不良事件管理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,生于忧患死于安乐,护理不良事件管理,2016-7-13,2016-7-13,美国国家科学院医学研究所（IOM，1999）报告,（To Erris Human:Building a Safer Health System）,人皆失误：构建更加安全的健康服务系统揭示：,美国每年约44,00098,000人因为医疗行为死亡，,位居十大死因的第8位，高于乳癌,交通事故,艾滋,病死亡的人数，国家为此花费年约170290亿美元,2016-7-13,IOM（2001）报告,（Crossing the Quality Chasm:A New Health System for the 21st,Century),跨越质量障碍：21世纪新的保健系统,提出21世纪医疗体系的六大目标：,患者安全、有效的医疗服务、以患者为中心、及时的医疗、效率、公平,一、患者安全现状,英国报道：住院患者中不良事件发生率约10%,一年约发生不良事件850000件。,每天有100名患者死亡，有1000人留下长期或严重损害，因为此延长住院花费达20,亿英镑/年，国家卫生部门支付诉讼索赔4亿英镑/年。,国际研究报告,2016-7-13,国际上有关医疗错误的大型流行病学调查研究结果显示：急性住院患者中大,约3.5%-16.6%曾经发生医疗不良事件，其中约有,30%-50%的不良事件,被研究者认,为,应该可以通过系统的干预加以预防、避免,。,2013,2014,2015,1,报警器带来的风险,报警危害（警报过量）,报警危害（设置、操作方法）,2,使用输液泵时出现用药错误,输液泵使用过程中用药差错,数据完整性：电子病历等信息系统数据错,误缺失,3,放射诊断过程所致灼伤,患儿遭遇,CT,射线暴露,患者暴力事件的应对,4,电子医疗记录及健康信息技,术中病人的数据有误,EHR和其他医疗信息系统中,数据不完整或不可靠,静脉输注管路混乱导致的用药错误,5,设备和IT系统不“兼容”,杂交手术室中职业辐射危害,药物重整相关的医疗协作事件,6,内镜或手术器械不干净,对内镜设备和手术器械的清洗消,毒不充分,独立双重查对实施不力的安全事件,7,空气栓塞风险,忽视联网设备与系统的改变管理,类鸦片药物相关安全事件,8,将用于成人的技术用于儿童,将用于成人的技术用于儿童,内窥镜和手术器械的清洗、消毒不充分,9,手术时发短信,由于培训不足而造成的机器人手,术并发症,患者转移过程中的安全问题,10,手术失火,体腔内遗留器械和碎片异物,体重单位“磅”和“千克”混淆所致的医,疗错误,2013年-2015年十大医疗技术风险（,ECRI,）,2016-7-13,中国医院协会患者安全目标（2014-2015）,一、严格执行查对制度，正确识别患者身份,二、强化手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式错误,三、加强医务人员有效沟通，完善医疗环节交接制度，正确及时传递关键信息,四、减少医院感染的风险,五、提高用药安全,六、强化临床“危急值”报告制度,七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外伤害,八、加强医院全员急救培训，保障安全救治,九、,鼓励主动报告医疗安全（不良）事件，构建患者安全文化,十、建立医务人员劳动强度评估制度，关注工作负荷对患者安全的影响,2016-7-13,二、护理安全不良事件管理,不良事件的发生原理,不良事件的报告及管理,不良事件的基本概念,2016-7-13,收集详细的第一手资料，以防信息缺失；,便于管理者对不良事件的发生及处理有宏观的,认识；,分析发生原因及处理的合理性，从而制定行之,有效的控制措施；,预防、处理、跟踪不良事件，并评价其结果；,强化护士的病人安全防范意识、法律观念和自,我保护意识。