围术期的肺保护(学习班 )

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2010-7-2,#,围术期的肺保护,北京阜外医院,ICU,张海涛,呼吸道感染占院内感染的首位,中国抗感染化疗杂志,2002,年,6,月第,2,卷第,2,期,院内肺部感染的发生率,中国抗感染化疗杂志,2002,年,6,月第,2,卷第,2,期,围术期肺部并发症的原因,肺作为机体的过滤器，同时又是与外界相通的器官,肺部感染是机体的一个表象，是机体各种矛盾的最终汇集,多脏器功能不全必然伴随肺部感染,社会进步，基础疾病,COPD,、糖尿病、高血压,手术风险,手术适应症的拓宽，加重了术后脏器功能不全的发生,肥胖,COPD,肺顺应性下降、,气道阻力增加,肺,通气换气,功能减退,腹内脂肪多，膈肌抬高,低氧血症和高碳酸血症,气流阻塞性,气道高反响性,老年,吸烟,长期卧床,心肺功能减退,肺膨胀不全,抵抗力低下,纤毛摆动功能紊乱,分泌物增加,吸烟者术后,并发症,发生率增加,2-6,倍,术后肺部并发症的危险,因素,6,术后肺部并发症的危险,因素,术中,麻醉剂,机械通气,高浓度氧,体外循环,手术类型,手术持续时间,术后,止痛不完善,呼吸机辅助不当,胃管留置过久,排痰不充分,肺膨胀不良,卧床,手术导致粘液,-,纤毛系统的损害,失 水,气道干燥,粘液分泌过多,麻醉剂,阿托品,吸烟,?沐舒坦对危重患者肺功能的保护?中华急救医学2001年1月第21卷第1期,肺不张,肺炎,支气管炎,支气管痉挛,呼吸衰竭、,ARDS,基础慢性肺病加重,围术,期肺部并发症的种类,最有效肺部炎症的控制,整体功能完整,财富的多少，各个系统运转的状态、情报,整体功能正常、各脏器功能有效支持。,国防：对外、对内皮肤屏障、胃肠屏障,局部控制：痰液引流，沐舒坦促进痰液排出,有效的打击：抗生素的合理应用。,是控制治疗感染的一小局部，所起作用不应超过20,屏障完整控制感染最重要局部,外屏障：国家的边防,皮肤屏障完整、各种管道深静脉导管、气管插管、胃管是导致外源获得性感染的根底。,内屏障胃肠屏障内部的人民,胃肠道本身功能受限，危重病期间进食明显改变；机体免疫功能下降，屏障作用降低胃肠导粘膜完整性下降，对细菌和毒素的通透性增加。,大量广谱抗生素尤其是针对G-杆菌的抗生素导致菌群失调，各种条件致病菌增加，致病毒素增加。,胃肠道是人体“内屏障,机体“医源性获得性感染的根源。,内屏障稳定是危重病治疗核心,内屏障院内获得性感染,的根源,致病菌的特点：低毒力、高耐药、胃肠道固有寄生菌,人群中的坏人,胃肠道血供差，屏障功能下降人民生活条件越低，对于坏人打击不力、便趁机浮出,正常菌群的破坏抗生素双刃剑、同时损伤胃肠道正常菌群、极少数坏人的相比照例的增加,真正 的长城在“老百姓的心坎上,胃肠道屏障的稳固对于肺炎是“釜底抽薪的作用。,恢复内屏障功能-“釜底抽薪的作用,胃肠道内屏障：人体的老百姓，是“战争中的最大利益牺牲者，奉献最多的，但忍耐是在限度内。,一切治疗的目的：是应该让“老百姓过好日子。,保障胃肠道充分的血供减少所有应激和儿茶酚胺应用,充分休息紧张，休息不利，均胃肠道的功能下降,全身运动、有利于胃肠道饮食、和功能的恢复,菌群正常双刃剑的抗生素导致胃肠道菌群失调,胃肠道营养：如谷氨酰胺促进胃肠道粘膜屏障的更新,外屏障控制感染的重要因素,特点：院外获得性感染、高毒力、低耐药,存在于皮肤、空气中的菌群。,随着机体外屏障的破坏，迅速入侵。,外屏障：所有与外界相关屏障，迅速恢复，保持严格无菌操作。