常见心律失常治疗

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,高连君,大连医科大学附属第一医院,(2021年7月30日，大连),常见心律失常治疗,1,缓慢心律失常,心率缓慢,+,心动过速,心律失常,2,快速心律失常,3,心悸、心慌,早搏感,头晕,乏力,胸闷、气短,晕厥,无病症,缓慢心律失常的临床病症,需要准确判断，意义重要,视情况判定临床意义,心率快与慢均可，不具特异性,4,明确诊断需要心电记录,持续性存在的心律失常，诊断容易,发作性的心律失常,病症存在时的心电记录,24小时心电记录,远程监护,植入记录装置,进一步分析,心律失常的诊断,12,导联心电图,食道心电图,腔内心电图,5,生活质量下降,加重根底心脏疾病的危害,心脏扩大、心力衰竭,猝死,无病症,心律失常给患者带来的危害,医生评价与指导,积极干预治疗,6,原那么,诊断是否准确与完整,是否有心脏根底疾病及状况,平安性评价,药物治疗或介入治疗的依据,判断预后,心律失常的处理,医生应该作出判断，而实际上不容易作出,7,医生决定,诊断分析,急性或慢性？,心律失常类型?,可逆或不可逆？,病症严重程度,晕厥？,循环干扰？,判断是否需要立即干预或近期干预,决策下一步治疗方案,药物治疗,起搏治疗,缓慢心律失常,可用的药物,阿托品,异丙肾上腺素,茶碱类,激素,中药,用药的目的,可能取得的效果、下一步治疗方案,药物治疗局限性,药物治疗只能用于紧急情况或临时挽救生命,药物治疗,不适于长期治疗,(,不能持久、也不可靠,),有些心律失常不适宜用药物治疗,器质性心动过缓,不能完全通过药物治疗而彻底纠正,缓慢发生,急性发生,缓慢心律失常,9,可用的药物,阿托品,异丙肾上腺素,茶碱类,激素,中药,症状明显、晕厥等，植入临时起搏器,积极寻找原因,治疗原发病,根据临床经过决定下步治疗,植入埋藏式起搏器,药物治疗,起搏治疗,缓慢心律失常,10,解决患者症状,有利于远期预后,心动过缓类型,基础心脏疾病,选择起搏器,“考虑病人预期或可能的疾病发展进程，给病人选择一款起搏器，不仅能满足现在的治疗需要，而且具有一定扩展功能，这对病人的治疗是有益的”,-ACC/AHA/HRS 2008,指南,必要的药物治疗等,11,起搏器植入后的疗效,无起搏治疗,起搏治疗,正常人,生,存,率,%,寿命线种类,有起搏治疗适应证、而未予起搏治疗的完全性房室传导阻滞病人，一年死亡率,50-60%!,40,50,60,70,80,90,100,0,1,年,2,年,目前的状况,12,ACC/AHA/HRS2021器械装置治疗指南,抗心律失常装置的指南首次在1984年发布,并先后在1991、1998和2002年进行了修订,2021,更新,2021年再次更新,目前主要依据2021年指南,缓慢心律失常,心率缓慢,+,心动过速,心律失常,13,快速心律失常,孙*，女，,56,岁，黑朦,阵发性房颤病史,诊断？,治疗建议？,无房颤发作时，有间歇性的窦缓不严重,变时功能正常，运动后心率可以100次/分,平时可有频发房性早搏，短阵房性心动过速和房扑,窦性停搏,-房颤发作终止时,-时间不等,-与房颤持续时间无关,缓慢心率对抗心律失常药物敏感,低剂量即出现严重窦缓和使房颤发作后的窦性停搏加重,特征,快速房性心律失常与,与,窦房结病,15,16,比较特殊的心动过缓心电图表现1,男，,74,岁，房颤发生在正常窦性心律时,不典型房扑终止后出现窦停搏和结性逸搏心律,I,IIIII,7.7,秒,Af,Af,I,II,17,女，,65,岁，房颤终止后出现窦性停搏伴显著窦缓,比较特殊的心动过缓心电图表现2,I,IIIII,Af,bradycardia,I,IIIII,18,女，,64,岁，房颤终止后单纯出现窦性停搏，随后稳定窦律立刻恢复,比较特殊的心动过缓心电图表现3,I,IIIII,Af,Af,SR,SR,I,IIIII,19,图女，,44,岁，房颤终止后出现窦性停搏伴复发性房颤,比较特殊的心动过缓心电图表现4,M1,M2,M3,女，,64,岁，无房颤发作时窦房结变时功能正常,6.5,秒,M1,M2,M3,AF,100bpm,60bpm,20,女，,48,岁，房颤终止后出现窦性停搏伴复发性房颤,I,IIIII,Af,Af,Af,Af,比较特殊的心动过缓心电图表现5,I,IIIII,DDD,心脏起搏器植入术,+,抗心律失常药物应用后：仍然有房颤频繁发作,I,II,III,I,II,III,I,II,III,PAC,PAC,PAC,PAC,AF,AF,AF,AF,PAC,PAC,PAC,PAC,PAC,PAC,PAC,PAC,PAC,周*,61,岁,发作性心悸、气短伴头昏病史,12,年,2000,年,4,月,射频消融后房颤消失，长期随访中起搏器备用状态，目前起搏器已能源耗竭，未再更换,2002,年,1,月,孙*，女，,56,岁，心悸、黑朦病史,I,II,III,aVR,aVL,I,II,III,aVR,I,II,III,aVR,4.4 