肝脏良恶性肿瘤PPT课件

肝 脏 良 恶 性 肿 瘤 影 像 学 诊 断与 鉴 别 诊 断 肝 肿 瘤 分 类 良 性 与 恶 性 ； 原 发 与 继 发 。 良 性 最 常 见 为 海 绵 状 血 管 瘤 ， 少 见 的 有肝 细 胞 腺 瘤 、 局 灶 性 结 节 增 生 、 错 构 瘤 、肝 脏 炎 性 假 瘤 。 原 发 恶 性 有 肝 细 胞 癌 、 胆 管 细 胞 癌 、 肝转 移 瘤 等 。 海 绵 状 血 管 瘤 （ cavernous hemangioma） 中 年 女 性 多 见 。 病 变 可 单 发 ， 也 可 多 发 。 多 见 于 肝 右 叶 后 段 。 肿 瘤 被 复 结 缔 组 织 被 膜 ， 肿 瘤 由 扩 张 的 异 常血 窦 和 不 完 全 间 隔 （ 纤 维 组 织 ） 组 成 ， 形 成海 绵 状 结 构 。 偶 尔 肿 瘤 内 血 栓 形 成 ， 出 现 钙 化 ； 较 大 肿 瘤可 出 现 囊 性 变 。 临 床 可 无 症 状 ， 病 灶 大 、 近 包 膜 多 有 症 状 。 海 绵 状 血 管 瘤 影 像 学 表 现 肝 动 脉 造 影 供 血 动 脉 增 粗 ， 大 肿 瘤 周 围 血 管 受 压 移 位（ 抱 球 状 ） 。 动 脉 相 出 现 “ 树 上 挂 果 征 ” 肿 瘤 边 缘 斑点 、 棉 团 状 显 影 。 静 脉 期 肿 瘤 显 影 向 中 央 扩 散 ， 肿 瘤 染 色 。 肿 瘤 染 色 持 续 时 间 长 “ 早 出 晚 归 ” 。 海 绵 状 血 管 瘤 影 像 学 表 现 CT（ 1） 平 扫 ： 肝 内 低 密 度 灶 ， 轮 廓 清 楚 ， 密 度 均匀 ， 少 数 不 均 匀 。 （ 2） 增 强 扫 描 ： 早 期 （ 动 脉 期 ） 病 变 边 缘 显 著 强 化 呈 结节 状 或 “ 岛 屿 状 ” ， 密 度 与 邻 近 腹 主 动 脉 相近 ， 持 续 时 间 超 过 2分 钟 。 随 时 间 延 长 ， 增 强 范 围 向 病 变 中 央 推 近 。 实 质 期 及 延 时 扫 描 病 变 呈 等 密 度 或 略 高密 度 （ 平 扫 时 病 变 内 更 低 密 度 无 变 化 ） 。 “ 两 快 一 慢 ” 技 术 、 “ 早 出 晚 归 ” 特征 一 般 典 型 表 现 出 现 在 动 脉 早 期 ， 即 注 药 后2030秒 。 因 此 强 调 正 确 的 检 查 技 术 “ 两 快一 慢 ” ， 即 快 速 、 团 状 注 射 造 影 剂 ， 快 速 扫 描 ，适 时 延 时 扫 描 。 否 则 ， 因 未 见 到 特 征 性 表 现 易造 成 误 诊 或 漏 诊 。 CT增 强 扫 描 是 诊 断 肝 海 绵 状 血 管 瘤 的 重 要方 法 ， 具 有 特 征 性 表 现 “ 早 出 晚 归 ” ， 诊断正 确 率 可 在 90 以 上 。 海 绵 状 血 管 瘤 影 像 学 表 现 MRI 血 窦 及 血 窦 内 充 满 缓 慢 流 动 的 血 液 形 成 MRI特 征 性 表 现 “ 灯 泡 ” 征 。 T1WI为 低 信 号 ， T2WI为 高 信 号 ， 边 缘 锐 利 ， 且随 回 波 时 间 延 长 信 号 强 度 增 加 。 Gd-DTPA增 强 后 T1WI动 态 扫 描 ， 表 现 同 CT。 海 绵 状 血 管 瘤 T2值 比 肝 癌 高 ， 比 囊 肿 低 。 肝 海 绵 状 血 管 瘤 肝 细 胞 腺 瘤 （ liver cell adenoma） 多 见 于 成 年 女 性 ， 与 生 育 期 妇 女 口 服 避 孕 药有 密 切 关 系 。 