 导致局部供血/氧不足的因素是PU发病的基础 n压力 n剪切力 各种降低组织耐受能力的因素是PU发病的诱发条件 n 摩 擦 及 局 部 潮 湿 n 心 、 肺 血 管 疾 患 n 营 养 不 良 n 贫 血 n 体 温 及 局 部 皮 肤 组 织 情 况 n 老 龄 PU的病理生理学 常见的皮肤应力形式 n 压 力 ，n 张 力 (类 似 液 体 的 表面 张 力 ， 使 组 织 分 离 )n 剪 切 力 (shearing force)n 摩 擦 力 (friction) 正常皮肤血液供应情况 n 血 供 来 源 ：n 皮 下 组 织 较 大 的 血 管 丛n 真 皮 下 部 血 管 丛n 真 皮 乳 头 下 血 管 丛n 皮 肤 毛 细 血 管 正 常 灌 注 压 2.13-4.00kPan 正 常 皮 肤 血 流 量 远 远 大 于 生 理 需 要 的 基础 营 养 量。 局部应力对血流情况的影响 n 局 部 承 受 压 强 越 大 ， 组 织 耐 受 时 间 就 越短 n 剪 切 力 可 以 在 血 管 走 行 的 垂 直 方 向 拉 伸 、扭 曲 血 管 ， 和 压 力 有 着 协 同 作 用 临床特点 好发部位1n 一 般 发 生 在 骨 隆 突 及 组 织 菲 薄 处 。n 90%的 褥 疮 发 生 在 下 半 身 即 坐 骨 结 节 ，骶 骨 ， 大 转 子 ， 足 跟 部 ， 外 踝 ；n 次 要 好 发 部 位 为 膝 部 ， 腓 骨 小 头 ， 髂骨 嵴 ， 肘 部 ， 脊 突 ， 枕 部 ， 肩 胛 ， 胫骨 嵴 好发部位2n 不 同 的 原 发 疾 病 ， 不 同 的 体 位 有 着 不 同的 好 发 部 位n 平 卧 位 时 溃 疡 发 生 于 肩 胛 ， 骶 骨 ， 足 跟 ；n 侧 卧 位 易 发 于 大 粗 隆 ， 耳 廓 。n 由 于 运 动 系 统 外 伤 所 造 成 的 强 迫 体 位 好 发 部位 除 躯 干 受 力 最 大 部 位 外 ， 还 出 现 在 医 疗 器械 使 用 不 当 而 压 迫 的 部 位 褥疮的易发部位 临床分期/分级 Y - K分级法n -A： 红 斑 持 续 30min-24hn -B： 红 斑 持 续 存 在 超 过 24hn :表 皮 /真 皮 溃 疡 未 累 及 皮 下 脂 肪n ： 溃 疡 深 及 皮 下 脂 肪 及 肌 肉n ： 溃 疡 深 及 肌 肉 及 筋 膜 ， 未 及 骨 面n ： 溃 疡 深 及 骨 面 ， 未 及 关 节 腔 n ： 累 及 关 节 腔 临床分期/分级常用分期1n 局 部 发 红 迁 延 24小 时 不 褪 ， 及 时 治 疗 1 3周 可 恢 复n “ 压 迫 性 皮 炎 ” ， 贫 血 形 成 水 疱 ， 结 成痂 壳 ， 如 破 损 浅 2 4周 愈 合 ， 不 留 永 久性 病 理 改 变n 溃 疡 深 达 组 织 深 层 ， 呈 白 、 黄 灰 色 ， 边缘 清 楚n 溃 疡 广 泛 ， 深 达 肌 层 临床分期/分级常用分期2n期 ： 限 局 性 发 红 区 ， 似 有 擦 伤 ， 但 皮肤 无 破 口n期 ： 皮 肤 破 裂 ， 暴 露 的 真 皮 四 周 有 发红 区 ， 可 有 浆 液 流 出n期 ： 溃 疡 深 达 皮 下 组 织 ， 有 浆 液 或 脓性 分 泌 物n期 ： 溃 疡 达 组 织 深 部 ， 有 分 泌 物 ， 可有 组 织 坏 死 、 窦 道 等 临床分期/分级传统分期n 瘀 血 红 润 期 ： 可 有 红 肿 热 麻 及 触 痛 等 感觉 ； 症 状 可 复 。n 炎 性 浸 润 期 ： 静 脉 瘀 血 ， 皮 肤 呈 紫 红 色 ，压 之 不 褪 色 ， 皮 下 有 硬 结 ， 表 皮 可 有 水疱 ， 糜 烂 面 ； 有 疼 痛 感 。