肠内营养制剂选择和并发症处理课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,食道癌手术后肠内营养制剂的选择和并发症防治,食道癌手术后肠内营养制剂的选择和并发症防治,提纲,肠内营养制剂的类型和特点,食道癌术后，选择何种肠内营养制剂,肠内营养并发症的预防和处理,提纲肠内营养制剂的类型和特点,2,分型,主要特点,预消化型,短肽型,蛋白质构成：短肽,+,氨基酸,无需消化，直接吸收,直接营养肠粘膜，保护肠屏障；,双通道氮源吸收，快速补充蛋白质,氨基酸型,仅含有氨基酸，蛋白补充慢；,渗透压过高，不利于肠功能恢复；,整蛋白型,通用型,适用于消化吸收功能正常的患者,疾病特异型,糖尿病型：适用于高血糖患者,肿瘤型：证据不足受到普遍质疑,肠内营养制剂分类,-,按照氮源,分型主要特点预消化型短肽型蛋白质构成：短肽+氨基酸氨基酸型仅,3,食道癌术后，选择EN制剂的考虑因素,术后快速康复的需求,术后早期消化功能的改变,并发症的预防：如胸导管损伤 乳糜胸的问题,食道癌术后，选择EN制剂的考虑因素术后快速康复的需求,4,食道癌术后早期消化功能的改变,解剖结构改变，影响消化功能,手术打击 导致胃肠道缺血，消化能力下降,管饲喂养 对胰液分泌的刺激减少,食道癌术后早期消化功能的改变解剖结构改变，影响消化功能,5,空肠喂养，首选预消化配方,Trietz,韧带,40cm,以远空肠喂养,激活回肠制动机制,缺少胰酶的消化作用,预消化配方,整蛋白配方,不刺激胰液的分泌,抑制胰酶的合成和分泌,Journal of Parenteral and Enteral Nutrition.2011 May;35(3):303-7,空肠喂养，首选预消化配方Trietz韧带40cm以远空肠喂养,6,7,预消化配方更利于蛋白质合成,研究目的：通过比较蛋白质水解物和完整蛋白质在体内的消化吸收，明确两者在消化吸收动力学和随后的肌肉蛋白质合成上的差异。,研究设计：,10,名健康老年人，交叉给予含有同位素标记的水解蛋白和整蛋白,观察指标：采集血液和肌肉样本，评估外周循环中同位素标记的苯丙氨酸检出率和餐后,6,小时肌肉蛋白质合成率,结论：摄入水解蛋白，相对于摄入整蛋白，能加速蛋白质在肠道的消化和吸收，增加餐后氨基酸的利用率，并且有增加氨基酸合成骨骼肌蛋白的趋势,7预消化配方更利于蛋白质合成研究目的：通过比较蛋白质水解物和,短肽提高氮平衡速度更快,短肽,游离,氨基酸,整蛋白,不同肠内营养制剂对氮平衡的改善速度,(g/day),短肽对氮平衡的改善速度,是游离氨基酸制剂的,9,倍,是整蛋白的,1.6,倍,氮平衡是指氮的摄入量与排出量之间的平衡状态，人和动物食物中的含氮物质绝大部分是蛋白质，非蛋白质的含氮物质含量很少。,Zaloga GP et al,Nutrition in Clinical Practice 1990;5:231-237.,短肽提高氮平衡速度更快短肽游离整蛋白不同肠内营养制剂对氮平衡,8,9,短肽更快提高患者的血浆蛋白水平,Meredith JW,et al.The Journal of Trauma.1990;30(7):825,18,例创伤患者经鼻肠管随机给予整蛋白（,n=9,）或短肽配方肠内营养，分别检测基线和治疗,1,周后血浆蛋白水平,P,=0.30,P,=0.02,P,=0.007,9短肽更快提高患者的血浆蛋白水平18例创伤患者经鼻肠管随机给,短肽明显改善重症患者的营养状况,Tiengou LE,Gloro R,Pouzoulet J,et al.,JPEN 