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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,PART,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,根本原因分析法（,RCA,）,在改进微量泵注射流程中的应用,根本原因分析法（RCA）,1,根本原因分析法操作步骤,4,根本原因分析法,(RCA),概述,1,护理安全（不良）事件概述,2,案例汇报,3,根本原因分析法操作步骤4 根本原因分析法(RC,2,根本原因分析法(RCA)概述,根本原因分析,(Root Cause Analysis,；,RCA),为一种回顾性的失误原因分析,在工业界已运用20余年，特别是在高风险产业，如核电、航空界等；,以往医疗卫生系统更多运用流行病学调查；,医疗界起步较晚，1997 年美国JCAHO 在医院不良事件调查中引用RCA是回溯性医疗不良事件一种有效的分析工具，既可处理长期出现的异常状态，也可处理突发的重大事故。,何为根本原因分析法（,RCA,）,是一种医疗不良事件分析工具，当异常事件发生时，以系统性的分析技巧，了解潜在的原因及环境的因素，重点放在整个系统及过程的改善，而非对个人的谴责。,根本原因,导致事件执行失效或结果不如预期的最基本原因，又称远端原因,根本原因分析法(RCA)概述根本原因分,3,根本原因分析法的基本原理,RCA,基本原理,瑞士乳酪理论,1990,年,J.Reason,提出的瑞士乳酪理论,(swiss cheese model),，即以系统观念来看待失误的发生，失误型态可分为：,活动性失误,：与第一线工作人员不安全行为如违反程序规定有关，其错误的效应是立即发生的。,潜在状态失误,：与程序设计不良、管理决策错误及组织结构不良等有关，易造成复杂系统在安全上的巨大威胁。,根本原因分析法(RCA)概述,根本原因分析法的基本原理RCA基本原理瑞士乳酪理论,4,根本原因分析法的基本原理,如图，每片乳酪代表一个环节，亦可视为一道防线，乳酪上的空洞表示该环节中可能的失误点，若乳酪上的空洞连成一线，光线即能穿过，亦代表事故或不良事件发生。,根本原因分析法(RCA)概述,根本原因分析法的基本原理 如图，每片乳酪代表一个环,5,进行根本原因分析法（,RCA,）优势,一是：改变过去只针对具体事件，治标不治本的缺点；,二是：帮助找出操作流程和系统设计上的风险或缺陷，并采取正确行动；,三是：,通过护理人员间的资料分享和经验交流，可预防未来不安全事件的发生；,四是：可完善工作流程与制度，从而帮助建立健全医疗护理不安全事件资料库。,进行,RCA,的主要目标是要发掘,发生了什么事?,事情为什么会进行到此地步?,如何阻止类似问题再次发生?,根本原因分析法(RCA)概述,进行根本原因分析法（RCA）优势一是：改变过去只针对具体事件,6,需进行,RCA,分析的事件,1.,警告事件：,（非预期死亡或非自然病程中永久性功能丧失）,2.,不良事件：,（医疗处置而非原有疾病造成的伤害）,未造成后果事件：,（虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害）,隐患事件：,（因及时的介入而使伤害未真正发生）,而院部认为与流程、制度相关者需要进行全面调查谋求时。,3.,每月个人相同意外事件发生达,2,次以上者。,4.,病人发生意外事件严重度达,2,级以上者。,根本原因分析法(RCA)概述,需进行RCA分析的事件1.警告事件：（非预期死亡或非自然病程,7,护理不良事件是指在护理过程中发生的对患者不安全的、增加痛苦和负担的事件；护士不希望发生的、未预计到的事件；可能引发纠纷，造成事故的事件。包括给药错误、治疗不及时、针刺伤、压疮、烫伤、跌倒、坠床、药物外渗、管道滑脱、标本错误、手术患者、部位错误、手术器械遗留在体内等。,护理安全（不良）事件概述,定 义,护理不良事件是指在护理过程中发生的对患者不,8,护理不良事件分级标准,0 级：事件在执行前被制止。级：事件发生并已执行，但未造成伤害。级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。级：永久性功能丧失。级：死亡。,护理安全（不良）事件概述,护理不良事件分级标准 0 级：事件在执行前被制止。级,9,根据美国用药差错报告系统的分级方法，将用药差错按患者机体受损害程度分为,9级(AI),其中A级无损害，BH级有损害，I级死亡。,用 药 差 错,护理安全（不良）事件概述,根据美国用药差错报告系统的分级方法，将用药差错,10,美国用药差错的分级,护理安全（不良）事件概述,A级差错：环境或事件有可能造成差错的发生。（无损害）,B级差错：差错已发生，但未累及患者。（处方调配错误，发药前审核时，发现错误，及时纠正）,C级差错：差错已发生，未使患者受损。（发药错误，但患者未使用该药）,D级差错：未使患者受损，但需进行监测。（患者使用了错发的药物，但暂时未发现毒性症状，需要进行检测）,E级差错：造成患者短暂损害，需要治疗或干预。