胸痛与危险分层PPT课件

胸 痛 与 危 险 分 层南 海 区 人 民 医 院 急 诊 科 蔡 阳 林 概 述l 胸 痛 为 急 诊 就 诊 的 第 二 大 常 见 原 因 ， 且 逐 渐 成为 多 种 危 及 生 命 的 急 、 重 疾 病 的 首 发 症 状 。 据统 计 人 群 中 约 20-40%一 生 中 有 胸 痛 ， 年 发 生 率15.5%。 我 国 的 急 性 胸 痛 诊 断 还 存 在 以 下 问 题 ：（ - 研 究 ）1. 诊 断 流 程 不 规 范 ， 的 患 者 出 院 诊 断 可 能存 在 错 误 ；2. 治 疗 欠 规 范 ， 过 度 治 疗 和 治 疗 不 足 的 问 题 同 时存 在 ；3. 只 有 的 急 性 段 抬 高 心 肌 梗 死 患 者 接受 了 再 灌 注 治 疗 ；4. 接 近 的 低 危 患 者 接 受 了 介 入 性 的 检 查 和治 疗 ； 5. 而 的 高 危 患 者 没 有 接 受 介 入 检 查 。 优 化 急 性 胸 痛 的 管 理 流 程l 胸 痛 中 心 的 建 立l 危 险 分 层 评 分 （ ） 的 应用 ACS危 险 分 层 几 个 主 要 问 题l 什 么 是 危 险 分 层 ？ 利 用 相 关 因 素 判 断 不 好 结 局的 过 程 ， 也 是 按 照 危 险 程 度 区 分 患 病 人 群 。l ACS是 什 么 ？l ACS的 危 险 是 什 么 ?l 怎 么 分 层 （ 用 什 么 分 层 ） ？l 分 层 有 什 么 用 ？ ACS概 念急 性 冠 状 动 脉 综 合 征 (acute coronary syndrome， ACS)是 以 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 斑块 破 裂 、 出 血 、 血 栓 形 成 为 病 理 基 础 ， 并因 此 导 致 冠 状 动 脉 不 同 程 度 狭 窄 或 闭 塞 ，引 发 心 肌 缺 血 甚 至 梗 死 的 临 床 综 合 征 。根 据 心 电 图 ST段 改 变 ， ACS被 分 为 急 性 ST段抬 高 心 肌 梗 死 和 非 ST段 抬 高 -急 性 冠 脉 综 合征 （ No-ST segment elevation acute coronary syndrome， NSTE-ACS） 。 未 阻 塞的 管 腔血 栓团 块 通 常 由 冠 脉 内 部 分 阻 塞 的血 小 板 血 栓 形 成 引 起 引 起 斑 块 破 裂 处 GP IIb-IIIa介导 的 纤 维 蛋 白 原 交 联 性 血 小 板 聚集 GP IIb-IIIa纤 维 蛋 白 原 血 小 板斑 块 破 裂易 损 斑 块 破 裂 后 的 血 栓 形 成 ACS的 实 质l 血 管 的 一 系 列 病 变 功 能 丧 失 一 个 器官 的 损 伤 系 列 临 床 表 现 结 局 ： 死 亡 ，致 残 ACS的 危 险死 亡 心 肌 死 亡 血 管 死 亡 血 管 病 了ACS危 险 ： 死 亡 ， 再 次 MI， ACS危 险 分 层 意 义l 可 以 判 断 预 后 （ 死 亡 、 心 血 管 事 件 ）l 指 导 医 师 采 取 合 理 的 治 疗 策 略 ACS的 临 床 分 类l NSTE-ACS UAP（ 静 息 、 初 发 、 劳 力 恶 化 、 梗 死 后 ） NSTEMIl STEMI STEMI危 险 分 层 STEMI的 危 险 度l 本 身 就 是 ACS最 危 险 的 阶 段 ： 未 接 受 再 灌 注 治 疗 的 AMI病 人 ， 住 院 死 亡率 达 12%-14%， 这 还 不 包 括 院 外 死 亡 病 例l 合 并 心 源 性 休 克 死 亡 率 更 高 ， 接 近 50%l 存 活 病 人 心 功 能 不 同 程 度 受 损 临 床 有 必 要 找 出 死 亡 危 险 高 的 一 群 增 加 死 亡 危 险 的 因 素 ： l 高 龄 （ 70岁 ） ， DM ， HPl 前 壁 梗 死 ， 或 多 部 位l 既 往 心 肌 梗 死 、 PCI、 CABG史l 心 功 能 killip大 于 3级l 未 控 制 的 高 血 压l 血 流 动 力 学 不 稳 定 （ 低 BP， 窦 速 ， 肺 水 肿 ， 或 心 源 性 休克 ）最 为 重 要 的 预 测 因 素 均 与 