最新版慢性乙型肝炎防治指南解读剖析课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,Insert title,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版标题样式,最新版慢性乙型肝炎防治指南解读,(,治疗部分,),乙肝五项的意义,1.乙肝表面抗原（HBsAg）：阳性表示已,感染,乙肝病毒的标志。,2.乙肝表面抗体（HBsAb）：阳性表明既往感染过乙肝病毒，但已经排除病毒，或者接种过乙肝疫苗，产生了保护性抗体。,3.乙肝e抗原（,HBeAg,）：,急性感染的早期标志,，表示肝细胞有进行性损害和高度传染性。,4.乙肝e抗体（,抗-,HBe,）：阳性预示患者的传染性已显著或相对降低。病毒复制程度已降低或明显缓解。,5.乙肝核心抗体（抗-HBc）：阳性表示曾经感染过HBV，这是一个永远的标志，即只要曾经感染过乙肝病毒就会存在。,乙肝五项不同组合意义,HBsAg,+,+,+,+,+,+,+,-,-,-,-,-,-,抗,HBs,-,-,-,-,-,-,-,-,+,+,+,-,-,HBeAg,-,+,-,+,+,-,-,-,-,-,-,-,-,抗,HBe,-,-,+,-,+,+,-,-,+,-,-,+,-,抗,HBc,-,+,+,-,+,-,+,+,+,-,+,+,-,急性病毒感染的潜伏期后期,大三阳,是急慢性乙肝,传染性相对较强,小三阳,急慢性乙肝,传染性相对较弱,急性乙肝的早期。,急性乙肝感染趋向恢复或者为慢性乙肝病毒携带者,慢性乙肝表面抗原携带者易转阴或者是急性感染趋向恢复,急慢性乙肝即,;急性HBV感染;慢性HBsAg携带者;传染性弱,曾感染未能测出抗HBs恢复期HBsAg已消,抗-HBs尚未现HBsAg携带者,乙肝的恢复期，已有免疫力。,注射疫苗并有抗体,曾有过乙肝感染,并有一定的疫力;假阳性,接种了乙肝疫苗后，或是乙肝病毒感染后已康复，已有免疫力。,急性乙肝病毒感染的恢复期,未感染过HBV,但目前没有保护性抗体,丁某某的阶段,免疫清除期,非活动或低复制期,再活动期,不治疗但应监测,免疫耐受,需治疗,不治疗但应监测,需治疗,HBV,携带者,HBeAg(+)/,抗-,HBe(-)HBV DNA+,ALT,肝活检-,乙肝自然史,HBeAg(+),慢乙肝,HBeAg(+)/,抗-,HBe(-)HBV DNA+,ALT/AST,+,肝活检+,HBeAg(-),慢乙肝,HBeAg(-)/,抗-,HBe(+)HBV DNA+,ALT,+,肝活检+,非活动状态,HBsAg,携带者,HBeAg(-)/,抗-,HBe(+)HBV DNA-,ALT/AST,-,肝活检-,6,慢乙肝防治指南不断更新,6,2001,2005,2007,2004,2006,2008,2003,APASL,7,AASLD,10,美国消化协会治疗规范,11,APASL,12,美国消化协会治疗规范,9,美国消化协会治疗规范,5,AASLD,6,EASL,4,APASL,3,AASLD,2,2000,APASL,1,2009,EASL,13,AASLD,14,2010,中国指南,8,中国指南,15,1.APASL working party.,J Gastroenterol Hepatol,2000;15:825,841.2.Lok AS&McMahon BJ.,Hepatology,2001;34:1225-1241.3.Liaw YF,et al.,Liver Int.,2005;25:472-489.4.The EASL Jury.,J Hepatol,2003;39:S3,S25.,5.Keeffe EB,et al.,Clin Gastroenterol Hepatol,2004;2:87,106.6.Lok AS&McMahon BJ.,Hepatology,2004;39:857,861.,7.Liaw YF,et al.,Liver