,整体功能完整最终胜利的保证,全身营养状况,:,脏器功能：强调重要脏器功能的支持。,内环境稳定：稳定高于一切，平衡一旦被打破，代价非常大，原来很少的力量就可以维持的平衡。机体的主要任务之一，就是,努力维持,这种平衡。,免疫功能正常：全身免疫，胃肠道免疫。,引流、清创,抗感染的重要措施,局部致病菌增加1倍，,需要的抗生素的MIC需要增加16倍。,清创：局部坏死组织，或供血较差的组织，其抗生素的有效浓度明显缺乏。,沐舒坦促进肺内分泌物中抗生素的浓度,抗生素精确打击的有力武器,情报准确。,既往的经验经验性的用药。,目的性用药根据得到的致病菌的培养结果。,尽量减少伤及无辜。,打击的范围越小越好。,肺部感染机体潜在矛盾激化的“表象,治标：,应用抗生素，消灭致病菌,沐舒坦：多方面肺保护。,治本,：维护好胃肠道,沐舒坦多方面促进肺功能恢复,调节浆液与粘液分泌,，促进痰液稀释、融解,增,加、促进,纤毛,功能,摆动,功能，促进痰液排出,抗炎、抗氧化作用,，减少肺功能损伤,增加肺分泌物中抗生素的浓度,，促进感染控制,促进肺,II,型细胞活性，,表面活性物质的分泌,增加，利于,ARDS,的恢复,活化粘液,-,纤毛运输系统,调节浆液与粘液分泌,抑制气道内皮细胞对,Na,+,吸收,，,增加气道表面水含,量，稀释痰液,裂解二硫键，分解和解聚痰液糖蛋白纤维,增加支气管分泌中性粘多糖,分泌，使之与,水分的结合,，利于痰排出,增强纤毛摆动,促进纤毛上皮再生,恢复纤毛正常功能,加速粘膜纤毛的摆动运动,粘液,-,纤毛,运输系统的功能,粘液,-,纤系统将呼吸道内吸入的小微粒或其它物质,由下呼吸道靠纤毛的波运动推向上呼吸道,由咳嗽动作排出,沐,舒坦增加肺,组织中抗生素,浓度,抗生素,增加的幅度*,出处,阿莫西林,23%-65%,Current Therapeutic Research 1988,红霉素,24%-30%,Current Therapeutic Research 1988,头孢呋辛,47%-66%,Current Therapeutic Research 1988,氧氟沙星,2,倍,Biopharmaceutics&Drug Disposition.Vol.16.393-401(1995),头孢哌酮,/,舒巴坦,32%-165%,中国新药杂志,2003,年第,12,卷第,1,期,增加,舒普深向肺内,转运、延长,其作用时间,舒普深浓度痰,舒普深浓度血清,?中国新药杂志?2003年第12卷第1期,试验组：氧氟沙星,0.2 Bid+,沐舒坦,30mg tid 10,天。,对照组：氧氟沙星,0.2 Bid 10,天,P 0.05,P 0.05,P 0.05,沐舒坦提高肺组织氧氟沙星的浓度,BIOPHARMACEUTICS&DRUG DISPOSITION.Vol.16.393-401(1995),沐舒坦增加肺内抗生素的机理,流变学,抗生素本身在肺内转运浓度就比较高。沐舒坦通过改变粘液毯的厚度，促使抗生素向肺内的运转加快，肺循环加速后，抗生素在肺内和支气管内的浓度增高,纤毛,运转,电镜显示，用沐舒坦,后,纤毛运动增加,30%-50%,，且朝同一方向摆动,与抗生素协同之后，纤毛运动的增加可加速抗生素进入肺循环,离子通道,无炎症介质刺激时，钙与氯离子通道处于一种平衡状态。,肺感染时，沐舒坦氨离子与氯离子通道结合更快，加速了离子转运，使抗生素在肺内和支气管内沉积浓度增高,。,抗生素的生物利用度提高,，,是沐舒坦本身所有的特性，与大剂量无关，,30mg,，,tid,，也具有此效应,。