肿 瘤 一 般 为 单 发 ， 多 为 圆 形 ， 被 覆 被 膜 ， 大小 不 一 ， 镜 下 观 察 肿 瘤 细 胞 比 正 常 肝 细 胞 体积 稍 大 ， 可 有 空 泡 形 成 。 间 质 为 纤 维 的 毛 细血 管 及 结 缔 组 织 。 肿 瘤 小 时 无 任 何 症 状 ， 肿 瘤 大 时 ， 出 现 腹 部肿 块 、 腹 胀 及 钝 痛 。 合 并 出 血 则 可 产 生 出 血性 休 克 肝 细 胞 腺 瘤 影 像 学 表 现【 肝 动 脉 造 影 】 早 期 有 丰 富 的 病 理 血 管 ， 大 肿 块 压 迫 周 围 血管 移 位 ， 但 不 侵 犯 之 ； 实 质 期 可 见 肿 瘤 染 色 ； 静 脉 期 肿 瘤 显 影 消 失 ， 在 明 显 显 影 的 肝 实 质内 形 成 充 盈 缺 损 。 肝 细 胞 腺 瘤 影 像 学 表 现【 CT表 现 】 （ 1） 平 扫 ： 肝 内 低 密 度 或 等 密 度 肿 块 ， 合 并 出 血 为不 规 则 高 密 度 ； 边 缘 光 滑 ； 周 围 出 现 “ 透 明 环 ” 常为 特 征 性 表 现 ， 其 病 理 基 础 为 瘤 周 被 挤 压 的 肝 细 胞 脂肪 变 性 。 （ 2） 增 强 ： 动 脉 期 可 见 均 匀 性 增 强 ， 之 后 ， 密 度下 降 与 正 常 肝 组 织 呈 等 密 度 。 平 衡 期 呈 低 密 度 。 瘤 周透 明 环 无 增 强 表 现 。 （ 3） 肿 瘤 恶 变 可 呈 大 的 分 叶 状 肿 块 或 大 的 环 死 区 ，偶 尔 可 见 钙 化 。 肝 细 胞 腺 瘤 。 CT平 扫 （ 上图 ） 示 右 肝 类 圆 形 略 低 密度 占 位 性 病 变 （ 箭 头 ） ，边 缘 光 滑 ， 上 缘 可 见 “ 透明 环 ” ， 密 度 均 匀 。 增 强（ 下 图 ） 示 肿 瘤 轻 度 增 强 ，仍 显 示 低 密 度 ， 内 部 有 小灶 状 低 密 度 ， 平 扫 所 见“ 透 明 环 ” 为 受 压 之 血 管与 肝 交 界 缘 。 肝 细 胞 腺 瘤 影 像 学 表 现【 MRI表 现 】 缺 乏 特 异 性 。 T1WI为 稍 低 信 号 ， T2WI为 稍 高 信 号 。【 诊 断 与 鉴 别 诊 断 】 CT见 肝 内 境 界 清 楚 、 密 度 均 匀 、 边 缘 光 滑 ，有 明 显 强 化 的 肿 块 ； 出 现 瘤 周 低 密 度 环 有 助于 诊 断 。 影 像 学 往 往 难 与 FNH和 分 化 程 度 好 的 肝 细 胞 癌鉴 别 ， 可 做 穿 刺 活 检 。 肝 局 灶 性 结 节 性 增 生（ focal nodular hyperplasia,FNH）【 临 床 病 理 】 为 一 种 非 常 少 见 的 良 性 病 变 ， 并 非 真 正 的 肿瘤 。 病 因 不 明 ， 多 见 女 性 。 病 变 主 要 由 正 常 肝 细 胞 、 胆 管 、 肝 巨 噬 细 胞等 组 成 ， 但 无 正 常 肝 小 叶 结 构 ； 虽 无 包 膜 ， 但 与 周 围 组 织 界 线 清 楚 ； 病 变 内 可 见 星 状 纤 维 疤 痕 ， 向 周 围 呈 放 射 状分 隔 ， 隔 内 含 动 脉 、 静 脉 及 增 生 的 胆 管 。 一 般 无 症 状 。 肿 块 大 者 可 表 现 为 腹 部 肿 块 ，偶 有 破 裂 出 血 等 。 肝 局 灶 性 结 节 性 增 生 影 像 学 表 现【 肝 动 脉 造 影 】 与 肝 细 胞 腺 瘤 相 似 。【 CT】 大 多 无 特 异 性 。 （ 1） 平 扫 ： 肝 内 低 密 度 或 等 密 度 肿 块 ， 边 界 清 楚 。 （ 2） 增 强 ： 动 脉 期 明 显 均 匀 强 化 ， 静 脉 期 密 度 渐低 。 