吴毅甲状腺癌手术原则

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Head&Neck,*,单击此处编辑母版标题样式,Head&Neck,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,甲状腺癌的颈部,(jn b),淋巴结清扫原则,复旦大学,(f dn d xu),附属肿瘤医院 头颈外科 吴毅,第一页，共二十八页。,Theodor Kocher,(1841,1917),瑞士伯尔尼大学,(dxu),外科教授，开展甲状腺外科发展的先驱。,获得,1909,年诺贝尔医学生理学奖。,Head&Neck,第二页，共二十八页。,George Washington Crile,(,18641934),颈淋巴结清扫,(qngso),术由,George,Crile,在,1906,年首创。,50,年代，经,Martin,医师等的实践，手术标准化；,60,年代，颈清扫术开始进行改良；,80,90,年代，提出了分区性或局限性颈清扫术。,Head&Neck,第三页，共二十八页。,甲状腺癌流行病学,(li xn bn xu),临床上约,5,10,的,人群可扪及甲状腺结节，但其中只有很少为甲状腺癌。,甲状腺癌是头颈部最常见的恶性肿瘤之一，其发病率在世界范围内均呈上升趋势，尤以女性明显，其中增加最多的是乳头状癌。,是最常见的内分泌系统恶性肿瘤,（,90,），也是内分泌系统恶性肿瘤的主要死因（,63,）。,尽管在甲状腺癌的治疗上不断取得进展，但仍有,20,的患者出现,(chxin),复发和转移。,Head&Neck,第四页，共二十八页。,甲状腺癌临床,(ln chun),概述,其中,75,85,为分化性甲状腺癌（乳头状癌与滤泡状癌）主要临床表现为：好发年轻女性、肿瘤生长缓慢、病程长。经过合理的治疗，治愈率高，生存期长。,主要治疗原则：既要保证肿瘤的治愈率又要考虑患者的生存质量,(zhling),，高度重视综合治疗和功能保全与重建手术。,甲状腺癌,分化性甲状腺癌,髓 样 癌,未 分 化 癌,其他 恶性肿瘤,乳头状癌,滤泡状癌,恶性淋巴瘤,鳞癌等,Head&Neck,第五页，共二十八页。,中 央 区 淋 巴 结 清 扫 术,功 能 性 颈 清 扫 术,改 良 性 颈 清 扫 术,根 治 性 颈 清 扫 术,颈淋巴结清扫,(qngso),术,一、颈清扫,(qngso),术分类,Head&Neck,第六页，共二十八页。,中央区淋巴结清扫,(qngso),术,中央区淋巴结清扫,又称为,区淋巴结清扫。,手术,(shush),指征：为临床颈侧区淋巴结阴性的甲状腺癌患者。,手术目的：中央区淋巴结是甲状腺癌淋巴结转移的第一站，清扫此区可以减少颈侧部淋巴结转移的可能性。,Head&Neck,第七页，共二十八页。,中央区淋巴结清扫,(qngso),术,手术范围：一般清扫上至甲状软骨，下至胸腺，外至颈动脉鞘，内至气管前的淋巴脂肪组织，主要包括：喉返神经旁、气管前,、,气管食管旁淋巴结等,。,甲状腺下极附近肿大的淋巴结常提示喉返神经就在附近位置。,术式优缺点：手术损伤小、术后生活质量佳，如在随访,(su fn),期出现颈侧区淋巴结转移，再行颈清扫时可以避免中央区清扫，减少喉返神经损伤概率。主要缺点：很难避免损伤下甲状旁腺，即使保留下来，也常由于血供破坏而导致功能受损。,Head&Neck,第八页，共二十八页。,功能性颈清扫,(qngso),术,手术指征：已经有颈侧区淋巴结转移，但转移淋巴结尚未突破包膜外，可分为两种：,A,保留颈丛神经的功能性颈清扫术,：,主要清扫,A,，,，,，,B,区淋巴脂肪组织，保留颈从神经，改善颈部,(jn b),及肩部皮肤感觉。手术指征为颈部,(jn b),转移淋巴结局限于,，,，,区者，术者必须对颈部解剖非常熟悉。