,(一),概 念,指在在临床诊疗护理活动中，以及医院运行过程中，不在,计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件。或任何可能,影响患者诊疗结果、增加患者痛苦和负担并可能引发医疗护理,纠纷或事故及影响医疗护理工作的正常运行和医护人员安全的,因素和事件。,是指医疗机构内部的或非医疗机构的患者安全事件自愿报告系统。,该系统采用非惩罚的形式鼓励报告与患者安全相关的事件，如给药错误,、患者跌倒/坠床等，不论事件是否属于医护人员的差错。医疗机构专,业人员对所报告的事件，提出改进系统的对策，并将改进对策反馈给相,关部门及人员，供大家学习、借鉴，防范同样错误或事件的再次发生。,护理安全（不良）事件,护理安全（不良）事件报告系统,2016-7-13,医疗机构,的系统性,患者安全,问题,(,隐性,失误,),组织体系,行政管理决,策及行为,组织、策略,因素,护,理,不,良,事,件,发,生,的,因,果,模,型,医疗护理过程,中的问题,(,显性,/,个人失误,),医护人员的,不安全行为,临床失误,（疏忽）,(,偏差,),（错误）,）,临床违规,阻隔因素,控制因素,防御因素,患者安,全不良,事件,促发因素,任务因素,环境因素,教育培训因素,设备与资源因素,沟通因素,医护,/,患者因素,团队协作因素,安全文化因素,2016-7-13,（二）不良事件的发生原理,安全的医疗服务系统,核心,有了错误,使个人不易,发生错误,可及时被,发现,HC,系统核心,发生错误,后使影响,降至最低,Text in here,护理不良事件上报及管理流程,护理安全文化建设,（三）护理不良事件报告及管理,目的,护理不良事件的分类,护理不良事件的分级,2016-7-13,上报,不报,如何对待护理不良事件报告与管理？,2016-7-13,海恩法则,每,1,起严重事故的背后,必然有,29,次轻微事,故和,300,起未遂先兆以及,1000,起事故隐患。,不及时报告的隐患,小错酿大后果,由主动变被动,重复同样错误,2016-7-13,及时捕获发生的不良事件的信息，通,过分析，使经验教训共享，预防类似事件,再次发生，增进护理安全。,不以惩罚为手段的不良,事件上报系统,，是建立安全,医疗体系的第一步。,1、目的,2016-7-13,不良事件报告与管理要求,（2008）患者安全管理十大目标第,九项,鼓励主动报告医疗安全（不良）事件,（2011年）国家综合医院评审标准的要求,2016-7-13,医院评审标准（2011版）涉及不良事件条款,序号 条款号,要求级别,主要内容,1,2,3,4,5,6,7,8,3.9.1.1,3.9.2.1,3.9.3.1,4.15.6.1,4.19.1.1,5.4.2.1,5.4.3.1,6.4.5.1,C,C,C,C,B,C,C,A,有主动报告的制度与工作流程,建立主动报告的激励机制,重大不安全事件进行根本原因分析,实施药物不良反应和用药错误报告制度,调查分析临床用血不良事件及不良反应,有主动报告护理不良事件的制度与激励措施,针对护理安全（不良）事件案例成因分析及讨论记录,有职业损害根因分析,医院评审标准（2011版）涉及不良事件条款,序号 条款号,要求级别,主要内容,1,2,3,4,5,6,7,1.6.4.1,3.5.2.1,4.2.4.1,4.7.8.1,4.22.2.4,6.4.2.2,6.9.7.1,C,B,C,B,B,C,C,保证受试者在试验期间出现不良事件时得到适当治疗,严重、群发用药不良事件及时报告并记录,有针对医疗风险的制度、流程，防范不良事件发生,麻醉不良事件无责上报制度,按规定实施血液透析不良事件无责上报,对来访者发生的医疗不良事件的处理与后果承担责任,有医用耗材及一次性无菌器械不良事件监测与报告制度,2、护理不良事件的分类,可预防性不良事件,不可预防性不良事件,因护理人员的,不安全行为,，也称,显性失误,，而造成的临床不良,事件；即通常按照现有医疗护理专业知识和临床护理标准，正确执,行相应的规章制度和流程就可以避免发生的特定伤害，却仍然因为,失误而造成的不良事件。