中国尿石症诊疗指南解读

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,宣恩县民族,(mnz),医院外 科,杨仕林,新,尿石症诊断治疗指南,(zhnn),解读,第一页，共三十七页。,尿石症诊疗,(zhnlio),指南,1.背景,2.泌尿系结石分类,(fn li),3.病因及危险因素,4.诊断,5.治疗,6.预防及随访,第二页，共三十七页。,尿石症诊疗,(zhnlio),指南,背景,1.背景,治疗逐渐向微创发展,结石,(jish),的代谢危险因素愈来愈为泌尿外科工作者所重视,结石的预防，尤其是结石复发的预防，成为泌尿外科工作者关注的重点,国内对于泌尿系结石的治疗和预防并无统一的规范，各地各医院对治疗方案和预防措施的选择有一定的差距,第三页，共三十七页。,尿石症诊疗指南,结石,(jish),分类,2.泌尿系结石,(jish),分类,病因分类,晶体成分分类,解剖部位分类,线诊断分类,病因,(bngyn),分类,代谢性结石,感染性结石,药物性结石,特发性结石,晶体成分分类,晶体成分分类,含钙结石,非含钙结石,解剖部位分类,上尿路结石,下尿路结石,X线诊断分类,阴性结石,阳性结石,第四页，共三十七页。,尿石症诊疗指南,(zhnn),危险因素,1.代谢,(dixi),异常,尿液酸碱度,高血钙,高钙尿症,高草酸尿症,高尿酸尿症,胱氨酸尿症,低枸橼酸尿症,低镁尿症,2.局部,(jb),病因,尿路梗阻,感染,尿路中存在异物,3.药物相关因素,药物成分就是结石成分的药物,直接诱发结石的药物,第五页，共三十七页。,尿石症诊疗指南,(zhnn),诊断,（一）影像学检查,(jinch),B 超（推荐）,尿路平片（KUB平片）（推荐）,静脉尿路造影（IVU）（推荐）,CT扫描（可选择）,逆行或经皮肾穿刺造影（可选择）,磁共振水成像（MRU）（可选择）,放射性核素（可选择）,第六页，共三十七页。,尿石症诊疗,(zhnlio),指南,诊断,（一）影像学检查,(jinch),1.B超（推荐）,2 mm的X线阳性、阴性结石,了解结石以上尿路的扩张程度,输尿管中下段结石的敏感性较低,超声可作为尿路结石的常规方法，在肾绞痛时可作为首选方法,2.KUB 平片（推荐）,发现 90%左右 X 线阳性结石,确定结石的位置、形态、大小和数量,X线阴性：单纯性尿酸结石、黄嘌呤结石,KUB 平片可以作为结石检查的常规方法,第七页，共三十七页。,尿石症诊疗,(zhnlio),指南,诊断,（一）影像学检查,3.静脉尿路造影（IVU）（推荐）,了解尿路的解剖，确定结石的位置,发现X 线阴性结石,鉴别平片上可疑的钙化灶,了解分侧肾脏的功能，确定肾积水程度,在一侧肾脏功能严重受损或者使用普通剂量造影剂而肾脏不显影的情况下，采用加大造影剂剂量（双剂量或大剂量）或者延迟拍片的方法往往可以,(ky),达到肾脏显影的目的,肾绞痛发作时，由于急性尿路梗阻往往会导致尿路不显影或显影不良，对结石的诊断会带来困难,第八页，共三十七页。,尿石症诊疗指南,(zhnn),诊断,（一）影像学检查,6.磁共振水成像（MRU）（可选择）,诊断效果极差，一般不用于结石的检查。,能够了解上尿路梗阻的情况，不需要造影剂，不受肾功能改变的影响,适合于不宜做静脉尿路造影的患者（例如造影剂过敏、严重肾功能损害、儿童和孕妇等）,7.放射性核素（可选择）,不能直接显示泌尿系结石,显示泌尿系统的形态，提供肾脏血流灌注、肾功能及尿路梗阻情况等信息,对手术方案的选择以及,(yj),手术疗效的评价具有一定价值,评估体外冲击波碎石对肾功能的影响情况,第九页，共三十七页。,尿石症诊疗指南,(zhnn),诊断,（二）实验室检查,1.常规检查,2.复杂性肾结石的尿液分析,3.尿液采集方案,4.检查结果评价,（三）结石成分分析,物理,(wl),分析法比化学分析法精确,化学分析法的主要缺点是所需标本量较多，且分析结 果不很精确,第十页，共三十七页。