,B,不保留颈丛神经的功能性颈清扫术,：,手术指征为转移淋巴结已超出,A,，,，,区，术中保留胸锁乳突肌，副神经，颈内静脉等组织。,Head&Neck,第九页，共二十八页。,功能性颈清扫,(qngso),术,颈淋巴结分区,(fn q),颈从的组成及颈袢,Head&Neck,第十页，共二十八页。,改良性,颈,颈清扫,术,术,：,由于转,移,移淋巴,结,结已突,破,破包膜,，,，有外,侵,侵或转,移,移淋巴,结,结较大,(ji,od),时，可,以,以根据,外,外侵的,部,部位，,切,切除胸,锁,锁乳突,肌,肌，颈,内,内静脉,，,，副神,经,经等诸,多,多组织,之,之一或,更,更多。,根治性,颈,颈清扫,术,术,：,由于转,移,移淋巴,结,结严重,外,外侵，,根,根据疾,病,病的需,要,要切除,胸,胸锁乳,突,突肌，,颈,颈内静,脉,脉等组,织,织。,Head&Neck,第十一,页,页，共,二,二十八,页,页。,甲状腺,癌,癌根治,术,术（切,口,口,(qi,k,u),设计）,Head&Neck,第十二,页,页，共,二,二十八,页,页。,甲状腺,癌,癌根治,术,术（游,离,离,(yul),皮瓣）,Head&Neck,第十三,页,页，共,二,二十八,页,页。,甲状腺,癌,癌根治,术,术（清,扫,扫,(qngs,o),区）,Head&Neck,第十四,页,页，共,二,二十八,页,页。,甲状腺,癌,癌根治,术,术（清,扫,扫,(qngs,o),、,、,区）,Head&Neck,第十五,页,页，共,二,二十八,页,页。,甲状腺,癌,癌根治,术,术（切,除,除,(qi,ch,),甲状腺,、,、清扫,区）,Head&Neck,第十六,页,页，共,二,二十八,页,页。,甲状腺,癌,癌根治,术,术（缝,合,合,(fngh,),、置引,流,流管）,Head&Neck,第十七,页,页，共,二,二十八,页,页。,二、双,侧,侧颈淋,巴,巴结清,扫,扫,(qngs,o),术,甲状腺,癌,癌可表,现,现为双,侧,侧颈部,淋,淋巴结,转,转移。,一期手,术,术：其,优,优点是,住,住院时,间,间短，,手,手术费,用,用低，,缺,缺点是,如,如无法,保,保证一,侧,侧喉返,神,神经无,明,明显受,侵,侵或损,伤,伤，,为,为安全,起,起见，,常,常需行,气,气管造,瘘,瘘术。,二期手,术,术：先,行,行单侧,甲,甲状腺,癌,癌联合,根,根治术,，,，术后,7,天再行,对,对侧颈,清,清扫术,，,，其优,点,点是一,般,般,(ybn),不需要,气,气管造,瘘,瘘；缺,点,点是住,院,院时间,长,长，费,用,用高。,Head&Neck,第十,八,八页,，,，共,二,二十,八,八页,。,。,三、,青,青少,年,年甲,状,状腺,癌,癌淋,巴,巴结,清,清扫,(q,ngs,o),术,青少,年,年甲,状,状腺,癌,癌的,临,临床,特,特点,：,：病,期,期晚,，,，常,出,出现,双,双侧,颈,颈部,淋,淋巴,结,结转,移,移；,但,但青,少,少年,甲,甲状,腺,腺癌,治,治疗,效,效果,好,好，,大,大多,数,数能,长,长期,生,生存,。,。故,更,更应,该,该注,意,意,(zhy,),以下,要,要点,：,：,注意,保,保护,颈,颈部,功,功能,与,与外,观,观，,提,提高,生,生存,质,质量,。,。,注意,保,保护,喉,喉返,神,神经,，,，避,免,免终,身,身气,管,管造,瘘,瘘。,注意,保,保护,甲,甲状,旁,旁腺,，,，避,免,免产,生,生永,久,久性,低,低钙,血,血症,。,。,对术,后,后残,留,留患,者,者，,辅,辅以,局,局部,“,“补,丁,丁”,放,放疗,，,，可,提,提高,疗,疗效,。,。,Head&Neck,第十,九,九页,，,，共,二,二十,八,八页,。,。