重症肝脏疾病营养治疗课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,1,刘德恭向同行致意,刘德恭向同行致意,2,重症肝脏疾病的营养治疗,首都医科大学 附属北京佑安医院,感染性疾病学教研室,刘 德 恭,2004-08-18,重症肝脏疾病的营养治疗首都医科大学 附属北京佑安医院,3,万物生长靠太阳， 人体生长靠营养。,人体要想保健康， 蛋白必须足够量。,生命源泉蛋白质， 生长发育病抵抗。,营养物质三要素， 蛋白、脂肪、葡萄糖。,热量至少2千卡， 劳动轻重逐级长。,肝病营养有要求， 高蛋低脂平常糖。,热 卡 2至2千5， 2、2、6比较恰当。,抗体激素各种酶， 全由蛋白质担当。,蛋白缺乏抗力低， 体重减轻缺营养。,热卡不足糖异生， 储备不够低血糖。,胶渗压低于25， 全身水肿逐渐长。,公斤1-2克蛋白， 每日至少保此量。,肝病2克蛋白质， 多数专家此主张。,重肝与营养,万物生长靠太阳， 人体生长靠营养。重肝与,4,提纲,1能量与热卡,2热原质的基本代谢,3电解质与常量微量元素,4严重肝损害的肝功能特征,5. 肝脏疾病营养障碍的判断,6. 营养治疗的综合措施,提纲1能量与热卡,5,严重肝病患者，因不能进食和肝脏合成解毒功能障碍，其致命点是营养障碍，从而导致一系列严重后果。,因此，营养支持治疗对危重病人就是极其重要的支持治疗措施，也是保证病人迅速康复的基本治疗。,重肝与营养,严重肝病患者，因不能进食和肝脏合成解毒功能障碍，,6,11卡（Calorie,Cal）的定义：,卡是国际上用作能量的单位，,1克水由15升至16所需要的,能量称为1卡，1000克水由15,升至16，所需能量为1千卡,（kilocalrie,kcal）。,1能量与热卡,11卡（Calorie,Cal）的定义：1能量与热卡,7,22焦耳（Joule,J）的定义：焦耳是能量的国际单位。用1牛顿的力推动物质移动1米所需的能量为1焦耳。,卡和焦耳可互换算：1Cal=4.184J；1J=0.239Cal,1能量与热卡,22焦耳（Joule,J）的定义：焦耳是能量的国际单位。,8,33三大营养素的产热卡数：若按碳水,化合物的消化率为98%，脂肪为95%，蛋,白质为92%计算，对每克产热原质从热,能测定的结果进行校正，其生理能量,值各为：,碳水化合物 4.1598%=4.0 kcal,脂肪 9.4595%=9.0 kcal,蛋白质,5.6592%1.2尿素=4.0 kcal,1能量与热卡,33三大营养素的产热卡数：若按碳水 1能量与热卡,9,21碳水化合物的代谢,碳水化合物入肠道后，经淀粉,酶和双糖水解，以单糖形式从小肠,吸收，一半以上为蔗糖，余为果糖,和乳糖。葡萄糖以血糖形式存在于,血中，供细胞摄取和利用，小部分,经胰岛素调节转化为糖原。,2热原质的基本代谢,21碳水化合物的代谢 2热原质的基本代谢,10,体内的糖原贮存量500g，200g为肝糖原，其余300g为肌糖原，后者不直接转变为葡萄糖被身体利用。故24小时饥饿状态下就可耗尽200g肝糖原。,若无外原性碳水化合物的补充，则骨骼肌的蛋白质就分解为氨基酸，再经糖单异生途径转化为葡萄糖供给能量。,2热原质的基本代谢,体内的糖原贮存量500g，200g为肝糖原，其余30,11,22蛋白质代谢,蛋白质原文来自希腊文“protos”,为“第一”或“首要”之意。由此可说明它的,重要性。一切生命，都不能脱离蛋白质的,结构，人体蛋白质占总固体量的45%。占,人体体重的15%，占无脂肉体总体,（lean body mass )的20%。,2热原质的基本代谢,22蛋白质代谢 2热原质的基本代谢,12,5 种血浆白蛋白的基本特征,110.5种血浆白蛋白的基本特征,血浆蛋白,分子量（D）,合成部位,血清正常值（g/L),生物半衰期,白蛋白,66 460,肝细胞,45（35-50）,18-20天,转铁蛋白,79 550,肝细胞,3.3(2.6-4.3),8-9天,前白蛋白,54 980,肝细胞,0.3(0.2-0.4),1.9天,视黄醇结合蛋白,20 960,肝细胞,0.372,0.0073,12小时,纤维结合蛋白,440 000,肝细胞及其他组织,1.82,0.16,4-24小时,5 种血浆白蛋白的基本特征 110.5种血浆白蛋白的基本特征,13,A维持组织的生长、更新和修补 一切细胞的原生质都是蛋白质为主要成份组成，儿童必须摄食蛋白质丰富的食物，才能维持正常生长和发育.成人必须有足够的蛋白质，才能维持正常代谢和更新.,体内的酶、激素、抗体和凝血因子无一不是蛋白质或蛋白质的衍生物，而且需要不断的补充和更新,。