s,4.5 s,8.0 s,3.0 s,初次射频消融后房颤未成，植入起搏器，药物治疗效果不佳，再次消融后房颤消失，起搏器备用状态,2004,年,11,月,李*，男，,68,岁，心悸、黑朦病史,I,II,III,I,II,III,I,II,III,PAC,PAC,PAC,AFL,Af,Af,4.96 s,3.9 s,4.96 s,5.9 s,射频消融后房颤消失，长期随访中无房颤发生，无黑朦及晕厥，,Holter,复查正常。,8,年后，偶发心悸症状，,Holter,发现非常短阵（,4,秒）房性心动过速，无长间歇，随诊中,24,两种选择,最平安的选择,植入起搏器，药物治疗或消融治疗快速心律失常,最理想的治疗,治疗快速心律失常，依据稳定窦性心律后的情况决定是否起搏治疗,起搏器有可能待用状态,有可能无法消除快速心律失常,有可能在无起搏器保护状态下出现停搏,缓慢心律失常,心率缓慢,+,心动过速,心律失常,25,快速心律失常,机制明确的心律失常,快速心律失常的机制,阵发性室上性心动过速、房扑、房速、特发性室速、局部房颤,机制局部明确的心律失常,病理性室速、特发性室颤、慢性房颤,机制不甚明确的心律失常,离子通道病、,.,快速心律失常的治疗,明确诊断,评价风险,决定策略,药物治疗多数为临时治疗，长期治疗应充分考虑到药物的副作用及必要性,射频消融治疗适用于大多数快速心律失常,很多良性经过心律失常不建议长期使用抗心律失常药物,导管消融慢径路根治,AVNRT,技术上已经很成熟,成功率高达,95%,复发率为,3%,7%,唯一的常见并发症是,度或,度房室传导阻滞,约,1%,所有,AVNRT,患者均应考虑作导管消融治疗,(,B),-,应告知患者有出现严重房室传导阻滞的危险,旁道患者的导管消融治疗,射频消融治疗成功率,95%,以上,复发率约,5%,严重并发症少见,手术相关的病死率,0,0.12%,所有旁路患者只要患者同意均应做导管消融治疗,局灶性房性心动过速,成功率已超过80%,并发症1%2%,无休止性或反复发作的局灶性房性心动过速的首选治疗(,B),无休止的房性心动过速不管有无病症都应导管消融治疗(指南只推荐了导管消融!),无病症的非持续性的房性心动过速不应消融(,C),多源性,(,多灶性,),房性心动过速,多源性房性心动过速的心电图特征:心动过速,3种不同形态不同频率的P波,节律显著不齐,与心房颤抖鉴别要点在于P波间有等电线,心房率较慢,常发生于严重肺病患者,也见于代谢异常、电解质紊乱,治疗主要针对病因及诱因,可以选CCB终止发作或减慢心室率,直流电复律及导管消融无效,、类药物无益,注意观察是否合并房颤,大折返房性心动过速,病症严重或反复发作心房扑动患者均应考虑消融治疗,-通过射频消融三尖瓣环与下腔静脉之间的峡部,造成峡部双向阻滞,可以根治峡部依赖型心房扑动,成功率很高,-大多数非峡部依赖型心房扑动通过三维标测指导下消融成功阻断折返环,非峡部依赖型心房扑动也建议同时消融峡部,大折返房性心动过速,合并阵发心房颤抖者应考虑同时消融肺静脉,如果消融不能成功根治,建议改为房室结消融和心室起搏治疗,实际上,所有房性快速性心律失常(心房扑动、房性心动过速、心房颤抖)如果药物控制节律及控制心室率都不满意,即应积极考虑房室结消融加心室起搏治疗,这种治疗策略可以很好地控制心率,防止心动过速性心肌病,改善病症,提高患者生活质量,室性心律失常的射频消融治疗,类推荐标准,SCD风险不高,耐药或不愿长期服药,持续性单形性VT,束支折返性VT,对ICD 患者频繁放电患者的辅助治疗,显性预激伴有房颤发生VT患者,类推荐标准,SCD风险不高,耐药或不愿长期服药有病症VT或室性早搏,不同,VT,的射频消融治疗效果,有很少一局部室性心动过速为正常心脏结构患者,射频消融可以治愈这局部患者,一般这类患者预后良好,束支折返VT常合并心肌病变,射频消融可以根治束支折返VT,但不能改变心肌结构异常,低EF值冠心病患者伴有VT时有较高的死亡率,心脏结构严重改变的患者,常发生多形性VT,这类患者射频消融治疗效果较差,2021 ESC指南重要更新,导管消融治疗地位未变同胺碘酮,多通道阻滞剂,谢谢！,