病理生理学休克

休 克 Shock 病 例 分 析 学 习 要 求掌 握 休 克 、 休 克 肾 、 休 克 肺 的 概 念 ； 休 克发 生 的 始 动 环 节 ， 休 克 各 期 微 循 环 变 化 的发 生 机 制 及 临 床 表 现 。熟 悉 休 克 的 病 因 、 分 类 、 相 关 发 生 机 制 ，主 要 器 官 功 能 代 谢 变 化 及 机 制了 解 休 克 防 治 的 病 理 生 理 学 基 础 Contents休 克 的 概 念 、 病 因 和 分 类1 休 克 的 发 展 过 程2 休 克 的 发 病 机 制3 休 克 时 各 器 官 系 统 功 能 的 变 化4 休 克 防 治 的 病 理 生 理 学 基 础5 对 休 克 认 识 的 历 史1.症 状 描 述 阶 段 ：shock原 意 是 “ 打 击 、 震 荡 ” ；1737年 ： 法 国 外 科 医 生 Henri Franois Le Dran 创 伤 后 危 重 临 床 状 态1743年 ： 英 国 医 生 Clare 译 为 英 语shock1895年 ： Warren描 述 典 型 临 床 症 状 ： “ 面 色 苍 白 或 发 绀 ， 皮 肤 湿 冷 ，脉 搏 细 速 ， 尿 少 ， 神 志 淡 漠 ” Crile 补 充 重 要 体 征 低 血 压 (13 October 1685 17 October 1770 对 休 克 认 识 的 历 史2.“ 急 性 循 环 紊 乱 ” 阶 段 ： 1st、 2nd世 界 大 战 ： 认 为 是 急 性 循 环 紊 乱 ， 血 管 运 动 中 枢 麻痹 ， 小 动 脉 血 管 舒 张 ； 认 为 休 克 的 发 生 发 展 的 关 键 是 血 压 下降 ； 但 用 血 管 收 缩 药 治 疗 ， 疗 效 有 限3.“ 微 循 环 学 说 ” 阶 段 ： Lillehei 休 克 的 关 键 不 在 于 血 压 而 在 于 血 流 微 循 环 障 碍 现 今 ： 共 同 发 病 环 节 -交 感 肾 上 腺 系 统 强 烈 兴 奋 导 致 的 微 循环 障 碍 - 补 充 血 容 量 ， 扩 血 管 药 物 治 疗4.细 胞 分 子 水 平 的 研 究 70年 代 体 液 因 子 相 关 80年 代 以 来 感 染 性 休 克 细 胞 、 亚 细 胞 、 分 子 水 平 ； 细 胞 因 子 （ cytokine), TNF单 抗 、 IL-1受 体 拮 抗 剂 多 器 官 功 能 障 碍 综 合 症 (MODS) 休 克 是 由 各 种 强 烈 致 病 因 子 引 起 的 急 性 周 围循 环 衰 竭 ， 使 组 织 器 官 微 循 环 血 液 灌 流 量 严 重 不足 而 导 致 各 重 要 生 命 器 官 和 组 织 细 胞 功 能 代 谢 发生 严 重 障 碍 的 一 个 全 身 性 危 重 病 理 过 程 。本 概 念 包 括 三 个 要 素 ：休 克 的 致 病 因 素 急 性 失 血 、 严 重 创 伤 、 感 染 等 休 克 的 本 质 微 循 环 障 碍 休 克 的 结 果 -重 要 生 命 器 官 功 能 、 代 谢 障 碍 休 克 的 病 因 与 分 类一 、 休 克 的 病 因（ 一 ） 失 血 和 失 液1.失 血 ： 创 伤 出 血 、 胃 溃 疡 出 血 、 食 管 静 脉 曲 张 破 裂 、 宫 外 孕 、 产 后 大出 血 - “失 血 性 ” 。 15min内 失 血 量 总 血 量 25-30%， 45%-50% 死 亡2.