,22蛋白质代谢,(1) 蛋白质的生物学功能,2热原质的基本代谢,A维持组织的生长、更新和修补 一切细胞的原生质都是蛋白质,14,B补充能量 每克蛋白质供能量4千卡，成人需要蛋白质至少1g/kg/d才能满足每日的需要量，生长发育期的儿童和重病、慢性消耗性疾病患者则蛋白质的需要量必然要增加。,22蛋白质代谢,2热原质的基本代谢,B补充能量 每克蛋白质供能量4千卡，成人需要蛋白质至少1,15,天然蛋白质中，碳约占53%，氢约占7%，氧约占22%，大多数蛋白质含氮量平均为16%（15-18%）。故蛋白质中，每含氮1g表示为6.25g蛋白质的量（100/16 = 6.25g）.,22蛋白质代谢,(2) 氮平衡,2热原质的基本代谢,天然蛋白质中，碳约占53%，氢约占7%，氧约占22%，,16,前白蛋白小结,前白蛋白与肝坏死的关系,前白蛋白量, 肝细胞合成.,200至400, 毫克每立升.(200-400mg/L),血清正常值, 提示好肝功.,半衰期极短, 期限两天程.(1.9天),肝细胞坏死, 肝脏难合成.,数量迅速少, 肝坏死肯定.,数值少一半, 吉少预后凶.,评判肝坏死, 比 PTA 灵.,肝细胞修复, 数量迅速升.,前白蛋白小结 前白蛋白与肝坏死的关系,17,.总平衡:摄入氮量=排出氮量。,正常人每天进食的蛋白质含氮量和排出的氮量（主要为粪便和尿液）相等。,.氮的正平衡：摄入氮量排出氮量,.氮的负平衡：摄入氮量排出氮量,22蛋白质代谢,氮平衡包括三种形式:,2热原质的基本代谢,.总平衡:摄入氮量=排出氮量。22蛋白质代谢氮平衡包括,18,(3) 食物中蛋白质的需要量,一位60公斤体重的人，其破坏系数约为每公,斤体重3克，相当于每日20g蛋白质量。,要维持起码的氮平衡，应摄入蛋白质20g /d，,但事实上每日摄入此数，其排氮量仍然超出摄入,量，表明此量不足以补充体内的蛋白质分解量，,其原因是食物的蛋白质的组成与体内蛋白质平均,组成不同，一般需进食30-45克/日，才能维持氮,的总平衡，此值即为蛋白质最低生理需要量。,22蛋白质代谢,2热原质的基本代谢,(3) 食物中蛋白质的需要量22蛋白质代谢 2热原质,19,营养学家规定蛋白质每日需要量，是在蛋白质最低生理需要量基础上再增加50%，例如成人每公斤每日需蛋白质1g。60公斤的成人，需蛋白质60g/kg/d。儿童、孕妇、病后体虚和重体力劳动者需增加至1.5-2g/kg/d.,22蛋白质代谢,2热原质的基本代谢,营养学家规定蛋白质每日需要量，是在蛋白质最低生理需要量,20,(4) 蛋白质的营养价值,各种蛋白质的“质” 不同,即各种蛋白质所含的氨基酸的种类和数量不同，所以蛋白质的营养价值决定其所含氨基酸的种类与数量,主要由两个要素决定：,22蛋白质代谢,2热原质的基本代谢,(4) 蛋白质的营养价值 22蛋白质代谢2热原质的基,21,A蛋白质的分解与必需氨基酸:,摄入的蛋白质必须经肠道中蛋白质的酶水解成肽，再水解为氨基酸（Amomo Acide ，AA），再从肠道吸收后，AA从门静脉入肝脏。有8种氨基酸人体不能合成，需从外界补充，称为必需氨基酸。,22蛋白质代谢,2热原质的基本代谢,A蛋白质的分解与必需氨基酸:22蛋白质代谢2热原质的,22,8种必需氨基酸分别称为： 缬AA 、异亮AA、亮AA、苯丙AA，蛋AA，色AA 、苏AA和赖AA。,当人体分解代谢占优势时，如感染，化疗或放疗情况下，能量摄入往往不足，此时肌肉蛋白首先经转氨或脱氨作用进行代谢分解为AA，再经糖原异生作用，变为葡萄糖。,22蛋白质代谢,2热原质的基本代谢,8种必需氨基酸分别称为： 缬AA 、异亮AA、亮AA,23,对支连AA（Branch chain amino acide ,BCAA）的研究证明，缬AA，异亮AA和亮AA主要在肌肉内代谢，不经过肝脏，所以不增加肝脏的负担。,22蛋白质代谢,2热原质的基本代谢,对支连AA（Branch chain amino aci,24,B蛋白质的生理价,蛋白质的生理价值表：(%),来源,生理价值,来源,生理价值,来源,生理价值,鸡蛋（整）94 牛心,74 大豆（熟）,64,鸡蛋白,83 鱼,72 大豆（生）,57,鸡蛋黄,96 稻米,77 豆腐,65,牛奶,83 小麦,67 花生（熟）,59,酪蛋白,73 大麦,60 豌豆（生）,48,猪肉 84 小米,57 马铃薯,67,牛肉,69 高粱,56 白菜,76,牛肝,77 白面,52,牛肾,77 麦麸,74,高80, 中80, 低60,22蛋白质代谢,B蛋白质的生理价 22蛋白质代谢,25,(5) 蛋白质与胶体渗透压,胶体渗透压的概念,一克白蛋白可产生,胶体,渗透压,6mmHg,是球蛋白,胶体,渗透压的4倍.故球蛋白产生,胶体,渗透压为,6/4=1.5mmHg.,(5) 蛋白质与胶体渗透压,26,(5) 蛋白质与胶体渗透压,胶体渗透压与蛋白质关系的三公式,A.