2006;30:1-5,-3,-2.5,-2,-1.5,-1,-0.5,0,短肽配方组,整蛋白配方组,体重减轻程度,kg,-1.3,-2.4,前瞻性随机对照研究，,30,例需要空肠营养的急性胰腺炎患者随机分入预消化短肽配方组（,n=15,）或整蛋白组（,n=15,），,7,天喂养，评价体重减轻、住院长时间和感染率,P,0.05,短肽明显改善重症患者的营养状况Tiengou LE,Glo,10,11,食道癌术后，选择EN制剂的考虑因素,术后快速康复的需求,术后早期消化功能的改变,并发症的预防：如胸导管损伤 乳糜胸的问题,11食道癌术后，选择EN制剂的考虑因素术后快速康复的需求,低脂肪总量、高MCT 有助于减少乳糜胸,胸导管,降低,脂肪总量,提高,MCT,比例,减少乳糜生成,低脂肪总量、高MCT 有助于减少乳糜胸胸导管降低提高减少乳糜,12,食道癌术后EN，从百普力/百普素开始,Title,麦芽糖糊精：,简单分解后吸收,快速供能,80%,短肽,+15%,氨基酸,无需消化直接吸收,快速补充蛋白质,低脂肪，含,MCT50%,有助于减少乳糜胸,百普供能比,食道癌术后EN，从百普力/百普素开始Title麦芽糖糊,13,其他选择:糖尿病配方,糖尿病配方：减少血糖波动，方便血糖控制,同样需要使用胰岛素,康全力（缓释淀粉,+,单不饱和脂肪酸,+,膳食纤维）,其他选择:糖尿病配方,14,营养配方的选择和血糖控制同样重要,给与肠内营养时,碳水化合物总量要限制,可溶性膳食纤维和单不饱和脂肪酸的加入，对调节血糖也有积极作用,3,1.Crit Care Med.2007;35(2):416-21,2.Anesthesiology.2006 Aug;105(2):244-52,3.Diabetes research and clinical practice 84(2009)259266,选用糖尿病配方，减少血糖波动,平均血糖水平相同，,A,图的血糖波动范围大,1,血糖过度波动是危重患者,死亡率的独立危险因素,2,营养配方的选择和血糖控制同样重要1.Crit Care Me,15,其他选择:标准整蛋白配方,标准整蛋白配方：消化功能恢复正常后,能全力（优质酪蛋白,+,高单不饱和脂肪酸,+,专利,MF6,）,六种膳食纤维优化组合的专利配方。,其他选择:标准整蛋白配方标准整蛋白配方：消化功能恢复正常,16,肠内营养制剂选择和并发症处理课件,17,添加-3脂肪酸的EN制剂对癌症患者无益处,关于-3脂肪酸，,RCTs,结果相互矛盾，目前无法得出-3脂肪酸对肿瘤患者有特殊益处的结论。,-3脂肪酸不可能延长进展期肿瘤患者的生存率。,ESPEN Guideline 2006,最新双盲、随机、对照研究：,221,例食道癌、胃癌手术后患者：添加-3脂肪酸的,EN,制剂，同,标准制剂相比，在并发症的发生率、,ICU,住院时间、住院时间、,死亡率上无显著性区别。,Sultan J,et al.British Journal of Surgery,2012;99:346-355.,此类制剂脂肪含量过高（供能比,50%,），不利于心脑血管,添加-3脂肪酸的EN制剂对癌症患者无益处关于-3脂肪酸，,18,食管癌围手术期营养流程-营养不良者,营养状况不良的患者（体重丢失,10%,）,新辅助化疗期间，,PEG/PRG,置管后,EN,至少,8,周，直至术前,1,周（,PRG,：经皮,X,线下胃早口术）,术前,1,周和术后,1,周，管饲,EN,制剂,术后数月，根据患者状况决定是否管饲,手术,术前,1,周,管饲,新辅助化疗期间,管饲,置营养管,新辅助化疗前置,PEG/PRG,术后,1,周,管饲,术后数月,根据患者,状况决定,至少,8,周,Mariette C,et al.,Surgery in Esophageal