Int,2005;25:472,489;,8.,慢性乙型肝炎防治指南,.,中华肝脏病杂志,2005,10(4),：,348,357,9.Keeffe EB,et al.,Clin Gastroenterol Hepatol,2006;4:936,962.10.Lok AS&McMahon BJ.,Hepatology,2007;45:507,539.,11.Keeffe EB,et al.,Clin Gastroenterol Hepatol,2008;6:1315-1341.,12.Liaw YF,et al.,Hepatol Int,.2008;2:263,283.,13.,EASL.,J Hepatol,2009;50:227,242.,14.Lok AS&McMahon BJ.,Hepatology,2009.50(3):p.661-2,15.,慢性乙型肝炎防治指南,(2010,年版,).,临床肝胆病杂志,2011,27(1),：,1-16,6,最大限度地长期抑制,HBV,减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化,延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、,HCC,及其并发症的发生,从而改善生活质量和延长存活时间,首要目标是最大限度地长期,抑制,HBV,。,慢性乙型肝炎的总体治疗目标,抗病毒治疗的一般适应证,(1)HBV DNA10,5,拷贝,/ml,(HBeAg,阴性者为,10,4,拷贝,/ml),；,(2),ALT 2ULN,；,如用干扰素治疗,，,ALT,应,10ULN,，,血总胆红素水平应,2ULN,；,(3),如,ALT ULN -,年龄,40 40 -,疾病进展证据 有,抗病毒 肝活检 肝活检,抗病毒治疗的其他适应证,对达不到上述治疗标准、但有以下情形之一者，,亦应考虑给予抗病毒治疗,代偿期乙型肝炎肝硬化患者,HBeAg,阳性者:,HBV DNA,10,4,拷贝,/mL,HBeAg,阴性者:,HBV DNA,10,3,拷贝,/mL,ALT,正常或升高,需要较长期治疗，最好选用耐药发生率低的核苷,(,酸,),类似物治疗。,干扰素,因其有导致肝功能失代偿等并发症的可能，,应十分慎重,。如有必要，宜从小剂量开始，根据患者的耐受情况逐渐增加到预定的治疗剂量,(,III,),。,失代偿期乙型肝炎肝硬化患者,只要能检出,HBV DNA,，不论,ALT,或,AST,是否升高，及时应用核苷（酸）类似物抗病毒治疗。,因需要长期治疗，应好选用耐药发生率低的核苷,(,酸,),类似物治疗，不能随意停药，一旦发生耐药变异，应及时,加用,其他已批准的能治疗耐药变异的核苷,(,酸,),类似物。,干扰素,治疗可导致肝衰竭，因此，对失代偿期肝硬化患者属,禁忌证,(,),。,慢性乙肝的治疗策略,（聚乙二醇）,干扰素,-,核苷,(,酸,),类似物,双重机制,免疫调节作用,抗病毒作用,单一机制,有效的抗病毒作用,指南推荐这两种方法均为一线治疗策略,15,慢乙肝抗病毒治疗药物不断问世,15,1992,IFN,被批准,CHB,治疗,1,1998,LAM,2,2002,2005,2007,2008,PegIFN,5,ADV,3,ETV,6,LdT,9,TDF,10,2004,2006,4006,研究,：,抗病毒疗法能减缓慢性乙型肝炎的病情进展,4,REVEAL,研究：揭示病毒载量与肝硬化,/,肝细胞性肝癌的关系,7,8,*,核准上市的首年,1.Zoulim F,et al.J Hepatol,2008;48(Suppl.1):S2S19.2.GSK.Zeffix,(LAMivudine)EU SPC.Feb 2007.3.Gilead.Hepsera,(adefovir)EU SPC.2008.4.Liaw YF,et al.N Engl J Med,2004;351:15211531.5 