n 溃 疡 期 ： 大 小 、 深 浅 不 等 的 溃 疡 。 并发症 PU的主要并发症是感染n 常 见 的 需 氧 菌 如 链 球 菌 ， 假 单 孢 菌 ， 变 性 杆 菌 ，金 葡 菌 。 厌 氧 菌 如 难 辨 梭 状 杆 菌 ， 拟 杆 菌 等n 常 表 现 为 局 部 感 染n 在 体 质 较 差 或 高 龄 病 人 ， 脓 毒 败 血 症 并 非 少 见 ，且 死 亡 率 高n 破 伤 风 少 见 ， 但 一 旦 发 生 ， 极 难 处 理n 后 期 PU可 发 生 盆 腔 及 深 部 脏 器 脓 肿 ， 骨 髓 炎 也不 少 见 预防预 测 及 预 防 性 用 药 预防要点n PU重 在 预 防n 就 目 前 的 医 疗 水 平 和 病 人 的 经 济 承 受 能力 ， PU的 发 生 不 能 100%的 杜 绝n 适 宜 的 护 理 计 划 是 预 防 PU的 重 要 手 段n 从 不 同 角 度 制 定 的 供 预 测 使 用 量 表 是 量化 PU发 生 的 重 要 工 具 Norton危险因素评分法计 分 一 般 状况 活 动 能 力 运 动 能力 大 小 便 失禁 精 神 状况4 好 自 由 活 动 不 受 限 无 警 觉3 一 般 帮 助 下 活动 轻 度 受限 偶 尔 冷 淡2 差 依 赖 轮 椅 很 大 受限 尿 迷 惑1 很 差 卧 床 不 能 活动 粪 尿 昏 迷 总分18-20者50%发生PU 营养评估表 1 2 3 4体 重 恶 液 质 严 重 减 轻 略 减 轻 正 常年 龄 80岁 60-80岁 40-60岁 40岁白 蛋 白Hb 20g/l6g/l 20-30g/l6-10g/l 30-35g/l 10-12g/l 正 常 范 围饮 食 严 格 素 食 素 食 偶 尔 素 食 非 素 食口 腔 溃 疡 苔 厚 干 燥 红 润牙 无 牙 /假 牙 部 分 /全 部 假 牙 龋 齿 健 康摄 食 能 力 需 管 喂 喂 食 碎 食 独 立 进 食 积分在25-28时提示患者不易发生PU，19-25较易发生，18分以下极易发生 褥疮相关因素评估标准 相 关 因 素 评 分 标 准1 2 3 4卧 床 时 间 6周意 识 状 态 清 醒 嗜 睡 昏 睡 昏 迷营 养 状 况* 良 好 轻 度 不 良 中 度 不 良 重 度 不 良排 泄 状 况 无 失 禁 偶 尔 失 禁 * 经 常 失 禁 * 完 全 失 禁瘫 痪 状 况 活 动 自 如 偏 瘫 截 瘫 全 身 瘫 痪体 型 正 常 肥 胖 消 瘦 恶 液 质 年 龄 90%为良好，80-90%为轻度，60-80%为中度，90%为良好，80-90%为轻度，60-80%为中度，60%为重度 对预测的总结n PU预 测 问 题 是 一 个 仁 者 见 仁 智 者 见 智 的事 情 ， 到 目 前 为 止 还 没 有 一 个 公 认 的 十分 完 美 的 量 表n 无 论 采 用 哪 一 种 对 病 人 只 做 一 两 次 测 定是 不 够 的 ， 应 在 住 院 期 间 根 据 需 要 不 断重 复 测 定 预防性治疗n 作 为 预 防 措 施 ， 应 强 调 综 合 手 段 n 防 褥 疮 器 械 的 应 用n 应 当 注 意 的 是 ， 各 种 方 法 只 能 延 长 翻 身间 隔 时 间 ， 而 不 能 取 而 代 之n 临 床 宣 教 十 分 重 要n 改 善 原 发 疾 病 ， 减 少 发 生 PU的 因 素 加强护理措施n 及 时 的 翻 身 ， 保 持 病 床 单 位 的 整 洁 是 最主 要 、 最 基 本 的 措 施 n 现 在 对 是 否 采 用 局 部 按 摩 说 法 不 一 。 