胶体渗透压公式,A,6,G,1.5, 25 27,mmHg,(5) 蛋白质与胶体渗透压 胶体渗透压与蛋白质关系,27,(5) 蛋白质与胶体渗透压,胶体渗透压与蛋白质关系的三公式,B,.,1927年 Govaert 提出计算血浆,胶体渗透压的公式,A,5.54,G,1.43 25 27,mmHg,若,17mmHg则预后不良,(5) 蛋白质与胶体渗透压 胶体渗透压与蛋白质关系的三公,28,举例：正常人 A = 4.0 G = 3.5,4.0,5.54 + 3.5,1.43 =,22.16 + 5.0 = 27.16 mmHg,病人 2.2,5.54 + 4.6,1.43,18mmHg,若 16,若,14.2则可出现,腹水。,举例：不同蛋白量所得的数值 （g/dl）,4.0,3.56 + 3.0 = 17.2 3.5,3.56 + 3.0 = 15.46 3.0,3.56 + 3.0 = 13.68 2.5,3.56 + 3.0 = 11.9,蛋白质与胶体渗透压,C. 胶体渗透压与腹水的关系蛋白质与胶体渗透压,30,胶体渗透压与预后,正常胶渗压， 25至28(mmHg)。,低 于 2 5， 即为低渗压。,低渗易出水， 水肿难利下。,低于 1 7，预后绝对差。,治疗补蛋白， 血浆效果佳。,血浆分子大， 利水效果佳。,白蛋白4克， 指标属最佳。,胶体渗透压与预后正常胶渗压， 25至28(mm,31,2.3.1. 甘油三酯（TG）：,脂肪中的90%是TG，甘油三脂是,机体的主要能量来源，人体的50%,热量靠脂肪氧化而来，如果1-2天,不能进食，则85%左右的能量就要,靠脂肪氧化供给。,2.3脂肪代谢,2热原质的基本代谢,2.3脂肪代谢2热原质的基本代谢,32,2.32. 胆固醇 （CHO）,人体内约含CHO 140g，分布于全身各组织中， CHO的生理功能有:,（1） 是生物膜的重要成份，保持生物膜的流,动和正常功能。,（2） 合成胆汁酸类固醇，激素和 V,D,等生理活,性物的前体，雌雄激素数量均是以CHO等作,原料的。胆汁酸排入消化道参与脂类的消化,与吸收。,2.3脂肪代谢,2热原质的基本代谢,2.32. 胆固醇 （CHO）2.3脂肪代谢2热原质的,33,胆固醇的合成 ：机体每日合成胆,固醇1g，2/5（0.4-0.6g）变为胆汁,酸，除了脑组织和成熟的红细胞外，,几乎全身组织均可合成CHO，但以,肝脏合成最多，故严重肝坏死者，,CHO明显降低。,2.3脂肪代谢,2热原质的基本代谢,胆固醇的合成 ：机体每日合成胆2.3脂肪代谢2热原质的,34,多种激素影响CHO的合成，如胰岛素、甲状腺素可增加CHO合成，而胰高血糖素和皮质醇则抑制CHO的合成。,2. 3脂肪代谢,2热原质的基本代谢,多种激素影响CHO的合成，如胰岛素、甲状腺素可增加CH,35,3电解质：,31. 钠,正常成人体内钠总量为50mmol/kg，,细胞外及骨骼中各占45%，细胞内占,10%。正常人需氯化钠,5g/d （517mmol=85mmol/d ）若,不进食，应补给Nacl 5g/d，低纳,血症者，应按计算补充。,3电解质与常量元素微量元素,3电解质：3电解质与常量元素微量元素,36,31 钠,钠的主要功能：钠是维持晶体渗透压的主要元素，水在细胞内外的转移与晶体渗透密切相关。,重型肝炎患者由于进食不足或不能进食,多数是真性低钠为主，稀释性低钠不是主要原因。,低钠的危害：低渗性脑水肿、昏,迷等,。,3电解质与常量元素微量元素,31 钠3电解质与常量元素微量元素,37,低Na,+,与脑水肿昏迷,Na,与低渗透压性脑水肿：,1） Na,+,135mmol/L为低钠血症,2） Na,+,125mmol/L出现脑水肿，缓,慢进展者不一定有症状。,3） Na,+,120mmol/L肯定有脑细胞水,肿和症状，如头痛、恶心、呕吐,等症状。,4） Na,+,105mmol/L可有脑细胞水肿昏迷。,低Na+与脑水肿昏迷,38,10加 2 倍钠, 正常渗透压。,3 0 0 等 渗, 2 8 0 低 压。,低滲脑水肿, 多见于低钠。,低 于 1 2 5, 脑水肿增加。,恶心与呕吐, 纳差伴疲乏。,低于 1 2 0, 神经症增加。,木僵或昏睡, 惊厥率增大。,低 于 1 1 0, 抽搐昏迷加。,预防低血钠, 主动意义大。,低 于 1 3 5, 应加口服钠。,低 于 1 2 0, 静点高张钠。,钙镁必然缺, 两药别忘加。,低Na+与症状的关系写照,低Na+与症状的关系写照,39,低Na,+,与脑水肿昏迷,低,Na,+,症状与发生低,Na,+,的速度有关：,动物实验表明，,低,Na,+,与脑水含量密切相关。