常用降压药联合用药的组合

常用降压药联合用药的组合迄今已公认“大部分高血压病人需要服用一种以上的 降压药物” , 联合使用降压药已成为共识。即使对轻中度高 血压病人 , 服用一种药虽然可使 60%的病人降压达标 ,但也可 选择两种低剂量的降压药联用。因为联合用药有协同降压作 用 , 可及早控制血压 , 有利于提高病人的依从性 , 增加病人对 医生的信任。利尿剂是联合降压用药的基础药在 JNC-7 中 , 两种固定剂量的降压药组成的复方制剂除 少数由ACEI与钙拮抗剂联合配方外，多数制剂的两种成分中 必含噻嗪类利尿剂。此外 , 从 2003 年欧洲高血压治疗指南提出的六角形（ 图）联合用药配伍中可见 , 除两种联用外 , 三种降压药联合的实 线（ 比较肯定的协同药物 ）三角形有 3 个, 均包括噻嗪类利尿 剂。 因此 , 氢氯噻嗪已成为肯定能加强其他降压药物疗 效的联合用药基础。吲达帕胺由于对糖脂代谢无不良反应,已成为联合用药更好的基础。钙拮抗剂是最常用而有效的基础用药之一 在中国降压药市场上 , 最多用的是钙拮抗剂。 2003 年欧 洲治疗指南六角形的用药配伍中 , 钙拮抗剂与利尿剂联合也 是与多种药物组合的主要成分。在三种药合用的 3 个实线三 角形中，均含这两种主要的基础药，它们与a受体阻滞剂合 用的有效性均不肯定 （ 虚线）当由于高尿酸或低血钾而不能用利尿剂时 , 则钙拮抗剂 +ACEI或血管紧张素口受体阻滞剂 （ARB）、钙拮抗剂+B阻滞 剂的两种药合用，或钙拮抗剂+ACEI+a 阻滞剂+ B阻滞剂的 四种药物组合成为可以选择的配伍。若血压仍然不能控制,则可加中枢a2受体激动剂可乐定。此外 , 联合用药不但降压作用加强 , 不良反应也可抵消。 例如 , 双氢吡啶类与非双氢吡啶钙拮抗剂可以合用 , 如硝苯 地平与维拉帕米缓释片 （ 缓释异搏定 ） 或地尔硫缓释片 （ 缓释 恬尔心）合用后 , 两者可以部分抵消硝苯地平引起病人面红、 心悸等交感神经兴奋的不良反应；ap阻滞剂如阿罗洛尔（ 阿尔马尔 ） 与钙拮抗剂合用 , 如与硝苯地平、尼群地平等合 用, 也能抵消后者引起的不良反应 ； 硝苯地平与 ACEI 如卡托 普利等合用 , 后者可部分抵消下肢浮肿的副作用。联合降压治疗必需遵循个体化原则 在国内常用的一些复方降压制剂如复方降压片、降压 “0”号中 , 由于主要成分为中枢交感神经抑制剂利血平 , 因 此, 对已有忧郁症倾向者 , 尤其是更年期及老年病人应慎用。又如珍菊降压片及复方卡托普利 , 由于含氢氯噻嗪分别 为5 mg/片及6 mg/片,3次/天,1片/次，总量已达1518 mg/ 天, 在降压不理想时 , 不宜服 2 片 / 次, 因为这会引起血尿酸升 高、低血钾及糖脂代谢不良反应。所以 , 通常应考虑加服其他类降压药。对已有血尿酸高者 , 即使小剂量氢氯噻嗪如12.5 mg/ 天, 也会加重病情 , 应禁用该类复方降压制剂。总之 , 高血压病人对各类降压药物的疗效及不良反应个 体化很强 , 例如 , 一些长效药物对大多数病人可以维持24 小时 , 但不少病人并未达到长效 , 这时只能按血压下降程度 ,2 次/ 天服用 , 才能平稳降压。又如 , 有些病人对多种降压药物 耐受性较差 , 服 ACEI 引起干咳 , 服钙拮抗剂引起下肢浮肿 , 服 小剂量B阻滞剂就心动过缓，服a阻滞剂发生心悸等，增加 了医师个体化给药难度。对老年单纯收缩期高血压病人 , 将收缩压降到 140 mmHg, 舒张压保持在6570 mmHg有时是很困难的，过高的收缩压与 过低的舒张压均有害。选择的药为利尿剂+钙拮抗剂+ARB硝酸酯类。此外，按心率快慢可少量用B阻滞剂。对中年单纯舒张期高血压病人，应选择ACEI+缓释异搏定或缓释非洛地 平+a和B阻滞剂阿罗洛尔，必要时加特拉唑嗪（高特灵）2 mg,1 次/ 天, 或 12 mg,2 次/ 天。总之 , 基层医师应掌握降压药物个体化用药配伍 , 仔细 询问、分析每例病人的临床特点 , 灵活配伍各类降压药 , 要相 信自己是可以将病人的血压降到较理想水平的。