,并非因为故意为之，也并非护理人员的过失、行为不当或不作为,所导致的不可预见的临床不良事件。由于该类事件没有临床失误且不,可预见，因此，往往是一种不可预防的、不可避免的意外事件,。,2016-7-13,级事件,3、护理不良事件的分级,级事件,称未造成后果事件,指虽然发生了,错误事实，但未给患者机体与功,能造成任何损害，或有轻微后果,而不需要做任何处理就可完全康,复的事件。,级事件,称隐患或临界失误事件,指由于及,时发,现错误，而未形成事实的事,件,。,级事件,称警告事件,患者非预期的死亡或是非疾,病自然进展过程中造成的永久性功能丧,失的事件。或发生以下事件：患者自杀,、拐盗婴儿、输血或使用不相容的血液,制品导致的溶血反应、错误的手术部位,、方式与手术患者等。,级事件,称不良后果事件,指在疾病医疗护,理,过程中是因诊疗护理活动而非疾病,本身造成的患者机体与功能损害的,事件。,2016-7-13,不良事件冰山图,警告事件,未造成后果事件,不良后果事件,隐患或临界失误事件,2016-7-13,程 度,衡量指 标,有,损,伤,死亡,造成患者死亡,极重度,造成患者永久性残障或永久性功能障碍,重度,除需额外的探视照顾、评估或观察外，还需住院或延长住院,时间做特别的处理,中度,需额外的探视照顾、评估或观察和简单的处理，如采血化验,、尿液检验、包扎或止血治疗等,轻度,事件虽造成损伤，但不需额外的处理,无损伤,事件虽发生在患者身上，但没造成任何损伤,临界失误,因及时的、经意或不经意的介入行动，使原本可能导致意外,、损伤的事件在发生前被阻止，而未真正发生于患者身上,风,发生事件对患者健康影响的程度划分及衡量指标,2016-7-13,Step1,现,场,处,理,Step2,事,件,调,查,Step3,及,时,上,报,Step4,详,尽,分,析,Step5,积,极,改,进,护理单元,2016-7-13,4、不良事件的上报及管理流程,护理部,Step1 现场处理,以尽量降低对患者的伤害为原则,排除威胁患者安全的危险因素,采取积极措施减少患者损伤，防止进一步的伤害,立即保存证据，必要时封存,如果当事人不能正常工作，及时换人,及时向相关人员通报情况，以便与患者和家属的沟通能相互一致,指定专人与病患及家属沟通，提供必要的情感或心理支持,仔细记录一切所做的事项,管理者迅速了解事件情况,2016-7-13,三现原则,Step2 事件调查,现场调查还原真相（三现原则）,避免道听途说,避免主观臆想,必要时护理部参与事件调查,现场：速赶事发现场，确认发生场所,现物：触摸现物，亲眼确认,现状：观察现状，探究事实,2016-7-13,Step3 不良事件上报,报告种类,报告时限,基本要求,报告内容,2016-7-13,（1）不良事件报告系统种类,非强制性报告系统：,范围：级（未造成后果事件）、级（隐患事件）事件,方式：主动、自愿报告个人或科室，也可报告其它 个人或科室的不良,事件，可实名也可匿名上报。,原则：,非惩罚性、主动或自愿报告、对报告的个人或科室信息严格保,密、共享学习事件经验。,强制报告系统：,范围：级（警告事件）、级（不良后果事件）事件,方式：强制性及时逐级上报,原则：,依照国家、地方医疗机构主管部门法律法规、制度,要求执行。,2016-7-13,报告时限：,遵循“,24,小时规则”,1.,无后果事件（级）、一旦发生可造成严重后果的重点环节的隐患事件（,级），,24,小时内网络,/,手工填报表至护理部,2.,警告事件（级）、不良后果事件（级），或可能发生纠纷的事件，立即,口头上报，,24,小时内,网络,/,手工填报表至,护理部,奖惩措施：以鼓励上报为原则,1.,对主动及时上报的个人或科室，根据不良事件具体情况给予免责、减轻处罚,或奖励处理。,2.,对隐瞒不报或延报不良事件的个人和科室，一经查实，给予相应行政、经济,处罚。,（2）不良事件的报告时限,2016-7-13,医院评审标准对不良事件上报的要求,2016-7-13,医院评审标准对不良事件上报的要求,2016-7-13,医院评审标准对不良事件上报的