,1 小时渗透压由140降至,119 mmol/L, 脑水量增加17%,此时,脑重量增加：12000.17=,204ml，病人可产生严重神经系统,症 状而导致死亡。,低Na+与脑水肿昏迷,40,低Na,+,与脑水肿昏迷,钠于 3.5小时,渗透压由140,降,至119 mmol/L，,脑 水量仅增加7%，脑重量增加84,毫升,症 状相对轻。,钠于 16天,由140,降至99 mmol/L，,脑水量增加7%，仅有轻度症状。,低Na+与脑水肿昏迷,41,低钠脑水肿与治疗,正常渗透压； 数值为3百（毫摩尔/升）。,低于280； 即为低渗压。,血清钠降低； 影响渗透压。,急性低血钠； 脑水增2百（ml）。,慢性低血钠； 脑水增98。,正常脑重量； 千二加2百。,血钠120； 脑水肿剧加。,急剧脑水肿； 抽搐昏迷加。,治疗首镇静； 脱水降颅压。,绝对保安静； 防止脑疝压。,渗透压太低； 要补足血钠。,目标1 3 5； 按计算补钠。,每日查生化； 随时调渗压。,低钠脑水肿与治疗,42,补Na的速度,慢性低Na,+,（指48小时内，Na明,显降低）应每小时补 Na,+,1mmol.,补Na,+,不宜太快，以免细胞内脱,水，造成 神经细胞脱髓鞘病或,脊髓病变（平衡失 调 的后果）。,补Na的速度慢性低Na+,43,补钠原则,标 准 血 钠 1 4 0, 低 钠 低 于 135。,轻度低钠症不重, 氯化钠盐口服补。,如果进食极端差, 生理盐水静脉补。,血 钠 低 于 125, 百分之三盐水补。,计算值按毫摩尔, 目 标 补 至 135。,1克盐钠17毫（摩） 同时还补等量氯。,缺钠缺氯首补盐, 钠氯离子同时补。,重度呼碱或代碱, 置换碱基多加氯。,（用KCl、CaCl,2、,盐酸精氨酸置换,过多的碱基）,补钠原则,44,32 钾：,正常人体内总钾量约50mmol/kg，,98%的钾存在于细胞内，细胞外液仅,占2%，细胞内外的钾不断进行缓慢交,换，细胞外液的水2小时就能与细胞,内液达到平衡，而钾的细胞内外液交,换需15小时才能达到平衡，严重疾病,或继续缺钾时，平衡时间更长。,3电解质与常量元素微量元素,32 钾：3电解质与常量元素微量元素,45,必须记住,（1）血清钾的测定，不能准确反映体内当时的钾含量。,（2）缺钾症治疗难在短期内在到平衡，血清钾的测定正常,并不代表补钾已够量。,3电解质与常量元素微量元素,必须记住3电解质与常量元素微量元素,46,3电解质与常量元素微量元素,（3）血清钾低于正常，是可靠的，而且表明已缺钾多时，但一次性血钾升高,则可能有误差,需分析可能增高的原因。,3电解质与常量元素微量元素 （3）血清钾低于正常，是可靠的,47,机体的瘦体组织含钾约为60mml/kg，C=4.5kcl，每消耗100g瘦体组织，约释出10mmol的钾，重病患者，每日可消耗600-800g的瘦体组织，共释出60-80mmol的钾至细胞外.,但大量丢钾，不一定表现低血钾症，因为细胞释出的钾进入细胞外液，故血清钾仍维持正常水平。,3电解质与常量元素微量元素,机体的瘦体组织含钾约为60mml/kg，C=4.5k,48,所以血钾虽正常，可能已发生钾的大量丢失，当病人进入恢复期的代谢合成阶段，细胞内对钾的需要量增加，每增加100g瘦体组织，就需钾50mmol左右。故多数情况下需补钾治疗。,3电解质与常量元素微量元素,所以血钾虽正常，可能已发生钾的大量丢失，当病人进入恢,49,正常人每日均需补4克氯化钾，只要饮食正常，不会低钾。,80-90%钾均从尿中排出，即使体内缺钾、肾脏仍不断排钾，每日仍从尿中排出10-30 mmol的钾。,相当于1.0-2.2g氯化钾量，如果此时还使用排钾利尿剂，缺钾必然更严重，因此，一旦进食不佳，低钾是必然存在的，必须给予补充。,3电解质与常量元素微量元素,正常人每日均需补4克氯化钾，只要饮食正常，不会低钾,50,33 钙：,人体总钙含量为700-1200g，,99.7%以上的钙以羟磷灰石:,3Ca,3,(po,4,),2,Ca(OH),2,的形式形,成骨盐存在骨骼中（包括牙齿），,其余分布于体液及软组织中。,3电解质与常量元素微量元素,33 钙：3电解质与常量元素微量元素,51,正常饮食者每日经食物摄入钙为800mg，吸收约为30%。即240mg (动物吸收钙为90%)。吸收部分是在酸性环境的，十二指肠和小肠上段，钙的吸收需要氧、葡萄糖及其他含量。,3电解质与常量元素微量元素,正常饮食者每日经食物摄入钙为800mg，吸收约为30,52,3电解质与常量元素微量元素,因此，不进食的病人，需从静脉补钙同时每天补充V,D,200 IU，才有利于钙的吸收和利用。,3电解质与常量元素微量元素 因此，不进食的病人，需,53,34.镁：,体内镁的贮备量较大，肾保,镁的能力亦强，但长期不进食,时，可发生缺镁症。,3电解质与常量元素微量元素,34.