有人 认 为 按 摩 的 有 效 性 仅 次 于 定 时 翻 身 *,但 也 有 许 多 人 坚 决 反 对 * n 目 前 责 任 制 护 理 的 推 广 ， 以 及 安 排 重 点病 人 的 专 人 看 护 能 从 心 理 生 理 各 方 面 改善 病 人 情 况 ， 提 高 PU护 理 的 有 效 性 * * 叶小冰. 高危易发褥疮病人预防褥疮方法探讨. 护士进修杂志, 1995;10(8):22-23*蒋琪霞, 韦静. 神经内科瘫痪者褥疮效果因素的探讨. 中华护理杂志, 1995;30(10):579-581* 刘秀云. 神内病房消灭PU的几点体会. 中华护理杂志, 1996;30(4):144-145 采取特殊装置 n 对 于 一 些 可 能 发 生 “ 难 免 性 褥 疮 ”的 病 人 ， 采 用 一 些 减 压 器 械 还 是 必要 的 n 静 压 垫n 动 压 垫 预防性药物治疗n 中 药 活 血 化 瘀 治 疗 n 红 花 酒 精 ， 芎 参 花 酒 n 皮 肤 保 护 剂n 局 部 外 用 甘 油 ， 凡 士 林 n 其 它 n 1%碘 甘 油 、 0.5%碘 酒 n 喜 疗 妥 治疗 综合性的评估n 一 旦 出 现 溃 疡 ， 应 对 其 进 行 一 个 综 合 性的 评 估 ， 包 括 ： 溃 疡 类 型 ： 伤 口 深 度 ，组 织 缺 损 程 度 ； 延 迟 愈 合 的 因 素 ： 营 养状 况 ， 年 龄 ， 缓 解 机 体 受 压 方 法 及 所 有设 备 ； 社 会 心 理 因 素 ： 经 济 能 力 ， 受 教育 水 平 等 袁 长 蓉 . 国 外 医 学 护 理 学 分 册 , 1995;14(3):104-106 全身治疗n 补 充 必 要 热 量 ， 蛋 白 质 ， 维 生 素 ， 及 微 量 元 素(如 Zn)， 防 止 出 现 负 氮 平 衡 对 PU的 愈 合 极 为 重要 。n 如 不 能 口 服 尽 量 采 用 鼻 饲 ， 而 静 脉 高 营 养 效 果一 般 不 好 *。n VitC是 胶 原 合 成 的 必 要 物 质 。 Zn是 组 织 愈 合 时许 多 酶 的 必 要 成 分 陆 雪 诗 . 褥 疮 及 其 治 疗 . 国 外 医 学 护 理 学 分 册 ,1988;9(1)： 21-25 局部治疗去除压迫n 去 除 压 迫 治 疗 PU局 部 治 疗 的 首 要 原 则 局部治疗清除坏死组织、清洁创面n 外 科 清 疮n 各 种 酶 制 剂n 清 洁 创 面 n 既 往 多 使 用 碘 伏 ， 双 氧 水 等 对 组 织 有 一 定 的刺 激 性 ， 不 利 于 肉 芽 生 长 及 伤 口 愈 合 n 常 用 清 洁 伤 口 没 有 刺 激 的 物 质 只 有 生 理 盐 水n 具 有 表 面 活 性 物 质 的 清 洁 剂 局部治疗控制感染n 对 于 局 部 的 感 染 一 般 不 常 用 全 身 的 抗 生素 治 疗n 应 在 菌 培 养 +药 敏 的 基 础 上 使 用 局 部 治疗n 抗 生 素 对 活 组 织 有 破 坏 作 用 ， 因 此 感 染控 制 后 应 该 及 时 停 用 局部治疗刺激愈合 n 可 使 用 刺 激 上 皮 生 长 剂 n 理 想 敷 料 的 标 准 ：能 保 持 生 理 环 境 防 止 干 枯 ；有 利 于 坏 死 组 织 的 脱 落 ， 保 持 基 底 清 洁 ， 减 少 感 染机 会 ；有 利 于 引 流 ；舒 适 、 防 擦 伤 ， 能 保 护 创 面 ；有 利 于 肉 芽 形 成 ；易 去 除 而 不 损 伤 肉 芽 组 织 。 