,尿石症诊,疗,疗指南,(zhn,n),治疗,（一）肾绞,痛,痛的治疗,药物治疗,非甾体类镇,痛,痛抗炎药物,（,（双氯芬酸,钠,钠和吲哚美,辛,辛）,阿片类镇痛,药,药（哌替啶,、,、曲马多,）,）,解痉药,M型胆碱受,体,体阻断剂（,硫,硫酸阿托品,和,和654-2）,黄体酮,钙阻滞剂,（,（心痛定）,受体阻滞,剂,剂（坦索罗,辛,辛）,对首次发作,的,的肾绞痛治,疗,疗应该从非,甾,甾体抗炎药,开,开始，如果,疼,疼痛持续，,可,可换用其他,(qt),药物。吗啡,和,和其他,(qt),阿片类药物,应,应该与阿托,品,品等解痉药,一,一起联合使,用,用,当预计输尿,管,管结石有自,行,行排出的可,能,能时，可给,予,予双氯芬酸,钠,钠片剂或栓,剂,剂50mg,，,，2次d,，,，310,天,天,第十一页，,共,共三十七页,。,。,（一）肾绞,痛,痛的治疗,2.外,科,科治疗,：,当疼痛不,能,能被药物,(yow),缓解或结,石,石直径大,于,于6 mm时，应,考,考虑采取,外,外科治疗,措,措施,体外冲击,波,波碎石治,疗,疗（ESWL）,输尿管内,放,放置支架,，,，还可以,配,配合ESWL治疗,经输尿管,镜,镜碎石取,石,石术,经皮肾造,瘘,瘘引流术,尿石症,诊,诊疗指南,(zhnn),治,治疗,第十二页,，,，共三十,七,七页。,（二）排,石,石疗法,1.排石,疗,疗法的适,应,应症：,结石直径,(zhjng),0.6cm,结石表面,光,光滑,结石以下,尿,尿路无梗,阻,阻,结石未引,起,起尿路完,全,全梗阻，,停,停留部位,少,少于2周,特殊成分,的,的结石，,对,对尿酸结,石,石和胱胺,酸,酸结石推,荐,荐排石疗,法,法,腔镜碎石,及,及ESWL术后辅,助,助治疗,尿石症,诊,诊疗,(zhnlio),指南,治疗,第十三页,，,，共三十,七,七页。,（二）排,石,石疗法,每日饮水2000-3000ml,肛塞二氯,酚,酚酸钠栓,剂,剂,(shu,nj),（推荐级,别,别A）,口服a-,受,受体阻滞,剂,剂（坦索,罗,罗辛）或,钙,钙离子通,道,道拮抗剂,（,（推荐级,别,别B）,中医中药,溶石疗法,（,（推荐应,用,用于尿酸,结,结石和胱,氨,氨酸结石,）,）,适度运动,尿石症,诊,诊疗,(zhnlio),指南,治疗,第十四页,，,，共三十,七,七页。,（三）肾,结,结石的治,疗,疗,(zhlio),1.治疗,选,选择,直径20mm或,表,表面积300mm,2,的小结石,，,，ESWL是其标,准,准治疗方,法,法,直径,20mm首选PNL或PNL+ESWL,巨大肾结,石,石推荐PNL,尿酸结石,首,首选口服,溶,溶石药物,尿石症,诊,诊疗,(zhnlio),指南,肾结,石,石的治疗,第十五页,，,，共三十,七,七页。,2.体外,冲,冲击波碎,石,石术,结石的,大,大小,20mm的肾结,石,石应首选ESWL,治,治疗；20mm,的,的结石,和,和鹿角形,结,结石可采,用,用PNL,或,或联合应,用,用ESWL，若,单,单用ESWL治疗,，,，建议于ESWL,前,前插入双J管，结,石,石越大，,需,需要再次,治,治疗的可,能,能性就越,大,大,结石的,位,位置,肾盂结石,容,容易粉碎,，,，肾中,盏,盏和肾上,盏,盏结石的,疗,疗效较下,盏,盏结石好,结,结,石,石,的,的,成,成,分,分,磷,酸,酸,铵,铵,镁,镁,和,和,二,二,水,水,草,草,酸,酸,钙,钙,结,结,石,石,容,容,易,易,粉,粉,碎,碎,一,水,水,草,草,酸,酸,钙,钙,和,和,胱,胱,氨,氨,酸,酸,结,结,石,石,较,较,难,难,粉,粉,碎,碎,尿,酸,酸,结,结,石,石,可,可,配,配,合,合,溶,溶,石,石,疗,疗,法,法,进,进,行,行ESWL