镁：3电解质与常量元素微量元素,54,35 磷：,磷在人体内重量为400-800g，87.6%以羟磷灰石形式形成骨盐。体液中量很少，但是有重要生理意义。,正常血磷3-4.5mg/dl，低于0.5-1mg/dl 可能出现肌无力，口周麻木，反射低下，惊獗甚至昏迷等，慢性低磷可致骨质疏松症。,3电解质与常量元素微量元素,35 磷：3电解质与常量元素微量元素,55,36 必需微量元素与维生素,微量元素（trace element）仅占人,体总量的1/10万，包括Fe、Cu、Zn、Co、,Mn、Cr、Se、I、Ni、F、Mo、V、Sn、Si、,B和砷等共70余种。,1998年我国营养学会公布的成人每,日膳食中微量元素和维生素需要量，现,举成人重劳动者为例，并与美国1990年,公布的标准比较，以供补充时参考（表2）,3电解质与常量元素微量元素,36 必需微量元素与维生素3电解质与常量元素微量元素,56,表2 我国和美国每日微量元素与维生素推荐量比较,中国1988年 美国1990年,Fe mg 12 12-15,Zn mg 15 12-15,Se mg 50 55-70,I ug 150 150,Cu mg 1.5-3.0,F0 mg 1.5-4.0,Mn mg 2.0-5.0,Mo mg 75-150,V,A,ug 800,V,D,ug 5,V,E,mg 10,V,B1,mg 2.0,V,B,mg 22.0,烟酸mg 20,Vc mg 60,表2 我国和美国每日微量元素与维生素推荐量比较,57,4严重肝损害患者的肝功能特征：,见另一文“肝功能的临床意义,与评价”,4.严重肝损害患者的肝功能特征,4严重肝损害患者的肝功能特征：4.严重肝损害患者的肝功能,58,5.肝脏疾病营养障碍的判断,5肝脏疾病营养障碍的判断：,51 进食量的不足：,52 体重减轻程度：应排除腹水胸水营,养不良水肿几种体重增加的因素。,体重损失10%者，为轻度营养障碍。,11-20%为中度营养障碍，,21-30%为重度营养障碍，,大于30%为极重度营养障碍,，后者有生,命危险。,5.肝脏疾病营养障碍的判断5肝脏疾病营养障碍的判断：,59,53 蛋白质代谢严重障碍的指标：,以下几种蛋白质能敏感反映肝脏,的合成功能：,531 凝血酶原时间：凝血酶,原半衰期为2.5天。,5.肝脏疾病营养障碍的判断,53 蛋白质代谢严重障碍的指标：5.肝脏疾病营养障碍的判断,60,532 前白蛋白：,又称甲状腺素结合蛋白或维生素A转运蛋白，因其在 PH 8.6 的条件下，电泳速度较白蛋白快而命名为前白蛋白。,它在肝脏内合成后释放入血，成为血清蛋白的重要成分之一。,其生物半衰期远较白蛋白短，约为1.9天,故在反映急性蛋白质缺乏时较白蛋白更为敏感.其正常值为157-296mg/l,评定标准见表3。,5.肝脏疾病营养障碍的判断,532 前白蛋白：5.肝脏疾病营养障碍的判断,61,533 转铁蛋白：,在肝脏内合成,生物半衰期为8天,能及时反映肝脏蛋白的急剧变化.,在进行高蛋白饮食治疗时,转铁蛋白在血浆中浓度上升较快,故是判断治疗效果的良好指标。,其正常值为2.5-3.0g/L,评定标准见表3。,5.肝脏疾病营养障碍的判断,533 转铁蛋白：5.肝脏疾病营养障碍的判断,62,534 视黄醇结合蛋白：,生物半衰期仅为10h，在蛋白质和能量摄入的短期内即有明显变化，对饮食治疗反应迅速。但检测困难，正常值为2-76mg/L。,535白蛋白：,白蛋白血清浓度的持久性降低，通常说明蛋白质合成不足。故白蛋白水平是判断营养不良的可靠指标，其评价标准见表3。,5.肝脏疾病营养障碍的判断,534 视黄醇结合蛋白：5.肝脏疾病营养障碍的判断,63,表3 血清蛋白评定标准,血清蛋白种类 正常值 轻度缺乏 中度缺乏 重度缺乏,白蛋白(g/L) 35-45 28-34 21-27 21,前白蛋白(mg/L)157-296 100-150 50-100 50,转铁蛋白(g/L) 2.5-3 1.5-2 1-1.5 1,视黄醇结合蛋白 2-76,(mg/L),5.肝脏疾病营养障碍的判断,表3 血清蛋白评定标准5.肝脏疾病营养障碍的判断,64,由于白蛋白的半衰退期较长，约为21天，短期内蛋白质摄入不足时，机体可通过肌肉分解，释放氨基酸入血，以提供合成白蛋白的基质，同时亦伴有循环外白蛋白向循环内的转移。,这使得血清白蛋白得以维持正常浓度。因而，,白蛋白更能反映慢性病，而非急性的蛋白质缺乏,。,5.肝脏疾病营养障碍的判断,由于白蛋白的半衰退期较长，约为21天，短期内蛋白质摄,65,54氮平衡的评价:,氮平衡 = 摄入氮-(尿氮+粪氮+体表排出氮),可用以下简单方式表示:,氮平衡(g)=,摄入氮(g)-(24h尿中尿素氮+3.5),5.