血管通路的使用和课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,血管通路的使用及维护,武汉大学人民医院,谌利琴,暂时性血管通路,直接动静脉穿刺：足背动脉、桡动脉、股静脉,中心静脉插管,半永久性血管通路,：,带,Cuff,的中心静脉插管,永久性血管通路,自体动静脉内瘘,移植物动静脉内瘘 材料首选聚四氟乙烯（,PTFE,），,较其他生物材料有退化慢，使用时间长，容易获得等优点。,血管通路的分类,自体动静脉内瘘为第一选择,其次为合成物动静脉内瘘,三种插管方式的比较,股静脉,锁骨下静脉,颈内静脉,技术难度,易,难,中等,使用时间,2,周,延长,延长,患者活动,受限,不受限,不受限,并发症,少且轻,严重、血气胸、狭窄,较轻,感染率,高,低,低,血流量,低,较高,高,优点,插管后即可使用，较易实施,部位,颈内静脉,锁骨下静脉,股静脉,中心静脉插管,半永久性血管通路,部 位：首选右侧颈内静脉。,适应症：,等待永久性血管通路成熟。,需血透，但无法行内瘘手术者。,大于,3,周以上的暂时性血管通路,如急性肾衰，短期内肾移植等。,感染,导管功能不良,血栓形成,导管位置不良,导管脱出,出血,插管的并发症,感染,出口感染：表现为出口处皮肤红肿，疼痛，有脓性分泌物。加强消毒、换药，局部使用抗生素,隧道感染：延隧道肿胀，疼痛，常有脓性分泌物流出 抗生素,2,周 严重者拔管,插管的并发症,感染,全身感染：发热、寒战。留血培养。肝素抗生素封管；静脉用抗生素，,3672,小时，无效拔管。症状缓解，且无出口及隧道感染者可换管，并静脉用抗生素,3,周。置入新的长期导管，必需在抗生素疗程结束，血培养阴性,48,小时后，方可进行,插管的并发症,功能不良,血栓形成,处理,溶栓,换管,预防：肝素封管剂量准确，定期溶栓,插管的并发症,方案二：,尿激酶,10000,u/ml,，,1ml/h,速度泵注,3-4,h,方案三：,尿激酶,10000,u/ml,封管。,30,分钟至,3,小时，抽出，继续透析或肝素封管,溶栓方案,导管位置不良,机械性梗阻,处理：旋转导管、动静脉反接、改变病人体位,插管的并发症,导管脱出,处理,少量脱出，严格消毒后复位,大量脱出，拔管,预防,检查固定是否牢固；涤纶套是否脱出；若有脱线，及时补缝，避免牵拉导管,插管的并发症,出血,早期并发症，插管不顺利或误伤动脉。,处理 局部冷敷压迫止血；推迟透析或无肝素透析,插管的并发症,接管技术,封管技术,置管创面的护理,洗澡方法,导管的护理,接管技术,：,严格执行无菌操作,戴无菌手套，铺无菌治疗巾,安尔碘棉球消毒管口、管路接头，肝素帽一次性使用,接管时，患者头偏向无插管一侧，尽量少的暴露管腔,各接头处用无菌纱布包裹，无菌治疗巾覆盖,导管的护理,封管技术,：,冲净管腔内残留血液,注满肝素盐水,肝素盐水浓度个体化,拧紧肝素帽,通常,4872,小时,导管的护理,置管创面的护理,观察创口处有无出血、红肿、渗出和导管滑脱,清除结痂,严格消毒创口周围皮肤及导管,覆盖无菌透气贴膜,导管的护理,洗澡方法,导管的护理,永久性血管通路,动静脉内瘘,部位,腕部：桡动脉,头静脉（首选）、桡动脉,贵要静脉、尺动脉,贵要静脉,鼻咽窝内瘘,肘部：肱动脉,头静脉，肱动脉,贵要静脉，肱动脉,肘正中静脉,腕部为第一选择，其次是肘部,永久性血管通路,动静脉内瘘,吻合方式,端端吻合,侧侧吻合,端侧吻合,永久性血管通路,动静脉内瘘,内瘘成熟时间,自体动静脉内瘘至少,1,个月，最好,34,个月使用,移植物内瘘至少,2,周，最好,36,周使用,促进内瘘成熟的措施,能够增加内瘘侧手或肢体血流量的活动，如捏橡皮球（用或不用止血带）,阻断主要静脉的侧支,正常的动静脉内瘘是什么样？