口腔癌专业教学

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,资料仅供参考,不当之处，请联系改正。,一,口腔肿瘤临床流行病学,（一）流行特征,1.发病率（,incidence）,美国国家癌症研究所（,NCI）1993,年的调查，口腔癌的年发病率为4.6/10万。上海市肿瘤研究所流行病学教研室1999年的调查，口腔、唾液腺癌的发病率为男性1.9/10万，女性1.6/10万。不同国家和地区其癌瘤谱也很不一致。,2.,性别和年龄（,sex and age）,口腔癌可发生于所有人群，但成年人好发。口腔癌的好发年龄为50-70岁，中位年龄为60岁左右。口腔癌好发于男性，但近年来，有女性明显增加的趋势。,3.组织来源（,histologic origin）,口腔恶性肿瘤以上皮源组织来源最多，特别是鳞状细胞癌最为常见；其次为腺源性上皮癌及未分化癌；肉瘤发生于口腔较少，主要为纤维肉瘤、骨肉瘤等。间叶组织来源的恶性肿瘤，如恶性淋巴瘤、白血病等也可发生于口腔颌面部。,4.好发部位（,primary sites）,西方国家，除唇癌外，口腔癌中以舌癌最多，口底癌居其次。,在我国60年代以牙龈癌最多，而在近年舌癌却跃居第一，牙龈癌退居其次（有的地区颊黏膜癌居第2位）。,5.地区与种族差异（,region and race）,地区差异 东南亚地区发病率最高,种族差异 口腔癌在不同种族的发病率也有不同,（二）病因及危险因素（,risk factors and etiology,）,1.,吸烟,口腔癌的发病与吸烟直接有关，其危险性与吸烟的时间和量成正比。吸烟人群口腔癌的发病率比不吸烟者高,2,3,倍，吸烟同时嗜酒者，比单独吸烟或单独饮酒者，患口腔癌的危险性增加,2.5,倍。口腔癌治愈后继续吸烟者，约有,40,可发生第二原发癌，而治愈后戒烟者仅为,6,。非吸烟者治疗后的,5,年生存率明显高于吸烟患者。,吸烟习惯和方式与发病,咂嘴吸烟 硬腭和舌背癌,咀嚼生烟草 鼻烟壶癌,（,颊黏膜癌和牙龈癌,）,烟草特异性,亚硝酸胺,烟草中的,PAH,（多环芳烃）,损伤细胞,DNA,使,DNA,羟基化,肿瘤,烟草致癌机理,2.嗜酒,饮酒与口腔癌的发生呈正相关，嗜酒者上呼吸道、消化道癌的发病率为不饮酒者的6倍。,饮酒和吸烟，或饮酒和口腔卫生差，两者有协同作用，可使口腔癌的危险性增加7595。,乙醇,酒精脱氢,酶3型,肝功能损,害肝硬化,致癌物质的失活,解毒代谢能力,溶解致癌物,乙醛,癌变,3.咀嚼槟榔,槟榔提取物二甲基亚砜,DNA,单键断裂 细胞癌变。,4.口腔卫生不良和异物刺激,口腔卫生不良或口腔内有残根、残冠、不良修复体等尖锐刺激的损伤，常在舌边缘或颊黏膜形成创伤性溃疡，或慢性炎症性溃疡。长期不愈的慢性溃疡可发生癌变。,5.紫外线与电离辐射,紫外线照射、放射性物质如,X,线、,射线、核辐射、空气污染等。,6.免疫和营养缺陷,维生素缺乏、免疫抑制与口腔癌的发生有关。,7.生物因素,在生物致癌因素中主要是病毒。,与口腔癌密切相关的是人类乳头状病毒（,human papilloma virus,，,HPV,）。,8.,遗传因素,口腔癌的致病因素是复杂的、综合的，与遗传、机体易感性、种族等均有关系。,二,口腔肿瘤的,TNM,分类 分期,（一）解剖部位及亚区,唇,1.,上唇：唇红面,2.,下唇：唇红面,3.,上下唇红结合处：口角处,口腔,1.,颊黏膜,（,1,）上下唇内侧黏膜,（,2,）颊黏膜,（,3,）磨牙后区,（,4,）上下龈颊沟（口腔前庭）,2.,上牙槽及牙龈,3.,下牙槽及牙龈,4.,硬腭,5.,舌,（,1,）轮廓乳头前的舌背,和舌侧缘（舌前,2/3,）,（,2,）舌腹部,6.,口底,1.