肝脏疾病营养障碍的判断,54氮平衡的评价:5.肝脏疾病营养障碍的判断,66,当白蛋白低于30g/L,或实际体重占理想体重的85%以下时,常伴免疫功能低下,导致感染率和死亡率增高。临床常用总淋巴细胞计数来评价.,总淋巴细胞计数=白细胞计数淋巴细胞百分数2010,8,/L(2000个/mm,3,)为正常,(20-1210,8,/L)(2000-1200/ mm,3,)为轻度营养不良810,8,/L(800个/ mm,3,)为重度营养不良,5.5.免疫功能评价,5.肝脏疾病营养障碍的判断,当白蛋白低于30g/L,或实际体重占理想体重的85%,67,5.6. 营养治疗的临床评价:,表4 可供参考,表4 营养素缺乏表现及原因评价,临床表现 可能的营养素缺乏,头发：干燥、变细、易断、 蛋白质-热量、必需脂肪酸、,脱发、失去光泽 锌,鼻部：皮脂溢 烟酸、核黄素、VitB,6,眼睛：干眼病、夜盲症、Bitots 维生素A,睑角炎 维生素B,2,、B,6,舌：舌炎、舌裂、舌水肿 核黄素、维生素B,12,、B,6,叶酸、,烟酸,牙：龋齿、齿根出血、肿大 氟、维生素,口腔：味觉减退、口角炎、干燥 锌,甲状腺：肿大 碘,指甲：舟状指、指甲变薄 铁,5.6. 营养治疗的临床评价:表4 可供参考,68,皮肤：干燥、粗糙、过度角化 维生素A，必需脂肪酸,瘀斑 维生素C、K,伤口不愈合 锌、蛋白质、维生C,阴囊及外阴湿疹 维生素B,2,、锌,癞皮病皮疹 烟酸,骨骼：佝偻病体症、骨质疏松、,坏血病长骨停止生长 维生素C、钙,神经：肤体感觉异常或丧失、,运动无力 维生素B1、B2,腓肠肌触痛 维生素B1,肌肉：萎缩 蛋白质-热量,心血管：脚气病心脏体征 维生素B1,心肌病体征 硒,营养性矮小 蛋白质-热量,性腺机能减退 锌,皮肤：干燥、粗糙、过度角化 维生素A，必需脂肪酸,69,肝脏疾病营养治疗原则,鼓励口进食； 适宜不过量。,少量多餐进； 舒适而适当。,保证能消化； 吸收不腹胀。,蛋白质丰富； 足够的热量。,微量元素足； 维生素保障。,体重不能减; 理想有增长。,5.7.营养治疗的综合评价,综合评价,肝脏疾病营养治疗原则5.7.营养治疗的综合评价,70,6.1. 保证热量的供给，从基础热卡开始，30 kcal/kg/d ,逐渐增加至氮平衡热卡；,6.2. 以静静补足为主，恢复期渐,过变为胃肠道为主。胃肠补充,应顺其自然，舒适为度，绝不,强求。,6.营养治疗的综合措施,6.1. 保证热量的供给，从基础热卡开始，30 kcal/k,71,6.3.三大营养物质的热卡比例尽可能合理：蛋白、脂肪与碳水化合物的热卡比从1：3：6渐过度至1.5：2.5：6.0为宜，大约是蛋白质100g/d,脂肪45 g/d，碳水化合物300 g/d。,6.营养治疗的综合措施,6.3.三大营养物质的热卡比例尽可能合理：蛋白、脂肪与碳水化,72,以 2000 Kcal热量为基础，三种营养物质供热能举例：,蛋白质2000卡15% = 300 Kcal;,需蛋白质量3004 =,75g,；,脂肪2000卡25% = 500 Kcal,需脂肪量5009 =,55,60g,;,葡萄糖2000卡60% = 1200 Kcal,需葡萄糖12004 =,300g,。,6.营养治疗的综合措施,以 2000 Kcal热量为基础，三种营养物质供热能举例,73,6.4. 葡萄糖的供给：,葡萄糖是营养治疗中主要而廉价的营养物质，是主要热卡的来源，若从静脉补充2000大卡热量，若给予5%葡萄糖大约需温体10升，是根本办不到的，因此必须从中心静脉输入1520%以上高浓度的葡萄糖液。大量输入高渗葡萄糖会出现一些问题。,6.营养治疗的综合措施,6.4. 葡萄糖的供给：6.营养治疗的综合措施,74,6.4.1.血糖浓度过高，大量葡萄糖将从尿中排出，从而引起高渗性利尿作用，导致失水和大量钠、胛、氯等电介质丢失。,6.4.葡萄糖的供给：,6.营养治疗的综合措施,6.4.1.血糖浓度过高，大量葡萄糖将从尿中排出，从而引起高,75,6.4.2.高血糖可导致高渗性非酮性昏迷。,因此，必须从少开始，从6g/kg/d的葡萄糖负荷开始，每天的血糖至少查一次，每六小时查尿糖和酮体一次，此后每6-7天可增加葡萄糖量直至达到预期的热量要求。,6.4.葡萄糖的供给：,6.营养治疗的综合措施,6.4.2.高血糖可导致高渗性非酮性昏迷。6.4.葡萄糖的供,76,6.营养治疗的综合措施,6.4.3.最理想的目标是达到 50-70 KCal/kg/d。要达到上述要求，必须用胰岛素和氯化钾，以助糖的充分利用和合成肝糖原贮存于肝细胞内，胰岛素的量以1：4,1：6，根据个体差异而调整.,最好的标准是血糖,mmol/L,（100,120mg/dl），尿糖（）或（）最为理想。