,1,、手摸到动静脉瘘的血管上可感觉有震颤，也即称为“猫颤”。,2,、动静脉造瘘的手臂放在枕头上，人侧睡或将手臂放在耳旁均会听到打雷样的声音，也即称为“血管杂音”。,3,、动静脉瘘的血管充盈明显，有比较好的弹性。,永久性血管通路,动静脉内瘘,内瘘的并发症,血管狭窄,血栓形成,感染,动脉瘤形成,窃血综合征,手肿胀综合征,充血性心力衰竭,内瘘的并发症,血管狭窄,原因：,与假性动脉瘤形成与穿刺损伤有关,表现,：持续的手臂肿胀，血管通路部位搏动及震颤性质的变化，透析时穿刺困难，管路易凝血，拔针后不易止血，透析中静脉压升高，动脉负压升高,处理,：经皮腔内血管成形术（,PTCA,）；,部分弹性狭窄可放支架；外科手术修复,血栓形成,形成原因,：早期与血管条件、手术技术性因素有关。晚期与反复穿刺，静脉壁内膜损伤及压迫止血不当，局部动脉瘤的形成有关。而高凝状态及低血压也加速了血栓形成,表现,：震颤、杂音减弱或消失，急性期可有吻合口一过性疼痛,处理,：药物溶栓；外科手术取栓；移植物血管外科手术搭桥；重新做瘘,内瘘的并发症,内瘘的并发症,感染,移植物血管感染可用抗生素,+,外科手术治疗，切除或部分切除移植物,自体动静脉内瘘感染少见，与操作消毒不严格及针眼污染有关，一般抗生素治疗敏感，如有脓栓形成，放弃内瘘,内瘘的并发症,动脉瘤形成,原因：反复定点穿刺；过早使用内瘘；内瘘管近心端狭窄,危害：可使用的血管减少；易形成血栓；继发感染以及破裂出血,处理：因不易止血，尽量减少穿刺动脉瘤部位，一般只需用一弹性护腕保护，影响血流时切除,内瘘的并发症,窃血综合征,原因：动静脉短路，末梢血流量不足,表现：轻者手指末端苍白、发凉、麻木，重者手部疼痛。其出现虽与内瘘手术方式有关，但糖尿病、动脉粥样硬化、周围血管病变的患者更易发生,改侧侧吻合为端侧吻合，可使手缺血症状改善,内瘘的并发症,手肿胀综合征,原因：因瘘口近心端狭窄或侧侧吻合口过大，导致远端（手部）静脉压增高，静脉回流受阻，手部水肿,处理：改侧侧吻合为端侧吻合；结扎远端静脉；扩张狭窄的静脉；重新做瘘,内瘘的并发症,充血性心衰,原因：一个成熟内瘘的血流量可达,4002000,ml/min,。,上臂或大腿造瘘的患者可以引起心衰，前臂内瘘发生心衰者少见,一旦发生可采用内瘘包扎压迫，必要时外科手术缩小瘘口,内瘘护理,把握内瘘首次使用时间,内瘘成熟后使用。若特殊情况，必须提前使用，穿刺时须一针见血。回路用其他血管，拔针前，摸清血管走行，将纱布叠成小长方块，纱布块中上,1/3,处置于皮肤穿刺点上，纱布块纵轴、操作者按压手指纵轴与血管纵轴平行，垂直按压，穿刺针没有拔出之前不要压迫,内瘘护理,有计划地合理使用血管，,避免定点穿刺。排队式或阶梯式穿刺,掌握穿刺技巧，提高穿刺技术。,动静脉血管通路的穿刺技术,(,K/DOQI),正确的压迫止血方法。,推荐使用透明胶带结合指压法。弹力绷带的使用方法,内瘘护理,防止透析中和透析后低血压,。适当控制体重，避免因过多脱水而引起低血压，透析中低血压及时纠正。透析后血压低时，更应注意压迫止血时间和力度。长期慢性低血压的患者要注意手部锻炼,保持瘘管血流通畅。,有内瘘侧肢体不能受压，日常外出，手袋、篮子不能挎在瘘侧前臂，睡觉时勿将通路侧肢体压在身下，冬季注意保暖,内瘘护理,穿刺时严格无菌操作,。预防局部感染，穿刺点保持清洁、干燥,教会病人,每天特别是出现低血压、眩晕后应触摸或听血管震颤及杂音，若有改变，及时就医,谢谢！,