,解,解,剖,剖,异,异,常,常,马,蹄,蹄,(m,t,),肾,、,、,异,异,位,位,肾,肾,和,和,移,移,植,植,肾,肾,结,结,石,石,等,等,ESWL,治,治,疗,疗,次,次,数,数,和,和,治,治,疗,疗,间,间,隔,隔,时,时,间,间,推,荐,荐,治,治,疗,疗,次,次,数,数,不,不,超,超,过,过3,5,次,次,认,认,为,为,间,间,隔,隔,的,的,时,时,间,间,以,以10,14,天,天,为,为,宜,宜,尿,尿,石,石,症,症,诊,诊,疗,疗,指,指,南,南,(zh,n,n),肾,肾,结,结,石,石,的,的,治,治,疗,疗,第,十,十,六,六,页,页,，,，,共,共,三,三,十,十,七,七,页,页,。,。,2.,体,体,外,外,冲,冲,击,击,波,波,碎,碎,石,石,术,术-,禁,忌,忌,症,症,孕,妇,妇,不,能,能,纠,纠,正,正,的,的,出,出,血,血,性,性,疾,疾,病,病,结,石,石,(ji,sh,),以,下,下,尿,尿,路,路,有,有,梗,梗,阻,阻,严,重,重,肥,肥,胖,胖,或,或,骨,骨,骼,骼,畸,畸,形,形,、,、,高,高,危,危,病,病,人,人,如,如,心,心,力,力,衰,衰,竭,竭,严,重,重,心,心,律,律,失,失,常,常,泌,尿,尿,系,系,活,活,动,动,性,性,结,结,核,核,尿,尿,石,石,症,症,诊,诊,疗,疗,(zh,nli,o),指,南,南,肾,肾,结,结,石,石,的,的,治,治,疗,疗,第,十,十,七,七,页,页,，,，,共,共,三,三,十,十,七,七,页,页,。,。,3.,经,经,皮,皮,肾,肾,镜,镜,取,取,石,石,术,术-,适,适,应,应,证,证,所,有,有,需,需,开,开,放,放,手,手,术,术,干,干,预,预,的,的,肾,肾,结,结,石,石,输,尿,尿,管,管,上,上,段,段L4,以,以,上,上,、,、,梗,梗,阻,阻,较,较,重,重,或,或,长,长,径,径1.5cm,的,的,大,大,结,结,石,石,，,，,或,或,因,因,息,息,肉,肉,包,包,裹,裹,及,及,输,输,尿,尿,管,管,迂,迂,曲,曲,、,、ESWL,无,无,效,效,或,或,输,输,尿,尿,管,管,置,置,镜,镜,失,失,败,败,的,的,输,输,尿,尿,管,管,结,结,石,石,特,殊,殊,病,病,人,人,的,的,肾,肾,结,结,石,石肥,胖,胖,病,病,人,人,、,、,合,合,并,并,(h,b,ng),UPJ,梗,梗,阻,阻,或,或,输,输,尿,尿,管,管,狭,狭,窄,窄,马,马,蹄,蹄,肾,肾,、,、,孤,孤,立,立,肾,肾,、,、,移,移,植,植,肾,肾,、,、,无,无,萎,萎,缩,缩,、,、,无,无,积,积,水,水,肾,肾,结,结,石,石,、,、,小,小,儿,儿,肾,肾,积,积,水,水,梗,梗,阻,阻,明,明,显,显,者,者,尿,尿,石,石,症,症,诊,诊,疗,疗,指,指,南,南,(zh,n,n),肾,肾,结,结,石,石,的,的,治,治,疗,疗,第,十,十,八,八,页,页,，,，,共,共,三,三,十,十,七,七,页,页,。,。,3.,经,经,皮,皮,肾,肾,镜,镜,取,取,石,石,术,术-,禁,禁,忌,忌,证,证,未,纠,纠,正,正,的,的,全,全,身,身,出,出,血,血,性,性,疾,疾,病,病,严,重,重,心,心,脏,脏,疾,疾,病,病,和,和,肺,肺,功,功,能,能,(g,ngn,ng),不,全,全,，,，,无,无,法,法,承,承,受,受,手,手,术,术,者,者,未,控,控,制,制,的,的,糖,糖,尿,尿,病,病,和,和,高,高,血,血,压,压,者,者,盆,腔,腔,游,游,走,走,肾,肾,或,或,重,重,度,度,肾,肾,下,下,垂,垂,者,者,脊,柱,柱,严,严,重,重,后,后,凸,凸,或,或,侧,侧,弯,弯,畸,畸,形,形,、,、,极,极,肥,肥,胖,胖