讲课-NT-proBNP的临床意义及应用

n 脑 钠 肽 (brain natriuretic peptide， BNP), 又 名 B型 钠尿 肽 (Btype natriuretic peptide， BNP)是 钠 尿 肽 家族 成 员 之 一 ,（ A、 C、 D等 ） ， 是 含 有 特 异 性 环 状结 构 的 32肽n 1988年 日 本 学 者 最 先 从 猪 脑 中 发 现 ， 因 此 也 叫 脑钠 肽 。 后 来 发 现 其 主 要 来 源 是 心 室n 氨 基 末 端 脑 钠 肽 前 体 (Nterminal fragment of proBNP， NTproBNP) Pre-Pro-BNP1-13426-aa signalsequenceN-terminalPro-BNP 1-76 BNP77-108Pro-BNP1-108t1/2 = 18 min 室 壁 压 力 t1/2 = 60-120 min 心 肌 细 胞血 液 COOHH P L G S P G S A S Y T L R A P R S P K M V Q G S GCFCRK M D R I S S SSGLCC K V L R R HH2N 1 10 70 76 80 90 100 108proBNP COOHCleavageH2N COOHS P K M V Q G S GCFCRK M D R I S S SSGLCC K V L R R HH2N H P L G S P G S A S Y T L R A P R1 10 70 76 BNPNT-proBNP B-Type Natriuretic PeptideVentricle n BNP的 作 用 包 括 利 尿 、 利 钠 、 扩 张 血 管n抑 制 肾 素 一 血 管 紧 张 素 一 醛 固 酮 系 统n抑 制 促 肾 上 腺 皮 质 激 素 的 释 放 及 交n感 神 经 的 过 度 反 应 ， 参 与 调 节 血 压 、 血 容n节 及 盐 平 衡 n 性 别n 年 龄n 肥 胖n 肾 功 能 障 碍n 血 钠n 药 物n 其 它 （ 心 内 压 升 高 房 颤 冠 心 病 瓣 膜 病 ）n 运 动 、 血 流 动 力 学 、 甲 亢 、 贫 血 症 状 局 限 性呼 吸 困 难 ； 疲 劳 ； 水 钠 潴 留 无 特 异 性辅 助 检 查 缺 乏 标 准 化心 电 图 ； 胸 片 ； 肺 功 能 ； 行 走 试 验 对 结 果 的 阐 述 具 有 主 观 性实 验 室 检 查HDL/LDL ； 甘 油 三 脂 ；血 小 板 计 数 ； 甲 状 腺 功 能 临 床 表 现 和 预 后 间 的 联 系 不 明 确客 观 ， 但 不 便 于 用 于 监 测 心 衰 的预 后 和 治 疗影 像 学 检 查心 脏 超 声 心 衰 诊 断 的 “ 金 标 准 ”不 同 中 心 检 查 结 果 没 有 可 比 性 NT-proBNP 年 龄 45 59岁 年 龄 60岁男 性 女 性 男 性 女 性中 位 数 （ ng/L） 20 49 40 78平 均 数 （ ng/L） 28 61 53 86平 均 数 2SD（ ng/L） 82 145 143 19597.5%位 数 （ ng/L） 100 164 172 225个 体 （ n） 134 144 51 60 改 编 自 Eur Heart J. 2008 ElsevierInc. All rights reserved. (Am J Cardiol 2008;101suppl:16A 20A) NT-proBNP与 心 衰 的 症 状 严 重 程 度 明 显 相 关NT-proBNP排 除 心 衰 阴 性 预 测 值 接 近 100%NT-proBNP有 助 于 在 急 诊 室 鉴 别 心 源 性 和 非 心 源性 呼 吸 困 难 Januzzi et al. Am J Cardiol 2005 欧 洲 慢 性 心 力 衰 竭 的 诊 断 治 疗 指 南 Eur.Heart J,June 2005; 26:1115-1140 研 究 目 的 ：在 PRIDE研 究 基 础 上 ， 首 次 通 过 国 际 多 中 心 分 析 ， 明 确 NT-proBNP在急 诊 心 衰 患 者 诊 断 、 预 后 中 的 价 值 和 参 考 范 围研 究 中 心 ：PRIDE 研 究 组 和 美 国 波 士 顿 曼 彻 斯 特 总 院 心 内 科 (n = 599) Januzzi et al. Am J Cardiol 2005; 95:948荷 兰 马 斯 特 里 赫 特 大 学 附 属 医 院 心 内 科 (n = 363)西 班 牙 巴 塞 罗 那 de la Santa Creu i Sant Pau医 院 心 内 科 (n = 89) Bayes Genis et al. Eur J Heart Failure 2004; 6:301 新 西 兰 克 赖 斯 特 彻 奇 医 学 和 健 康 科 学 学 院 医 学 院 心 脏 内 分 泌 研 究 组 (n = 205) Lainchbury et al. J Am Coll Cardiol 2003; 42:728 Januzzi et al. Eur Heart J 2006 四 个 研 究 中 心 所 有 患 者 (n= 1256) 均 有 急 性 呼 吸 困 难 的 症 状分 析 了 NT-proBNP诊 断 急 性 充 血 性 心 衰 不 同 年 龄 层 的 理 想 界 点 值 和 年 龄依 赖 的 排 除 心 衰 的 界 点 值多 变 量 回 归 分 析 显 示 NT-proBNP升 高 是 急 性 充 血 性 心 衰 的 最 强 预 测 指 标 Januzzi et al. Eur Heart J 2006 多 变 量 回 归 分 析 ：NT-proBNP升 高 是 急 性 充 血 性 心 衰的 最 强 预 测 指 标 ：比 值 比 （ OR） = 24； 95% 可 信 度 区 间 为 13-39； p0.00001 Januzzi et al. Eur