对 血 流 动 力 学 的 影 响 有关 ， 循 环 辅 助 有 助 于 协 助 灌 注 治 疗 减 少 死 亡 率 STEMI危 险 分 层 STEMI的 TIMI危 险 评 分病 史 分 值年 龄 75岁 3 6574岁 2糖 尿 病 或 高 血 压 或 心 绞 痛 1检 查收 缩 压 100mmHg 3心 率 100次 /分 2Killip 2体 重 67kg 1前 壁 ST段 抬 高 或 左 束 支 传 导 阻 滞 1距 离 就 诊 时 间 4h 1 危 险 评 分 总 分 值 （ 014分 ） STEMI的 TIMI评 分 与 30天 病 死 率 危 险 评 分 30天 死 亡 率 （ ） 0 0.8 1 1.6 2 2.2 3 4.4 4 7.3 5 12 6 16 7 23 8 27 8 36 入 选 标 准 ： 心 绞 痛 30min， ST段 抬 高 ， 症 状 发 作 6h NSTE-ACS危 险 分 层 NSTE-ACSl 概 念 ： ST作 为 依 据l 异 质 性 ： 临 床 分 类 和 分 类 局 限 性 ； NSTE-ACS的 亚 组 之 间 ， 以 及 亚 组 内 的 不 同 病 例 之 间 ， 其临 床 特 征 和 预 后 具 有 较 大 异 质 性 ， 因 此 危 险 分层 十 分 必 要 。 NSTE-ACS危 险 分 层l 早 期 排 除 低 危 患 者 ， 节 约 诊 断 和 治 疗 的 卫 生 资 源l 早 期 发 现 高 危 患 者 并 治 疗 ， 降 低 不 良 事 件 的 发 生 率l 早 期 危 险 度 分 层 是 NSTE处 理 的 首 要 任 务 常 用 的 NSTE-ACS危 险 分 层 方 法1. TIMI分 层 ： 早 期 应 用 ， 现 已 少 用2. GRACE分 层 ： 2010年 ESC修 订 的 NSTE-ACS指 南 建 议 首 选 GRACE评 分 方 法 做 分 层 标 准 。最 初 ， GRACE评 分 被 用 于 预 测 住 院 期 间 的 死亡 率 ， 现 在 也 用 来 预 测 ACS的 远 期 预 后 和 有 创策 略 的 获 益 水 平 。 GRACE分 层l 全 称 ： 全 球 急 性 冠 状 动 脉 事 件 注 册 （ Globle register acute coronary events， GRACE）评 分 l GRACE危 险 分 层 包 括 下 列 8项 指 标 ： 年 龄 、 心率 、 动 脉 收 缩 压 、 血 肌 酐 、 心 电 图 显 示 ST段变 化 、 心 功 能 Killip分 级 、 入 院 时 心 脏 骤 停 、 心肌 标 志 物 升 高 预 测 死 亡 与 GRACE评 分 相 对 应 的 住 院 死 亡 概 率 评 分 概 率 评 分 概 率 评 分 概 率58 0.002 184 0.11 214 0.25 79 0.004 187 0.12 216 0.26 91 0.006 190 0.13 217 0.27 100 0.008 192 0.14 219 0.28 107 0.01 195 0.15 220 0.29 129 0.02 197 0.16 222 0.3 141 0.03 199 0.17 235 0.4 151 0.04 201 0.18 248 0.5 158 0.05 203 0.19 260 0.6 164 0.06 205 0.2 274 0.7 169 0.07 207 0.21 290 0.8 173 0.08 209 0.22 315 0.9 177 0.09 211 0.23181 0.1 213 0.24 预 测 事 件 评 分 与 住 院 死 亡 率 或 MI的 对 应 关 系 评 分 概 率 评 分 概 率 评 分 概 率 30 2 173-180 13 241-245 2430-56 3 181-187 14 246-250 2557-78 4 188-194 15 251-254 2679-95 5 195-201 16 255-259 2796-110 6 202-207 17 260-263 28111-123 7 208-213 18 264-268 29124-135 8 214-219 19 269-308 30136-145 9 220-224 20 309-344 40146-155 10 225-230 21 345-381 50156-164 11 231-235 22 382-421 60165-172 12 236-240 23 422-470 70 470 80 GRACE评 分 与 治 疗 策 略适 应 证 建 议 级别 证 据 水平有 创 策 略 指 征 ： GRACE评 分 140， 或 至 少 伴 有 1个 高 危 因 素 症 状 反 复 发 作 . 