,6.4.葡萄糖的供给：,6.营养治疗的综合措施 6.4.3.最理想的目,77,65.氨基酸和蛋白质的供给：,6.5.1.氨基酸的作用：,供组织的代谢所需；,改善的比例失调：肝功能不良时，,血浆芳香族氨基酸（aromatic amino,acid AAA）增多，而支链氨基酸,（branched amino acid ,BCAA）降低。,6.5.氨基酸和蛋白质的供给,6.营养治疗的综合措施,65.氨基酸和蛋白质的供给：6.5.氨基酸和蛋白质的供给6,78,增多说明肝功能不全，肝脏不能很好利用和代谢有了障碍。降低是和升高后的比例改变有关，一方面和肝功能不全时胰岛素时在肝脏内代谢降低，致血中胰岛素水平升高有关。,6.5.氨基酸和蛋白质的供给,6.营养治疗的综合措施,增多说明肝功能不全，肝脏不能很好利用和,79,6.营养治疗的综合措施,胰岛素是调节进入骨胳肌的激素，可刺激支链含氧酸脱氢的活性，,使加速分解；同时存在的高血氨可刺激谷氨酸盐（lutamate）,形成，使以肌肉为主的周围组织利用加强，故血中降低。,6.5.氨基酸和蛋白质的供给,6.营养治疗的综合措施 胰岛素是调节进入,80,两者在通过血脑屏障时，AAA自然通过得多，脑组织中AAA积聚。故应用富含BCAA的溶液治疗，BCAA和AAA的比例分别为2/3和1/3。,精氨酸有明显的免疫调节作用。这就是不少学者为肝硬化患者营养液中，主张加入精氨酸的理由。,6.5. 氨基酸和蛋白质的供给,6.营养治疗的综合措施,两者在通过血脑屏障时，AAA自然通过得多，脑组织中A,81,6.6白蛋白与血浆的供给：白蛋白和血,浆蛋白对重症肝病的作用。,(1) 补充白蛋白的不足,增加胶体渗透压，,消除腹水及全身水肿:,血浆中的80%胶体渗透压靠白蛋白维持，,其余的20%由球蛋白维持。,6.营养治疗的综合措施,6.6白蛋白与血浆的供给：白蛋白和血6.营养治疗的综合措,82,6.营养治疗的综合措施,正常血浆胶体渗透压为25mmHg，白蛋白占:,25mmHg 0.8=20mmHg,球蛋白占:,250.2=5.0mmHg,。,6.6白蛋白与血浆的供给,血浆胶体渗透压,6.营养治疗的综合措施 正常血浆胶体渗,83,6.营养治疗的综合措施,静脉注射白蛋白50ml（10g），15分钟内可将150ml的体液从血管外的组织吸收到血循环中。,提示血浆胶体渗透压对消除组织间隙水肿所起的重要作用。,6.6白蛋白与血浆的供给,血浆胶体渗透压,6.营养治疗的综合措施 静脉注射白蛋白50,84,(2) 载体作用：可用于高胆红素血症，败血症，中毒性休克等，以消除黄疸，加速毒素排除。,血清白蛋白达到38-40g/L是最理想的指标。,6.营养治疗的综合措施,6.6白蛋白与血浆的治疗,(2) 载体作用：可用于高胆红素血症，败血症，中毒性休克等，,85,脂肪是重要营养物质之一，作用：,必需脂肪酸来源：必须脂肪,酸是机体无法合成的；,热卡的补充。,6.7.脂肪的供给,6.营养治疗的综合措施,6.7.脂肪的供给6.营养治疗的综合措施,86,6.营养治疗的综合措施,脂肪乳有6个特点：,热卡高，,含大量必需脂肪酸（亚泊酸和,亚麻酸等）；,足够胆碱含量以供日常所需；,6.7.脂肪的供给,6.营养治疗的综合措施脂肪乳有6个特点：6.7,87,6.营养治疗的综合措施, 不经肾排泄，因此不存在经肾消,耗能量的问题；,与血液渗透压相当，可经周围静,脉输注；,可作为脂溶性维生素的载体，有,利于机体吸收利用。,脂肪乳有6个特点：,6.营养治疗的综合措施 不经肾排泄，因此不存在,88,因脂肪不溶于水，要用乳化剂,把脂肪乳化成乳糜微粒（油在水,中乳剂）才能静脉输入。脂肪乳,剂质量的好坏主要与乳化技术和,工艺有关。,6.7.脂肪的供给,.,6.营养治疗的综合措施,脂肪乳有6个特点：,因脂肪不溶于水，要用乳化剂6.7.脂肪的供给.6.营养治,89,6.营养治疗的综合措施,乳滴直径以比人体内乳糜微粒（0.4-3um）更小为好。我国从1998年以来已生产10%Intralipid制剂，在国内已大量应用,。,6.7.脂肪的供给,.,脂肪乳有6个特点：,6.营养治疗的综合措施 乳滴直径以比人体,90,肝功能不良情况下，由于机体对糖的利用能力减低，往往需要外源性胰岛素的补充，否则摄入热量不足，补充脂肪是一个解决的办法。,给予脂肪乳剂，对肝功能的恢复有好处，脂肪的输入一般认为不要超过每日总能量的1/3为宜，而且要均匀输入。,6.营养治疗的综合措施,6.7.脂肪的供给,.,肝功能不良情况下，由于机体对糖的利用能力减低，往往需要,91,输入的脂肪要求是中链脂肪酸，不用短链脂肪酸，因为肝硬化者尤其是肝性脑病患者，血浆中5碳、6碳、8碳的短链脂肪酸浓度亦显著升高，这种短链脂肪酸可以加重肝性脑病的症状，短链脂肪酸和氨、甲硫醇等有协同作用，后两者在肝性脑病时亦增加，这些不良因素都可加重肝性脑病,。