病 变 中 央 疤 痕 组 织 和 放 射 状 纤 维 分 隔 无 增 强 （ 车轮 状 ） ， 为 其 CT特 征 。【 MRI】 肿 块 T 1WI、 T2WI均 接 近 等 信 号 ； “ 星 状 疤 痕 征 ” T1WI低 信 号 、 T2WI高 信 号 。 CT平 扫 （ 上 图 ） 见肝 左 叶 球 形 占 位 病灶 ， 边 缘 清 晰 。 增强 早 期 （ 中 图 ） 病灶 明 显 强 化 ， 中 央未 强 化 区 呈 放 射 状 。增 强 后 期 （ 下 图 ）病 灶 几 乎 呈 等 密 度 ，中 心 见 低 密 度 灶 裂隙 状 （ 箭 头 ） ， 代表 疤 痕 组 织 。 肝 细 胞 癌 （ hepatocellular carcinoma） 是 亚 洲 人 肝 脏 最 常 见 的 恶 性 肿 瘤 ， 70 继 发 于 乙 型肝 炎 ， 肝 硬 变 ， 男 性 多 于 女 性 。 分 型 ： 1.巨 块 型 ： 肿 瘤 直 径 5cm， 最 多 见 。 2.结 节 型 ： 肿 瘤 直 径 5cm， 单 发 或 多 发 。 3.弥 漫 型 ： 较 少 见 ， 肝 内 弥 漫 分 布 小 结 节 病 变 。 小 肝 癌 ： 直 径 小 于 3cm单 发 结 节 ， 或 2个 结 节 直 径 之 和 3cm。 临 床 症 状 呈 多 样 性 ， 化 验 检 查 AFP常 升 高 ， 阳 性 率 大于 70 。 主 要 由 肝 动 脉 供 血 ， 容 易 侵 犯 血 管 、 胆 管 及 淋 巴 形 成肝 内 外 转 移 、 静 脉 瘤 栓 及 阻 塞 性 黄 疸 。 肝 细 胞 癌 影 像 学 表 现【 肝 动 脉 造 影 】 肿 瘤 供 血 的 肝 动 脉 扩 张 肿 瘤 内 显 示 异 常 肿 瘤 血 管 肿 瘤 染 色 肝 血 管 受 压 拉 直 、 移 位 ， 或 被 肿 瘤 包 饶 动 静 脉 瘘 肿 瘤 湖 征 肝 细 胞 癌 影 像 学 表 现【 肝 动 脉 造 影 】 肿 瘤 供 血 的 肝 动 脉 扩 张 肿 瘤 内 显 示 异 常 肿 瘤 血 管 肿 瘤 染 色 肝 血 管 受 压 拉 直 、 移 位 ， 或 被 肿 瘤 包 饶 动 静 脉 瘘 肿 瘤 湖 征 肝 细 胞 癌 影 像 学 表 现 CT 平 扫 ： 密 度 ， 形 态 ， 境 界 。 增 强 扫 描 反 映 肿 瘤 内 造 影 剂 “ 快 进 快 出 ” 的 特 点 ， 时间 -密 度 曲 线 呈 速 升 速 降 型 。 动 脉 期 明 显 强 化 ， 实 质 期 及 平 衡 期 呈 相 对 低 密 度 。 肿 瘤 均 匀 或 不 均 匀 强 化 （ 坏 死 、 囊 变 、 分 隔 ） 。 肿 瘤 血 管 及 肝 内 血 管 受 侵 犯 。 例 如 ： 肝 动 脉 -门 静 脉分 流 ， 门 静 脉 或 （ 和 ） 下 腔 静 脉 内 瘤 栓 ， 表 现 为 血 管腔 内 充 盈 缺 损 。 假 包 膜 和 血 管 受 侵 犯 是 可 靠 征 象 。 巨 块 型 肝 癌 右 后 叶 肝 癌 肝 硬 化 并 肝 癌 肝 癌 肝 癌 并 门 脉广 泛 癌 栓 右 叶 肝 癌 肝 癌 大 部 囊 性 变 （ 壁 结 节 ） 包 膜 下 肝 癌 包 膜 下 肝 癌 右 叶 小 肝 癌 肝 细 胞 癌 影 像 学 表 现 MRI T1WI稍 低 或 等 信 号 ， 肿 瘤 出 血 或 脂 肪 变 性 为 高 信 号 ，坏 死 囊 变 则 出 现 低 信 号 ； T2WI为 稍 高 信 号 ； 巨 块 型 肝 癌 T2WI信 号 多 不 均 匀 ， 呈 “ 镶 嵌 征 ” 。 