具有组织营养作用的药物n 素 高 捷 疗 软 膏n 成 纤 维 生 长 因 子 软 膏n 氨 基 酸 溶 液 氨 基 酸 溶 液 80ml+生 理 盐 水20ml湿 敷 Bidn 胰 岛 素 溶 液 胰 岛 素 12IU+生 理 盐 水 20ml湿 敷n 贝 复 济 n 康 复 新 新进展n 康 惠 尔 伤 口 护 理系 列 是 一 套 包括 清 疮 、 促 进 愈合 的 高 分 子 材 料组 成 的 处 理 感 染 、渗 出 伤 口 的 敷 料 安普贴介绍n 安 普 贴 是 一 种 半 渗 透 水胶 敷 料 。 由 外 层 聚 氨 酯背 衬 及 内 层 水 胶 粘 性 物质 组 成 。 当 与 伤 口 接 触时 安 普 贴 的 水 胶 微 粒吸 收 伤 口 渗 出 物 并 膨 胀形 成 一 层 温 和 而 湿 润 的凝 胶 填 充 层 ， 从 湿 度 、温 度 和 pH值 方 面 为 伤 口提 供 了 最 佳 的 愈 合 环 境 n 安 普 贴 薄 膜 由 一 厚 度 为350微 米 的 水 状 胶 团 构 成 产品优点n 加 快 愈 合 ， 更 换 无 痛 ： 湿 性 凝 胶 填 充 伤 口n 防 止 感 染 、 可 淋 浴 ： 安 普 贴 可 防 止 外 界 水 及 细菌 侵 入n 透 明 ： 易 干 随 时 监 测 创 面 愈 合 情 况 n 使 用 方 便 ： 单 片 无 菌 包 装n 安 普 贴 薄 膜 除 具 备 安 普 贴 （ ALGOPLAQUE HP）的 优 点 外 还 具 有 极 大 的 灵 活 性 ， 适 用 于 身 体各 个 部 位 n 安 普 贴 骶 部 形 状 独 特 ， 是 治 疗 骶 骨 部 位 褥 疮 的理 想 敷 料 。 其 周 边 可 避 免 由 摩 擦 导 致 的 松 散 或外 漏 安普贴系列适应症n 安 普 贴 适 用 于 ： 慢 性 难 愈 台 创 面 、 褥 疮 、小 腿 溃 疡 n 安 普 贴 薄 膜 适 用 于 ： 褥 疮 的 早 期 及 预 防 、轻 度 渗 出 性 表 皮 损 伤 、 愈 合 最 后 一 阶 段的 伤 口 n 安 普 贴 骶 部 适 用 于 ： 骶 尾 部 褥 疮 物理疗法n 紫 外 线 或 神 灯 照 射 n 半 导 体 激 光 其它治疗方法n 对 于 一 些 久 治 不 愈 的 溃 疡 ， 可 根 据 患 者 情 况 考虑 皮 肤 移 植 n 国 外 还 曾 采 用 结 肠 造 瘘 方 法 解 决 大 便 失 禁 问 题 ，明 显 提 高 了 患 者 的 生 活 质 量 。 但 是 随 之 而 来 死亡 率 明 显 提 高 。 目 前 还 不 清 楚 原 因 所 在 * * Deshmukh GR; Barkel DC; Sevo D; Hergenroeder P. Use or misuse of colostomy to heal pressure ulcers. Dis Colon Rectum, 1996 Jul, 39:7, 737-8 疑难问题 疑难问题n PU病 因 及 病 生 理 的 基 础 研 究 方 面 比 较 完 善 n 主 要 问 题 是 预 防n 现 在 还 没 有 一 个 完 全 令 人 满 意 的 预 测 方 法n 各 种 量 表 中 ， 描 述 性 、 经 验 性 成 分 过 多 ， 影响 了 评 估 的 准 确 性 和 可 重 复 性 n 预 防 性 治 疗 手 段 还 较 少 ， 寻 找 合 理 的 方 法 减轻 工 作 负 担 也 是 必 要 的 n 动 压 垫 的 出 现 ， 在 一 定 程 度 上 为 那 些 “ 难 免性 褥 疮 ” 的 患 者 提 供 了 减 少 溃 疡 发 生 的 机 会 n 治 疗 依 旧 不 是 件 容 易 的 事 情