,30,炎症与氧化应激致肺损伤的机制,各种应激因素：过敏原、细菌、病毒、免疫复合,肺内初级效应系统活化上皮细胞、肺泡巨噬细胞、肥大细胞等,炎症反响,多种炎性介质：组胺、白三烯,B,4,、C,4,、D,4,、E,4,、PGD,2,、,血栓素、血清素等,次级效应系统活化中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞、单核细胞、淋巴细胞等,氧化剂负荷增加,肺损伤,Pneumologie,1992,46:461-75,.,31,乙 酰 转 移 酶,花 生 四 烯 酸,磷 脂 酶,A,2,O,2,NADPH,NADPH,氧化酶,O,2,H,2,O,2,.,OH,OCl,-,白 三 烯,前 列 腺 素,血 栓 素,沐舒坦,通过双重作用,抑制磷脂酶,A,2,活化乙酰转移酶,来减少游离的花生四烯酸的释放,沐舒坦抗炎-抗氧化机制,N,H,H,2,N,Br,Br,HO-,.,HCl,抗氧化靶位,32,沐舒坦的抗氧化作用,作用,剂量,条件,清除活性氧,OH,清除剂,10,-3,-10,-1,M,体外,HOCL,清除剂,2.5-7.5 10,-5,M,体外,抑制下列物质产生脂质过氧化,OH,2.510,-4,-510,-3,M,体外,H,2,O,2,i.p.370mg/kg,体内,温度,50,0,CM,i.p.370mg/kg,体内,内毒素（,LPS）,i.p.370mg/kg,体外,阿霉素,i.v.370mg/kg,体外,Respiratory Medicine,1998,92:609-23.,33,沐舒坦的抗炎作用,作用,剂量,条件,*抑制吞噬细胞,*抑制,IL-1,和,TNF,释放,2.410,-5,-2.410,-4,M,体外,*趋化作用,10,-5,M,体外,自发迁移,9.6-3.810,-5,M,体内,发光反应,1.9,10,-4,M,体外,调节细胞内,Ca,2+,10,-4,M,体外,*抑制磷脂酶,A,IC,50,=200-500mol/l,体外,*抑制血小板聚集,200-500,mol/l,体外,Respiratory Medicine,1998,92:609-23,.,Pneumologie,1992,46:461-75.,34,沐,舒坦的剂量,依赖性,常规剂量,沐舒坦仅有化痰、排痰作用,大剂量,抗炎、抗氧化、促进表面活性物质生成，明显剂量依赖性,其效果与皮质激素相当，可明显减少围术期肺不张的发生,MIMS-2007,版呼吸疾病指南中：,ARDS,可使用沐舒坦,1g,，,IV,是安全的,炎性反响在肺损伤中的作用,氧自由基、脂质过氧化、花生四烯酸代谢产物，细胞因子：,IL-6、IL-8,及,TNF-,共同参与了,COPD,急性发作、,ARDS,的病理过程、气道局部及全身炎症反应。,氨溴索抑制,COPD,急性发作、,ARDS,等局部及血液细胞因子的合成和释放，纠正其在氧化/抗氧化过程中的失衡。,围术期的肺保护策略,严峻的挑战,围术期肺部并发症逐年增多，已,成为严峻挑战,综合治疗，减少肺部并发症,重视患者的术前戒烟、肺功能训练,手术中的肺保护、做好手术、减少,手术导致的,器官功能不全,术后保护好内、外屏障、保持内环境稳定,合理,、准确的,应用抗生素,有效、可靠的脏器功能支持,早期、积极、足量应用沐舒坦,沐舒坦,多方面的促进肺功能,沐舒坦在五大方面同时促进肺功能恢复。,对肺功能恢复起着越来越重要的作用,Thanks,