颏下淋巴结群,2.下颌下淋巴结群,3.颈深上淋巴结群,4.颈深中淋巴结群,5.颈深下淋巴结群,6.脊副淋巴结群,（二）区域淋巴结颈部区域淋巴结包 括以下12个部位,7.锁骨上淋巴结群,8.喉前区和气管旁淋巴结群,9.咽后淋巴结群,10.腮腺区淋巴结群,11.颊区淋巴结群,12.耳后和枕部淋巴结群,（三）,TNM,临床分期,T,原发肿瘤,TX：,原发肿瘤无法评估,T0：,无原发肿瘤证据,TIS：,原位癌,T1：,肿瘤最大直径2,cm,T2：,肿瘤最大直径,2,cm，4cm,T3：,肿瘤最大直径4,cm,T4：,肿瘤侵犯临近解剖结,构,T4a,：（,唇）肿瘤侵透骨皮质、侵及下牙槽神经、口底、或面部皮肤，即颏或鼻,T4a,：,(,口腔,),肿瘤侵透骨皮质、侵及非固有舌肌深层（颏舌肌、舌骨舌肌、腭舌肌、茎突舌骨肌）、上颌窦或面部皮肤,T4b,：,肿瘤侵犯咀嚼肌间隙、翼板、或颅底和（或）颈内动脉,N,区域淋巴结,Nx：,区域性淋巴结转移无法评估,N0：,无区域性淋巴结转移,N1：,同侧单个淋巴结转移，最大直径3,cm,N2：,淋巴结转移,N2a：,同侧单个淋巴结转移，最大直径,3,cm，,但6,cm,N2b：,同侧多个淋巴结转移，其中最大直径,6,cm,N2c：,同侧或对侧淋巴结转移，其中最大直,径6,cm,N3：,转移淋巴结最大直径6,cm,颈侧部肿物：,转移癌,M,远处转移,Mx,：,远处转移无法评估,M0,：,无远处转移,M1,：,有远处转移,（六）,TNM,临床分期,0,期：,Tis N0 M0,期：,T1 N0 M0,期：,T2 N0 M0,III,期：,T3 N0 M0,T1N1 M0,T2N1 M0,T3 N1 M0,A,期：,T4,a,N0 M0,T4,a,N1 M0,T1 N2 M0,T2 N2 M0,T3 N2 M0,T4,a,N2 M0,B,期:任何,T N3 M0,T4,b,任何,N M0,C,期:任何,T,任何,N M1,唇癌,(carcinoma of the lip),指发生于唇红粘膜以及口角联合黏膜的癌。,第三节 唇 癌,（一）发病概况,唇癌好发于男性，男女之比约为,41,。,40,岁以上患者约占,90%;,其中又近一半在,60,岁以上。唇癌好发于下唇，下唇与上唇之比约为,91,，国外可高达,201,。,（二）病 理,1.,病理类型,唇癌几乎,100%,为鳞状细胞癌，其中绝大多数分化良好。,2.,淋巴转移,唇癌的淋巴转移较少见，约为,10%,20%,。下唇癌向颏下、下颌下及颈深淋巴结转移，上唇癌则向耳前、腮腺区、下颌下及颈深淋巴结转移。极少数晚期唇癌也可发生远处转移。,下唇癌淋巴转移,（三）临 床 表 现,1.,唇部肿块：,病灶可表现为增殖、疣状外生型，也可表现为溃疡型。随病情的进展，可同时伴有增殖和溃疡，边缘外翻，高低不平或呈菜花状，表面可有血痂或感染坏死。晚期病例可侵及全唇、颊部、唇肌、前庭沟，甚至侵犯颌骨。,2.,疼痛和出血：,有感染时则有疼痛和出血。,3.,唾液外溢：,下唇癌由于影响口唇的闭合功能，可伴严重的唾液外溢。,4.,颈淋巴结肿大：,唇癌的转移率较其他口腔癌少见，且较迟发生。据统计，早期（,I,期）唇癌病例几乎无淋巴结转移，,II,、,III,期转移率在,70,左右；,IV,期病例则可高达,88.6,。,（四）诊断与鉴别诊断,唇癌的临床诊断比较容易，常规行活检即可予以证实，在不能明确的一些唇部慢性病变，应早期或定期活检，以达到早期诊断的目的。,(,如,:,乳头状瘤,角化棘皮瘤等,),（五）治 疗,1,原发灶的处理,早期病例无论采取热疗、冷冻治疗、放射治疗或手术切除等，均可取得较好的疗效；对晚期病例则多采用以手术为主，辅以放射、化学药物治疗、中医中药等的综合治疗。