门 静 脉 周 围 出 现 高 信 号 套 袖 状 水 肿 ， 或 肿 瘤 内 出 现偶 数 回 波 重 聚 性 高 信 号 血 管 影 提 示 肿 瘤 侵 犯 血 管 。 MRI发 现 肿 瘤 假 包 膜 和 血 管 受 侵 或 肿 瘤 内 的 脂 肪 变 性征 象 ， 则 支 持 早 期 肝 癌 的 诊 断 。 肝 硬 化 、 右 肝 小 肝 癌 胆 管 细 胞 癌 （ cholangiocellular carcinoma） 指 发 生 在 肝 内 胆 管 上 皮 的 恶 性 肿 瘤 ， 其 它 部位 者 另 述 。 组 织 学 表 现 为 腺 样 分 化 或 伴 有 粘 液 分 泌 ， 富于 纤 维 性 间 质 ， 比 肝 细 胞 癌 硬 。 呈 少 血 供 型 。 临 床 症 状 常 表 现 为 上 腹 痛 及 腹 块 ， 胆 管 阻 塞出 现 黄 疸 。 常 有 胆 管 结 石 病 史 ； AFP阴 性 。 胆 管 细 胞 癌 影 像 学 表 现【 肝 动 脉 造 影 】 肿 瘤 血 管 和 肿 瘤 染 色 不 明 显 ， 可 见 邻 近 血 管 的 改 变 。【 CT】 平 扫 为 边 缘 不 清 低 密 度 肿 块 ， 瘤 内 可 有 钙 化 、 结 石 。 动 脉 期 肿 瘤 强 化 不 明 显 实 质 期 轻 度 强 化 ， 平 衡 期 强 化 渐 明 显 （ 延 迟 强 化 ） 。 近 肝 门 者 ， 肿 瘤 周 围 见 扩 张 胆 管 或 肿 瘤 包 埋 胆 管 。 附 近 肝 叶 萎 缩 和 门 静 脉 分 支 闭 塞 。【 MRI】 表 现 与 肝 细 胞 癌 相 似 。 可 见 瘤 周 血 管 受 侵 、 胆 管 扩 张 。 胆 管 细 胞 癌 胆 管 细 胞 癌 胆 管 细 胞 癌 诊 断 与 鉴 别 诊 断【 诊 断 】 有 钙 化 、 强 化 不 均 匀 、 持 续 强 化 ， 瘤 周 胆 管扩 张 、 肝 叶 萎 缩 、 门 脉 分 支 闭 塞 ， 血 管 受 侵 ，AFP阴 性 。【 鉴 别 诊 断 】 与 少 血 供 肝 细 胞 癌 有 时 不 易 鉴 别 肝 转 移 瘤 （ secondary tumors of liver） 肝 脏 是 转 移 瘤 的 常 见 部 位 之 一 。 转 移 途 径 ： 血 行 （ 经 门 脉 、 经 肝 动 脉 ） 、 淋 巴 和 直 接侵 犯 。 多 来 自 消 化 道 、 肺 、 胰 腺 、 肾 及 乳 腺 等 。 转 移 瘤 的 大 小 、 数 目 和 形 态 多 变 ， 以 多 个 结 节 灶 较 普遍 ， 也 有 形 成 巨 块 的 。 其 组 织 学 特 征 与 原 发 癌 相 似 。 可 发 生 坏 死 、 囊 性 变 、病 灶 内 出 血 及 钙 化 等 。 临 床 兼 有 原 发 癌 症 状 及 转 移 癌 本 身 引 起 症 状 ， 此 外 ，CEA生 高 有 一 定 意 义 。 肝 转 移 瘤 影 像 学 表 现【 肝 动 脉 造 影 】 多 血 供 、 少 血 供【 CT】 肝 内 单 发 或 多 发 低 密 度 病 灶 ； 囊 变 、 钙 化 等 ； 界 不 清 或清 楚 。 增 强 后 肿 瘤 强 化 ， 境 界 清 楚 ； “ 牛 眼 征 ” 表 现 为 病 灶 中 心 为 低 密 度 ， 边 缘 为 高 密 度强 化 ， 最 外 层 密 度 又 低 于 肝 实 质 。【 MRI】 T 1WI为 稍 低 信 号 ； T2WI为 稍 高 信 号 ； “ 环 靶 征 ” 肿 瘤 中 心 T2WI为 高 信 号 ； T1WI为 低 信 号 ； “ 亮 环 征 ” 或 “ 晕 征 ” T2WI瘤 周 呈 高 信 号 环 （ 与 肿 瘤周 边 水 肿 或 丰 富 血 供 有 关 ） 。