and Gastric Cancer Patients:,What is the Role for Nutrition Support in your Daily Practice?,Ann Surg Oncol,2012 Feb 10,食管癌围手术期营养流程-营养不良者营养状况不良的患者（体重,19,食管癌围手术期营养流程-营养良好者,营养状况良好的患者（体重丢失,10%,）,新辅助化疗期间，口服营养补充（如能全素）至少,8,周，直至术前,1,周,术前,1,周，口服营养补充（如能全素）,手术,术前,1,周,口服补充,新辅助化疗期间,口服补充,至少,8,周,Mariette C,et al.,Surgery in Esophageal and Gastric Cancer Patients:,What is the Role for Nutrition Support in your Daily Practice?,Ann Surg Oncol,2012 Feb 10,术后,1,周,管饲,食管癌围手术期营养流程-营养良好者营养状况良好的患者（体重,20,提纲,肠内营养制剂的类型和特点,食道癌术后，选择何种肠内营养制剂,肠内营养并发症的预防和处理,提纲肠内营养制剂的类型和特点,21,胃肠道并发症：腹泻、腹胀,代谢性并发症：高血糖,呼吸道并发症：误吸、吸入性肺炎,其他：,导管移位、堵塞、脱落,肠内营养主要并发症,胃肠道并发症：腹泻、腹胀肠内营养主要并发症,22,渗透压过高,速度过快,温度过低,远端空肠喂养,微生物污染,最常见并发症：腹泻,EN,使用不当原因,患者原因,1.,肠道水肿,2.,抗生素相关性腹泻,3.,导泻药物,4.,患者耐受性：,乳糖不耐受,脂肪消化不良,个体差异,渗透压过高最常见并发症：腹泻EN使用不当原因患者原因1.肠道,23,精细化操作，预防和治疗腹泻,速度过快,首日,10-20ml/h,开始，速度由低到高，,前,2,天不超过,50ml/h,使用肠内营养输注泵,温度太低,用加热器将配方维持在,24-35,摄氏度,药物控制,开始每天,5,次以下腹泻可不予处理，一般,2-3,天后会减少。,5,次以上可使用些止泻药物，如黄连素、得美通、易蒙停等。,仍难耐受,1,：,1,温开水稀释,腹泻,速度,温度,浓度,精细化操作，预防和治疗腹泻速度过快首日10-20ml/h开始,24,低白蛋白血症(3.5g/dl),营养不良患者常有肠道水肿,输注白蛋白以纠正低蛋白,先肠道脱水，再使用肠内营养,低钠血症,注意实验室指标,EN,配方中钠含量较低，可额外添加,低蛋白及低钠导致腹泻,低白蛋白血症(3.5g/dl)低蛋白及低钠导致腹泻,25,高血糖的预防和处理,PN,比,EN,更 容易导致高血糖,通过肠内营养泵持续输注,使用胰岛素，控制血糖在,8-10mmol/L,使用糖尿病专用型制剂,+,胰岛素,警惕低血糖昏迷致死,高血糖的预防和处理PN比EN更 容易导致高血糖,26,腹胀的原因,肠道动力不足,消化功能下降,输注速度过快,肠道菌群失调,BIPAP,呼吸机使用，吞入大量气体,气管食管瘘,腹胀的原因肠道动力不足,27,按摩腹部，活动肢体,使用预消化配方,减慢输注速度,合理应用抗生素,使用中药通气排便,呼吸机管理,腹胀的预防及处理,按摩腹部，活动肢体腹胀的预防及处理,28,风险最大的并发症：误吸的预防及处理,床头抬高,30,45,使用营养泵持续滴注,早日下床活动,每,4-6,小时监测胃内容积：超过,200ml,减速或暂停,风险最大的并发症：误吸的预防及处理床头,29,肠内营养并发症的预防及处理,通过有效的预防与处理,并发症并不可怕,肠内营养并发症的预防及处理,30,