Heart J 2006; 27:330 00.10.20.30.40.50.6 0.70.80.91 0 0.2 0.4 0.6 0.8 11 - Specificity (false positives)Sensitivity (true posit ives) AUC = 0.94p0.00001 Januzzi et al. Eur Heart J 2006 Januzzi et al. Eur Heart J 2006; 27:330 Januzzi et al. Eur Heart J 2005300pg/ml（ 非 年 龄 依 赖 ）敏 感 度 99特 异 度 60阴 性 预 测 值 99 Januzzi et al. Eur Heart J 2006 1.JL Januzzi et al. J Am Coll Cardiol 2005;45:140 Suppl A 病 人 因 急 性 呼 吸 困 难 来 急 诊病 史 采 集 , 体 格 检 查 , ECG, 胸 片 + NTproBNP 充 血 性 心 力 衰 竭 高 度 不 可 能 充 血 性 心 力 衰 竭 高 度 可 能充 血 性 心 力 衰 竭 不 可 能 ,其 他 检 查NTproBNP450pg/mL - 病 人 900pg/mL - 病 人 50-75 岁1800pg/mL 病 人 75岁Bayes-Genis A. Rev Esp Cardiol 2005 Mueller et al. Heart 2005; 91:606 2008 Elsevier Inc. All rights reserved. (Am J Cardiol 20082008;101suppl:49A 55A) 死 亡 率 = 11% (n = 5)N = 87; 1年 死 亡 率 = 32% NT-proBNP:中 位 值 : 3000 pg/ml范 围 : 134 - 35000 pg/mlFisher C et al. Heart 2003; 89:879-81死 亡 率 = 53% (n = 23) R. S. Gardner et al. Eur Heart J 2003; 24:1735 NT-proBNP 所 有 死 亡 率 的 最 好 预 测 因 子和 次 级 终 点 的 最 后 预 测 因 子 在 所 有 20例 死 亡 患 者 中 ， 16 (80%)例 NT-proBNP 水 平 高 于 中 位 值 (1490 pg/ml)， 出 现 次 级 终 点 的 患 者 中 ， 83%的 患 者 的 NT-proBNP水 平 高 于 中 位 值 R. S. Gardner et al. Eur Heart J 2003; 24:1735 联 合 次 级 终 点 在 失 代 偿 心 衰 患 者 中 ， 累 计 存 活 率 与 无 再 入 院 患 者 比 例 与 NT-proBNP的 关系 入 院 时 出 院 时 NT-proBNP = 6779 pg/ml NT-proBNP = 4137 pg/ml P. Bettencourt et al. Circulation 2004; 110:2168-74 P. Bettencourt et al. Circulation 2004; 110:2168-74 心 衰 患 者 出 院 后 6个 月 内 增 加 再 入 院 或 死 亡 危 险 的 独 立 变 量 ：- 容 量 超 负 荷- 住 院 期 间 NT-proBNP的 变 化住 院 期 间 NT-proBNP的 升 高 是 不 良 预 后 的 最 强 的 预 测 因 子NT-proBNP可 以 对 于 评 估 治 疗 的 疗 效 和 指 导 临 床 医 生 为 心 衰 患 者 制 定出 院 计 划 提 供 强 有 力 的 帮 助 P. Bettencourt et al. Circulation 2004; 110:2168-74 住 院 期 间 NT-proBNP水 平 降 低 30 时 ， 患 者 再 入 院 的 比 率 明 显 降 低降 低 30% 82 27%上 升 30% 25 84%变 化 30% 49 49% n 发 生 比 率 P. Bettencourt et al. Circulation 2004; 110:2168-74 NT-proBNP可 预 测 慢 性 左 室 功 能 不 全 患 者从 卡 维 地 洛 治 疗 中 的 受 益 情 况 安 慰 剂 组 : proBNP n proBNP 卡 维 地 洛 组 : proBNP n proBNP n.s.p 0.001 Richards AM et al. JACC 2001; 37:1781-7 无事件存活率 分 组 后 时 间 （ 天 ） NT-proBNP监 测 /指 导 心 衰 的 临 床 治 疗 与 临 床 指 导 相 比 可 以 提 高 患 者 存 活 率 分 组 后 时 间 （ 天 ）n 心 血 管 事 件 n 心 衰 或 死 亡p = 0.034 p = 0.0491. Troughton RW et al. Lancet 2000; 355:1126-30无事件存活率 分 组 后 时 间 （ 天 ） 与 临 床 指 导 治 疗 相 比 NT-proBNP 指 导 治 疗 的 结 果 是 :心 血 管 事 件 的 发 生 率 降 低 大 于 50% (p0.05)可 以 使 6个 月 内 心 血 管 事 件 或 死 亡 发 生 的 可 能 性 降 低 (p0.05)可 以 降 低 死 亡 率 (p=0.063)可 以 使 左 室 射 血 分 数 的 改 善 更 大NT-proBNP 监 测 和 指 导 心 衰 治 疗Troughton RW et al. Lancet 2000; 355:1126-30 Troughton RW et al. Lancet 2000; 355:1126-30 J Am Coll Cardiol 2002;40:437 445 （ 附 件 4 table 2） J Am Coll Cardiol 2002;40:437 445