,唇癌的手术治疗应遵循肿瘤外科原则：对原发灶较大的病例应作矩形切除，而不是,V,形切除，这样可保证癌瘤周围组织充分切除。唇癌切除后，应行立即整复。,2,颈淋巴结的处理,唇癌转移率不高，应以治疗性颈清扫术为主。,N0,可不清扫，,N1,可行肩胛舌骨上清扫，,N2,以上应行根治性颈清扫。如上唇癌转移至耳前或腮腺内，应行保留面神经的腮腺全切除术。,（六）预 后,唇癌的预后在口腔癌中最好。国内资料显示其,3,、,5,、,10,年生存率可达,90,、,85.2,和,26.6,；,I,、,II,期,5,、,10,年生存率达,100%,，,IV,期也可达,62,以上。此外，唇癌的部位与预后亦有一定关系，下唇癌预后最佳，,5,年无瘤生存率为,71,90,，上唇癌次之，为,41,58,，口角部最差，,5,年治愈率为,36,50,。,第六节 牙龈癌,（一）发病情况,牙龈癌（,carcinoma of the gingiva）,包括上牙龈和下牙龈来源的上皮源性恶性肿瘤，多数资料显示在口腔癌中仅次于舌癌而居第2位。下牙龈癌明显多于上牙龈癌，两者之比约为3.04:1。男性多于女性，多见于4060岁。此外，牙龈癌在口腔癌中的比例呈逐年下降趋势。,（二）病理特点,牙龈癌好发于双尖牙区及磨牙区，少见于前牙区。牙龈癌均为鳞状细胞癌，细胞分化程度好，多为高分化鳞癌。,上颌牙龈的淋巴引流主要是向颌下及颈深上淋巴结，下颌牙龈则通过颏下、颌下再注入到颈深上淋巴结群。,牙龈疼痛,出血牙松动,颈部肿块,（三）临床表现,（四）诊断与鉴别诊断,牙龈癌的诊断并不困难，活检确诊也很方便。,牙龈癌的诊断并不困难，活检确诊也很方便。早期牙龈癌，特别是局限在牙龈缘或牙龈乳头部时，很易误诊为牙龈炎或牙周炎；其次，早期，特别是弥散性牙龈边缘的溃疡病变伴有疼痛时，还可误诊为牙龈结核。临床上在诊断上述疾病时，应警惕牙龈癌的可能。,上牙龈癌与上颌窦癌的鉴别诊断要点,上牙龈癌,上颌窦癌,病史,较早期出现牙槽部症状；晚期侵犯上颌窦后出现鼻阻塞、鼻出血、溢液等症状,常先有鼻部症状后出现牙槽部症状；位于下部者，也可同时出现鼻部及牙槽部症状,症 状,牙龈部一开始出现溃疡，常波及整个肿瘤生长区，牙松动脱落较晚,牙龈或腭部先出现肿胀以后破溃；溃疡周围尚可见未破溃的肿胀区。牙松动脱落较早且为多个牙,x,线表现,上颌窦无破坏或底壁破坏,常为上颌窦占位性病变及广泛骨质破坏,其他,易早期发现或早期误诊为牙龈炎、结核等,不易早期发现或早期误诊为牙槽脓肿牙周脓肿等。,与下颌骨原发性颌骨内癌的鉴别要点是：,下颌骨发性颌骨内癌常早期即出现下唇麻木，或疼痛症状；,肿胀是骨性，而不是软组织增生膨胀；,牙早期松动甚至脱落，且常为多个牙；,脱落牙的牙槽内可见新生物或活检证实为癌；,X,线片示破坏自下颌骨中央向外周蔓延，甚至病理骨折。,（五）治疗,1,手术治疗,原发癌的切除,颈淋巴结转移的处理,下牙龈癌的颈淋巴转移率在,35,左右，在切除原发灶时可考虑一并进行选择性颈淋巴结清扫术。早期的上颌牙龈癌淋巴结属,N0,者可以严密观察，一旦发现转移，应行治疗性颈清扫术。超越中线或一侧接近中线的晚期牙龈癌，也可发生对侧颈淋巴结转移，应根据具体情况考虑手术方案。,2,放射治疗,牙龈癌早期即可侵犯颌骨，而颌骨对放射线的耐受性低，大剂量照射容易出现放射性骨坏死。因此，单纯放射治疗主要用于,T1,期、无骨受侵的外生型病变及不适合行颌骨手术的患者。对手术切缘不净者行术后放疗可降低局部复发率。对于,T4,病变、无手术指征或有手术禁忌症、或拒绝手术的晚期病例，可采用姑息性放疗，但疗效差。,（六）预后,牙龈癌的,5,年生存率较高，国内报道多在,60%,左右，与国内外其他报道资料相似。但上、下龈癌的预后差别较大，以下龈癌的预后较上牙龈为好。,