,四、,甲,甲状,腺,腺髓,样,样癌,的,的颈,淋,淋巴,结,结清,扫,扫,(q,ngs,o),甲状,腺,腺髓,样,样癌,起,起源,于,于甲,状,状腺,滤,滤泡,旁,旁细,胞,胞，,也,也称,C,细胞,，,，属,于,于神,经,经内,分,分泌,肿,肿瘤,。,。,临床,生,生物,学,学行,为,为介,于,于分,化,化性,甲,甲状,腺,腺癌,与,与未,分,分化,癌,癌之,间,间，,属,属中,度,度恶,性,性，,对,对该,病,病临,床,床颈,淋,淋巴,结,结阴,性,性的,患,患者,，,，颈,清,清扫,指,指征,可,可适,当,当放,宽,宽，,对,对不,易,易随,访,访的,患,患者,可,可行,(k,x,ng),选择,性,性颈,清,清扫,术,术。,甲状,腺,腺髓,样,样癌,易,易出,现,现前,上,上纵,隔,隔淋,巴,巴结,转,转移,，,，所,以,以在,行,行,区淋,巴,巴结,清,清扫,时,时，,要,要格,外,外注,意,意对,该,该区,域,域的,彻,彻底,清,清扫,，,，必,要,要时,应,应采,用,用劈,胸,胸入,路,路术,式,式（,A,正中,劈,劈胸,；,；,B,切除,胸,胸锁,关,关节,）。,Head&Neck,第二,十,十页,，,，共,二,二十,八,八页,。,。,五、,并,并发,症,症的,预,预防,(y,f,ng),及处,理,理,乳糜,漏,漏,以左,侧,侧多,见,见，,术,术中,应,应仔,细,细,(z,x,),结扎,颈,颈内,静,静脉,角,角外,侧,侧的,组,组织,，,，直,至,至静,脉,脉角,上,上方,约,约,2,厘米。,术,术后一旦,发,发现乳糜,漏,漏，可采,用,用强负压,吸,吸引，同,时,时禁用高,脂,脂饮食。,如,如每日引,流,流量,大于,500ml,，应及时,手,手术探查,结,结扎胸导,管,管；如局,部,部清扫彻,底,底无法缝,扎,扎，可转,移,移邻近组,织,织瓣填塞,。,。,Head&Neck,第二十一,页,页，共二,十,十八页。,五、并发,症,症的预防,(yf,ng),及处理,低钙血症,双侧,区清扫术,后,后，常会,出,出现低钙,血,血症，大,多,多患者能,逐,逐渐恢复,，,，少数为,终,终身性。,因,因此在双,侧,侧,区清扫时,，,，一定要,注,注意对双,侧,侧上甲状,旁,旁腺的保,护,护。低钙,症,症状常发,生,生在手术,后,后,3,天之内，,应,应常规监,测,测血钙。,有,有症状低,钙,钙血症病,人,人经及时,补,补充钙剂,后,后，症状,迅,迅速改善,，,，并往往,在,在术后,7,天内消失,(xiosh),。出现低,钙,钙血症时,首,首先应静,脉,脉补钙，,慢,慢慢转为,口,口服补钙,。,。,Head&Neck,第二十二,页,页，共二,十,十八页。,五、并发,症,症的预防,(yf,ng),及处理,喉返神经,损,损伤,在行中央,区,区淋巴结,清,清扫时，,需,需常规全,程,程显露颈,部,部喉返神,经,经，应注,意,意避免过,分,分游离神,经,经影响血,供,供；避免,过,过分牵拉,，,，造成神,经,经损伤；,神,神经入喉,处,处应仔细,止,止血，缝,扎,扎时避免,夹,夹带入神,经,经,；,同时,(tngsh),要注意喉,返,返神经解,剖,剖变异，,避,避免误伤,。,。如双侧,喉,喉返神经,损,损伤，必,须,须行气管,造,造瘘，以,免,免术后窒,息,息。,Head&Neck,第二十三,页,页，共二,十,十八页。,五、并发,症,症的预防,(yf,ng),及处理,神经根瘤,颈清扫时,残,残留,(cnli),的颈,、,、,神经根，,时,时间长久,时,时常出现,神,神经根瘤,，,，临床触,诊,诊似淋巴,结,结，有触,痛,痛，一般,无,无需处理,，,，穿刺可,明,明确诊断,。,。,Head&Neck,第二十四,页,页，共二,十,十八页。,六、术后,颈,颈淋巴结,复,复发,(ff),的处理,一般,(yb,n),只需将复,发,发的淋巴,结,结切除即,可,可。,Head&Neck,第二十五,页,页，共二,十,十八页。,甲状腺切,除,除术，可,能,能