,6.7.脂肪的供给,6.营养治疗的综合措施,输入的脂肪要求是中链脂肪酸，不用短链脂肪酸，因为肝硬,92,日本学者Nagayama认为肝硬变者应适当给以脂肪乳剂，动物实验将肝硬化大鼠切除70%肝脏，术后给以葡萄糖，脂肪乳剂合剂补充能量.,发现脂肪乳有利于肝功能改善和肝再生的作用。,6.7.脂肪的供给,6.营养治疗的综合措施,日本学者Nagayama认为肝硬变者应适当给以脂,93,肝病患者可用中链脂肪乳剂，可提供热量，供应必需脂肪酸，避免高糖等。每日脂肪量1g/kg计，总量不超过供应热量的40%为宜.,24小时内均匀地进入，对-度肝昏迷病人，应用脂肪乳剂要慎重，但不是禁忌。,6.7.脂肪的供给,6.营养治疗的综合措施,肝病患者可用中链脂肪乳剂，可提供热量，供应必需脂肪酸,94,肝病患者最常用的脂肪乳制剂：力保肪宁,表4 力保肪宁成分和含量（1000ml）,成 分 10%力保肪宁20%力保肪宁,大豆油(g/L) 50 100,中链甘油三酯 50 100,卵磷酯(g/L) 12 12,甘油(g/L) 25 22.5,能量 4430(1058) 7900(1908) kj/ml(kcal/ml),渗透压(mmol/L) 345 380,6.7.脂肪的供给,6.营养治疗的综合措施,肝病患者最常用的脂肪乳制剂：力保肪宁6.7.脂肪的供给6.营,95,剂量：,成人：10%力保肪宁最初15min内输,入速度不应超过0.5-1.0 ml/kg/H。,6.7.脂肪的供给,6.营养治疗的综合措施,剂量：6.7.脂肪的供给6.营养治疗的综合措施,96,临床应用应注意：有代谢性酸中毒、严重肝损害的患者静脉输入时，应力求缓慢，输入脂肪乳剂太快会引起液体和/或脂肪负荷过重，从而导致血浆中电解质浓度稀释，体内水潴留，肺水肿，肺弥散能力受损等。,6.7.脂肪的供给,6.营养治疗的综合措施,临床应用应注意：有代谢性酸中毒、严重肝损害的患者静,97,6.7.脂肪的供给,在输入力保肪宁时，应撑握患者,血液循环中脂肪的廓清情况。,当脂肪乳剂的输注时间延长时，,还须掌握患者的血象、凝血状况、,肝功能及血小板数量。,6.营养治疗的综合措施,6.7.脂肪的供给在输入力保肪宁时，应撑握患者,98,6.7.脂肪的供给,治疗过程中如出现脂肪过量，,应停止输入力保宁，检查血中,甘油三酯水平，待恢复正常后,再继续用。,6.营养治疗的综合措施,6.7.脂肪的供给治疗过程中如出现脂肪过量，,99,6.8.,维生素的供给：,除口服维生素外，不能进食者可静脉点滴水乐维他，特别要补充脂溶性维生素A、D、E、K 制剂。,6.8. 维生素,6.营养治疗的综合措施,6.8.维生素的供给：6.8. 维生素6.营养治疗的综合措施,100,6.9,.电解质的供给,依据每日的需要量和血液生化,结果随时调整。,6.营养治疗的综合措施,6.9.电解质的供给 依据每日的需要量和血液生化,101,液量：2000 - 2500ml/d,热卡：30 -,40卡/kg/d (2000-2500kcal/d),蛋白质：1.0 -,1.5g/kg/d(75 -,95g/d),脂肪：尽可能口服或输中长链脂肪乳,葡萄糖: 250-300g/d,电解质：,钠: 90-120mmol/d Nacl 5-8g/d,钾 : 75-120 mmol/d Kcl 5.5-8g/d,镁 : 4-8 mmol/d 600mg/d,钙 : 8-10 mmol/d,磷 5 mmol/d,6.10开始时的营养配方：（供参考）,液量：2000 - 2500ml/d 6.10开始时的营,102,维生素：Vc 500 - 1000mg/d,V,B,1,500-1000mg/d,B,2,50 mg/d,V,B,6,500-1000mg/d,长效V,B,12,500微克/日,V,k,20mg/d V,A,3300 IU/d,微量元素：可输全血200-400ml补充。,6.10开始时的营养配方：（供参考),维生素：Vc 500 - 1000mg/d 6.10,103,治疗期间的实验检查：,(1)尿糖；,(2)血糖 第一周每周三次以后每周一次,(3)血钠、钾、氯、钙、镁、磷：3-7日一次；,(4)血PH PCO,2,及 HCO,-,3, Qd-qod ;,(5)肝、胃功能：1-2周一次；,(6)血相： 每周一次；,(7)尿钠、钾及氮量 Qd-Qod;,(8)体重：每周一次。,6.10开始时的营养配方：（供参考),治疗期间的实验检查：6.10开始时的营养配方：（供参考),104,谢谢!,首都医科大学,附属北京佑安医院,2004年8月18日,谢谢!首都医科大学 附属北京佑安医院,105,