负 荷 实 验 诱 发 缺 血 I A早 期 有 创 策 略 (140， 或 伴 有 多 个 高 危 因 素 I A延 期 有 创 策 略 (72 小 时 内 ) GRACE评 分 140， 或 无 高危 因 素 ， 但 症 状 反 复 发 作 ， 或 运 动 实 验 诱 发 缺 血 I A缺 血 风 险 高 (复 发 心 绞 痛 ,与 心 衰 心 律 失 常 相 关 ， 或 血 流 动 力 学 不 稳 定 ) 可 以 行 急 诊 CAG (2 h). IIa C有 创 策 略 禁 忌 证 ： 低 危 病 例 . 有 创 诊 断 和 介 入 可 能 发 生 并 发 症 的 高 危 病 例 III A 治疗策略 NSTE-ACS危 险 分 层高 危 （ G RACE140） ，或 多 个 危 险 因 素 中 、 低 危 （ G RACE 140） 或 无 多 个 危险 因 素早 期 有 创 策 略 延 期 有 创 策 略 保 守 策 略24小 时 内 CAG 胸 痛 反 复 ， 或 运 动 实验 （ +）CABG 72小 时 内 CAGPCI 是 否 南 海 人 民 医 院 NSTE-ACS处 理 策 略评 估 下 列 因 素 ：l GRACE积 分 ；l 抗 心 绞 痛 治 疗 的 反 应 ；l 心 肌 生 化 标 志 物 （ TNT）l 重 复 或 连 续 心 电 图 监 测l 出 血 风 险 评 估 极 高 危 组 ： 紧 急 介 入 治 疗 （ 2h）l 在 药 物 治 疗 下 持 续 或 复 发 性 心 绞 痛 伴 或 不伴 心 电 图 改 变 ；l 心 力 衰 竭 或 血 流 动 力 学 不 稳 定 ；l 威 胁 生 命 的 心 律 失 常 高 危 组 ： 早 期 介 入 治 疗 （ 140或 多 个 高 危 因 素l TNT（ +）l 动 态 性 ST或 T波 变 化l DMl 肾 功 能 不 全 （ GRF60）l 心 功 能 不 全 （ EF40%）l 早 期 梗 死 后 心 绞 痛 l 心 肌 梗 死 病 史l 近 6个 月 内 PCI史 中 危 组 ： 延 迟 介 入 治 疗 （ 72h）l GRACE积 分 140或 无 多 个 高 危 因 素 低 危 组 ： 早 期 保 守 治 疗l 无 复 发 性 胸 痛l 无 尽 力 衰 竭 指 征l 入 院 及 612h无 新 的 心 电 图 变 化l 入 院 及 612h TNT（ ） GRACE分 层 的 局 限 性l 其 项 目 多 ， 使 用 比 较 复 杂 ，l 计 算 时 需 借 助 计 算 器 或 评分 的 在 线 软 件 系 统 NSTE-ACS的 TIMI危 险 评 分病 史 分 值年 龄 75岁 13个 冠 心 病 危 险 因 子 （ 家 族 史 ， 高 血 压 ， 高 胆 固醇 ， 糖 尿 病 ， 吸 烟 ） 1已 知 冠 心 病 （ 狭 窄 50%） 11周 内 使 用 阿 司 匹 林 1表 现近 期 （ 20h） 严 重 心 绞 痛 1心 肌 损 伤 指 标 升 高 1ST段 偏 移 0.5mm 1 危 险 评 分 总 分 值 （ 07分 ） TIMI B试 验 的 30天 死 亡 率 （ ） 危 险 评 分 死 亡 或 心 梗 死 亡 、 心 梗 或 紧 急 血运 重 建01 3 5 2 3 8 3 5 13 4 7 20 5 12 2667 19 41入 选 标 准 ： 24h内 UAP或 NSTEMI（ 静 息 胸 痛 ） ， 有 冠 心 病 证 据（ ST段 偏 移 或 心 肌 损 伤 指 标 ） HEART评 分l 应 用 于 急 诊 胸 痛 患 者 HEART评 分 分 级 与 处 理 策 略 评 分 与 分 级 不 良 心 血 管事 件 发 生率 （ %） 处 理 策 略03（ 低 危 ） 0.99 离 院 46 （ 中 危 ） 11.6 留 院 观 察 710 （ 高 危 ） 65.2 住 院 治 疗 谢 谢 聆 听 ！