失 液 ： 剧 烈 呕 吐 、 腹 泻 、 肠 梗 阻 、 大 汗（ 二 ） 烧 伤 ： 早 期 （ 48小 时 内 ） -“烧 伤 性 ”（ 三 ） 创 伤 ： 战 争 、 自 然 灾 害 、 意 外 事 故 - “创 伤 性 ”（ 四 ） 感 染 ： G - 菌 - “内 毒 素 性 ”“中 毒 性 ”“败 血 症 性 ”（ 五 ） 过 敏 ： “ 过 敏 性 ”（ 六 ） 急 性 心 力 衰 竭 ： 大 面 积 心 肌 梗 死 ， 急 性 心 肌 炎 、 严 重 心 律 失 常 - “心 源 性 ”（ 七 ） 强 烈 神 经 刺 激 ： - “神 经 源 性 ” 二 、 休 克 的 分 类 机 体 有 效 循 环 血 量 的 维 持 决 定 于 三 个 因 素足 够 的 循 环 血 量正 常 的 血 管 舒 缩 功 能正 常 的 心 泵 功 能 休 克 共 同 的 始 动 环 节血 容 量 减 少血 管 床 容 量 增 大心 输 出 量 急 剧 降 低 有 效 循 环 血 量锐 减 ， 组 织 灌流 量 减 少 是 指 单 位 时 间 通 过 心 血 管系 统 进 行 循 环 的 血 量 ， 但不 包 括 贮 存 于 肝 、 脾 和 淋巴 血 窦 中 或 停 滞 在 毛 细 血管 中 的 血 量 。 ( hypovolemic shock ) 增 高 降 低 降 低降 低 增 高 降 低降 低 降 低 明 显 降 低增 大 减 小 -血 管 扩 张 血 管 收 缩 -温 度 高 温 度 低 - 休 克 的 概 念 、 病 因 和 分 类1 休 克 的 发 展 过 程2 休 克 的 发 病 机 制3 休 克 时 各 器 官 系 统 功 能 的 变 化4 休 克 防 治 的 病 理 生 理 学 基 础5 参 与 调 整 全 身血 压 和 血 液 分配 血 管内 外 物 质 交 换参 与 调 整 回 心血 量 营 养 通 路 直 捷 通 路A-V短 路 微 A 后 微 A cap前 括 约 肌 真 cap网 微 V 前 闸 门 分 闸 门 后 闸 门 cap前 阻 力 （ Ra) cap后 阻 力 (Rv)（ 68%） （ 20.5%）（ 11.5%） 微 循 环调 节 ： 神 经 因 素 -交 感 神 经 ， 受 体 体 液 因 素 （ 收 缩 -儿 茶 酚 胺 ， AT,TXA 2 ； 舒 张 -PGI2） 代 谢 因 素 （ 腺 苷 、 K+、 H+等 ） -舒 张 缺 血 缺 氧 期 发 生 机 制 交 感 -肾 上 腺 髓 质 系 统 兴 奋 和 儿 茶 酚 胺 大 量 释 放 是 不 同 类 型 休 克 的 共 同 通 路 。 回 心 血 量 （ 自 身 输 血 、 自 身 输 液 、 钠 、 水 重 吸 收 ） 心 输 出 量 （ HR、 心 肌 收 缩 力 、 回 心 血 量 ） 外 周 阻 力 休 克 早 期 的 临 床 表 现 及 机 制致 休 克 的 动 因交 感 -肾 上 腺 髓 质 系 统 兴 奋儿 茶 酚 胺 分 泌 CNS高 级 部位 兴 奋烦 躁不 安汗 腺分 泌增 加出 汗腹 腔 内 脏 、皮 肤 等 小 血管 收 缩 ， 内脏 缺 血尿 量 减 少肛 温 降 低 皮 肤 缺 血脸 色 苍 白四 肢 冰 冷心 率 加 快心 收 缩 力加 强脉 搏 细 速脉 压 减 少 微 循 环 淤 血 的 机 制 失 代 偿 机 制 自 身 输 血 停 止自 身 输 液 停 止 微 循 环 淤 血回 心 血 量 脑 