,F级差错：造成患者短暂损害，需要住院或延长住院时间。,G级差错：造成患者永久损害。,H级差错：引起危及生命的事件，如过敏性休克、心律不齐。,I级差错：造成患者死亡。,美国用药差错的分级 护理安全（不良）事,11,1、病人在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤,等,。,2、诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等医疗事件。,3、严重药物不良反应或输血不良反应。,4、因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害。,5、因工务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害。,6、严重院内感染。,7、门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件。,常见不良事件类型,护理安全（不良）事件概述,1、病人在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫,12,ENIM,护理安全（不良）事件概述,我院常见护理不良事件的分类,管路操作、滑脱,输液外渗,针刺伤,输液反应,用药错误,治疗/手术操作,标本,病人坠落,病人跌倒,压疮,仪器和设备,知情同意,病人财产,病人出走,输血,人际之间的冲突,其它,ENIM 护理安全（不良）事件概述我院常见,13,事件发生后对病人健康的影响程度说明,项目名称,说明,有伤害,死亡,造成病人死亡,极重度,造成病人永久性残障或永久性功能障碍。,重度,除需要额外的探视、评估或观察外，还需住院或延长住院时间做特别的处理。,中度,除需要额外的探视、评估或观察外，仅需要简单的处理如抽血、验尿检查或包扎、止血治疗。,轻度,事件虽然造成伤害，但不需要额外处理。,无伤害,事件发生在病人身上，但是没有造成任何的伤害。,几近错失,由于不经意或及时的介入，使可能发生的事件并示真正发生于病人身上。,无法判定伤害程度,无法判定伤害程度。,事件发生后对病人健康的影响程度说明项目名称说明有伤害死亡造成,14,异常事件严重度评估准则,SAC,严重程度,死亡,极严重,重度,中度,轻度,无伤害,发,生,频,率,数周,1,1,2,3,3,4,一年数次,1,1,2,3,4,4,1-2年一次,1,2,2,3,4,4,2-5年一次,1,2,3,4,4,4,5年以上,2,3,3,4,4,4,异常,15,严重分析和对策行动表,尺 度,风 险,行 动,1,风险性极高,需要立即采取行动,必须着手真因分析,RCA,调查,事故摘要报告要通报给卫生行政部门,2,高风险,需要上级的管理者关注,需要资深的管理者决定是否通报给卫生行政（或）可以部门或跨部门做,RCA,若不做,RCA,，应收集数据进行改善,3,中度风险,管理责权要界定,收集数据进行改善,4,低风险,藉由例行性程序管理,收集数据进行改善,严重分析和对策行动表尺 度风 险行 动1风险性极高需要立即采,16,如果问题较简单,如果问题较复杂,收集数据分析,控制,根本原因测试,“5个为什么”分析,“影响力”分析,画鱼骨图,确定问,题,根本原因分析法(RCA)流程图,控制,根本原因测试,确定问题,“5个为什么”分析,如果问题较,17,第四阶段 制定和执行,改进计划,提出改善行动/措施,根本原因分析法,操作,步骤,第三阶段 确定根本原因,找出涉及到哪些系统,将根本原因列成表,问：为什么/如何引起,第二阶段 找到近端原因,寻找所有和事件可能的原因,测量 收集 时间流程确认,获得最可能的影响因素的证据,第一,阶段 RCA前的准备,证实发生了不良事件,组织,RCA,小组,定义要解决的问题,资料收集,根本原因分析法操作步骤 第三阶段 确定根本原因第一阶段,18,第一阶段：进行RCA前的准备,步骤一,:,组织一个小组,(Organize a team,）,相关流程之,一线工作人员,审慎考虑是否纳入与事件最直接的关系人,最好不超过十人，必要时可多加开放,成员的特质具批判性观点，并有优秀的分析技巧,Facilitator:RCA,运作的主要负责人,Team leader:,具与事件相关之专业知识且能主导团队运作,步骤二：情境简述,好的定义问题是要呈现,做错了什么事,及造成的結果，而,不是直接放在,为什么会发生,。,步骤三：事件相关信息收集,作为之后分析的左证。事件相关信息最好是能尽快收集，以免重要的细节随着时间就淡忘了。,信息收集包括,目击者說明,与,观察资料、物证,及,书面文件证明,三大部分。,第一阶段：进行RCA,19,步骤四：以更细节具体的方式叙述事情的发生始末,（包括,人、时、地、如何发生,），并确认事件发生的顺序先后。,可运用,时间线、时间人物表格、记事法,或,流程图等进行,，来确认事件发生的先后顺序，协助小组成员将焦点放在事件的事实上，而不是一下子就跳到结论。,第,二,阶段：,找出近端原因
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