Roche.Pegasys,(pegylated interferon alfa-2a)EU SPC.Jun 2007.6.BMS.Baraclude,(entecavir)SPC.Jan 2008.7.Chen CJ,et al.JAMA,2006;295:6573.8.Iloeje U,et al.Gastroenterology,2006;130:678686.9.Novartis.Sebivo,(telbivudine)EU SPC.Feb 2007.10.Gilead.Viread,(tenofovir)EU SPC.Feb 2007.,15,治疗乙型肝炎药物,聚乙二醇干扰素,-,2b,1991 1998-12 2002-9 2005-5 2005-3 2006-12 2008,1992 1998-12 2005-3 2005-5 2005-11 2007-2 2007-2,替比夫定,恩替卡韦,聚乙二醇干扰素,-,2a,阿德福韦酯,拉米夫定,IFN-,USFDA,SFDA,替诺福韦,目前抗病毒药物特点比较,核苷（酸）类似物,口服给药,抑制病毒作用强,不良反应少而轻微,可用于肝功能失代偿者,疗程相对不固定,HBeAg,血清学转换率低,疗效不够持久,长期应用可产生,耐药变异,停药后可出现病情恶化,干扰素,疗程相对固定,HBeAg,血清学转换率较高,疗效相对持久,无耐药变异问题,需要注射给药,不良反应较明显,不适于肝功能失代偿者。,干扰素-,HBeAg,阳性慢乙肝,普通,IFN-,35 MU,，每周,3,次或隔日,1,次，皮下注射，一般疗程为,6,个月,(,I,),。,如有应答，为提高疗效亦可延长疗程至,1,年或更长,(,II,),。,可根据患者的应答和耐受情况适当调整剂量及疗程；如治疗,6,个月仍无应答，可改用或联合其他抗病毒药物。,聚乙二醇,IFN-,2a 180,g,聚乙二醇,IFN-,2b 1.01.5g/kg,具体剂量和疗程可根据患者的应答及耐受性等因素进行调整。,IFN,抗病毒疗效的预测因素,(1),治疗前,ALT,水平较高；,(2)HBV DNA 2,108,拷贝,ml,(3),女性；,(4),病程短；,(5),非母婴传播；,(6),肝组织炎症坏死较重，纤维化程度轻；,(7),对治疗的依从性好；,(8),无,HCV,、,HDV,或,HIV,合并感染；,(9)HBV,基因,A,型,；,(10),治疗,12,周或,24,周时，血清,HBV DNA,不能检出。,(11),在,PegIFN,2a,治疗过程中，定量检测,HBsAg,水平或,HBeAg,水平对治疗应答有较好的预测价值。,HBV分型,目前,HBV,分为,A-H,八个基因型。各基因型又可分为不同亚型。我国主要是,B,和,C,.,IFN,治疗,HBV,应答率,：,A,D,，,B,C,，,A,、,D,B,、,C,干扰素治疗的禁忌证,绝对禁忌证,相对禁忌证,妊娠,精神病史,(,如严重抑郁症,),未能控制的癫痫,未戒断的酗酒,/,吸毒者,未经控制的自身免疫性疾病,失代偿期肝硬化,有症状的心脏病,甲状腺疾病,视网膜病,银屑病,既往抑郁症史,未控制的糖尿病,未控制的高血压,总胆红素,51,mol/L,特别是以间接胆红素为主者,中性粒细胞计数,1.0,10,9,/L,血小板 计数,50,10,9,/L,拉米夫定,阿德福韦酯,恩替卡韦,替比夫定,核苷（酸）类似物,拉米夫定,(,lamivudine),-,随用药时间延长患者发生病毒,耐药变异比例增高,阿德福韦酯(,adefovir dipivoxil),-,较大剂量时有一定肾毒性，为血清肌酐升高和血磷下降；每日10,mg,影响较小，应定期监测,恩替卡韦,(,entecavir),博路定,-,对初治患者治疗1年时的,耐药发生率为0,核苷(酸)类似物治疗,一旦发现耐药，尽早给予救援治疗,4,严格掌握治疗适应证,1,谨慎选择核苷（酸）类药物,2,治疗中密切监测、及时联合治疗,3,尽量避免单药序贯治疗,5,核苷（酸）类似物耐药的预防和