缺 血神 志 淡漠 、 昏 迷心 输 出 量 BP进 行 性 肾 血 流 量 少 尿 、 无 尿肾 淤 血 皮 肤 淤 血皮 肤 紫绀 ， 出 现 花 纹 80/50mmHg 循 环 衰 竭 的 发 生 机 制 DIC导 致 休 克 加 重 机 制微 循 环 栓 塞 ， 回 心 血 量 锐 减出 血 循 环 血 量 进 一 步 减 少器 官 栓 塞 梗 死 -器 官 功 能 障 碍血 管 壁 通 透 性 增 加 休 克 晚 期 休 克 不 同 时 期 微 循 环 变 化 的 特 征休 克 早 期 （ 代 偿 期 ）微 (后 微 ） 动 脉 、 cap前 括 约 肌 、 微 静脉 收 缩 ， 真 毛 细 血 管 缺 血 、 缺 氧 ；直 捷 通 路 及 A-V吻 合 支 开 放 休 克 期 （ 失 代 偿 期 ）血 管 平 滑 肌 反 应 性 下 降微 血 管 的 收 缩 逐 渐 减 退微 静 脉 中 白 细 胞 粘 着 、 红 细 胞 聚 集部 分 脏 器 毛 细 血 管 开 放 、 血 流 淤 滞 休 克 晚 期 （ 难 治 期 、 DIC期 ）血 管 反 应 性 进 行 性 下 降微 血 管 弛 缓 呈 麻 痹 扩 张毛 细 血 管 血 流 停 滞 ， 且 出 现 无 复 流 现 象部 分 病 人 可 并 发 DIC， MODS 休 克 早 期 休 克 期 休 克 晚 期特 点 痉 挛 、 收 缩 ；前 阻 力 后 阻 力 ；缺 血 ， 少 灌 少 流 。 前 阻 力 后 阻 力 ；扩 张 ， 淤 血 ；“ 灌 ” “ 流 ” 。 麻 痹 性 扩 张 ；微 血 栓 形 成 ；不 灌 不 流 。 交 感 -肾 上 腺 髓质 系 统 兴 奋 ； 缩 血 管 体 液 因子 释 放 。 H+， 平 滑 肌 对 CA反 应 性 ； 扩 血 管 体 液 因子 释 放 ； WBC嵌 塞 ， 血 小板 、 RBC聚 集 。 血 管 反 应 性 丧 失 ；血 液 浓 缩 ；DIC形 成 。机 制 影 响 代 偿 作 用维 持 血 压 ；血 流 重 分 布组 织 缺 血 、 缺 氧 。 失 代 偿 ： 回 心 血 量减 少 ； 血 压 进 行 性下 降 ； 血 液 浓 缩 。 器 官 功 能 衰 竭 ；休 克 转 入 不 可 逆 。 Contents休 克 的 概 念 、 病 因 和 分 类1 休 克 的 发 展 过 程2 休 克 的 发 病 机 制3 休 克 时 各 器 官 系 统 功 能 的 变 化4 休 克 防 治 的 病 理 生 理 学 基 础5 小 动脉 、小 静脉 扩张 ，血 管壁 通透 性增 加 ，回 心血 量减 少 ，血 液粘 滞 1988年 ， 日 本 科 学 家 发 现 ，小 分 子 多 肽 炎 症 细 胞 细 胞 膜线 粒 体溶 酶 体细 胞 死 亡 （ 坏 死 、 凋 亡 ）细 胞损 伤 Contents休 克 的 概 念 、 病 因 和 分 类1 休 克 的 发 展 过 程2 休 克 的 发 病 机 制3 休 克 时 各 器 官 系 统 功 能 变 化4 休 克 防 治 病 理 生 理 学 基 础5 肺 肾 肝脑心多 器 官 功 能 衰 竭 胃 肠 道 休 克 肺 早 期 进 一 步 发 展 严 重 休 克 后 期 麻 痹 性 肠 梗 阻嗜 睡 血 压 、 脉 搏 、 呼 吸 、 神 志 、 尿 量 、 静 脉 充盈 度 、 监 测 PAWP（ 肺 动 脉 楔 压 ） ， 又 称PCWP(肺 毛 细 血 管 楔 压 ） 、 CVP（ 中 心 静 脉压 ）