癫痫的诊治课件(同名241)

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,癫痫的诊断及治疗,1,(,一,),背景,癫痫是神经内科第二大疾病，我国约有,900,多万癫痫患者，新诊断的癫痫病人，如果接受规范、合理的抗癫痫药物治疗，,70,80,患者的发作是可以控制的，其中,60,70,的病人经,3,5,年的治疗可以停药。,2,(,二,),癫痫发作与癫痫,癫痫发作（,epileptic seizure,）：是指脑神经元异常和过度超同步化放电所造成的临床现象。,癫痫（,epilepsy,）,癫痫是一组由已知或未知病因所引起，脑部神经元高度同步化，且常具自限性的异常放电所导致的综合征。具有,反复发作性、短暂性及刻板性。,3,(,五,),癫痫综合征,癫痫综合征：是指由一组体征和症状组成的特定的癫痫现象。其具有独特的临床特征、病因及预后。,4,癫痫发作,癫痫,癫痫综合征,5,(,三,),诊断癫痫的三要素,1.,至少一次的癫痫发作。,2.,反复发作性、短暂性及刻板性。,3.,持续存在的癫痫易感性。,6,(,四,),癫痫的易感性,1.,明确的癫痫家族史。,2.,发作间期脑电图有明确的痫样放电。,3.,有确切而不能根除的癫痫病因存在。,7,(,六,),癫痫发作及癫痫的分类,国际抗癫痫联盟（,ILAE,）,1981,年癫痫发作分类,ILAE 1989,年癫痫综合征的分类,2001,年,ILAE“,癫痫发作和癫痫诊断方案的建议”,8,(,六,),癫痫发作及癫痫的分类,全面性发作：强直,-,阵挛性发作、失神发作、强直发作、阵挛发作、肌阵挛发作、痉挛发作、失张力发作。,部分性发作：单纯部分性发作、复杂部分性发作、部分继发全面性发作。,9,单纯部分性发作,单纯运动性发作,单纯感觉性发作,自主神经性发作,精神性发作,10,单纯运动性发作,仅为局灶性运动发作,杰克逊发作,偏转性发作,姿势性发作,发音性发作,抑制性运动发作,失语性发作,11,单纯部分性发作,单纯运动性发作,单纯感觉性发作,自主神经性发作,精神性发作,12,单纯感觉性发作,躯体感觉性发作,视觉性发作,听觉性发作,嗅觉性发作,味觉性发作,眩晕性发作,13,单纯部分性发作,单纯运动性发作,单纯感觉性发作,自主神经性发作,精神性发作,14,自主神经性发作,1.,症状复杂多样：,口角流涎、上腹部不适感或压迫感，,“,气往上冲,”,的感觉、肠鸣、呕吐、尿失禁、面色或口唇苍白或潮红、出汗、竖毛。,2.,单纯自主神经性发作极为少见，常常是其他发作的伴随症状。,3.,可能起源于岛叶、间脑及其周围（边缘系统等）,常伴有意识障碍为复杂部分性发作的伴随症状。,15,单纯部分性发作,单纯运动性发作,单纯感觉性发作,自主神经性发作,精神性发作,16,精神性发作,发作性情感障碍,发作性记忆障碍,发作性认知障碍,发作性错觉,发作性结构性幻觉,17,复杂部分性发作,1.,仅表现为意识障碍,。,2.,表现为意识障碍和自动症,。,常见的自动症包括：口咽自动症、手部自动症、走动自动症。,3,多起源海马杏仁核（颞叶内侧）、额叶。,18,部分继发全面性发作,部分性发作继发全面强直阵挛发作仍属于部分性发作的范畴。,与全面性发作鉴别：有无先兆、抽搐的表现、自动症、,EEG,。,19,特殊类型的发作,反射性发作,：,每次发作均为某种特定感觉刺激所诱发。发作符合癫痫发作的电生理和临床特征，但没有固定的发作形式。,20,(,七,),癫痫的诊断,需做到,“,三个明确,”,：明确是否癫痫、明确发作类型或综合征、明确癫痫的病因。,详细询问病史是三个明确的基础。,21,(,七,),癫痫的诊断,病史采集、体格检查及相关检查,具有发作症状的病人,常规,EEG,检查,不确定,须做录像脑电动态,脑电长程监测或随访,非癫痫发作,癫痫发作,癫痫发作分类,癫痫综合征分类,病因,影像学检查等,22,必要的辅助检查,1.,常规检查,2.EEG,是辅助癫痫诊断最重要又最普及的客观手段。规范化,EEG,（适当延长描图时间、各种诱发试验、必要时加作蝶骨电极描记,可使阳性率达,80,左右）。,3.,头颅影像学检查：除怀疑脑出血等特殊情况或有,MR,禁忌征外，不建议首选头颅,CT,检查，因,MR,更有助于发现一些细微的结构异常。,23,(,八,),特发性癫痫与继发性癫痫的鉴别诊断,特发性癫痫 继发性癫痫,家族史常有 少有,病因查不出 多可查出,起病年龄 多于幼年或青少年,25,岁后多数为继发性,发作类型大发作或小发作 部分性发作,良性中央回癫痫,体征多无 发作时及发作后均有定位,发作间期常有局灶病征,24,(,九,),癫痫与其它疾病的鉴别,多呈爆发性异常,多正常，可有慢波,发作间期,EEG,癫痫样放电,非特异性慢波,发作时,EEG,面色青紫，两眼上翻，出汗不明显常伴舌咬伤及尿失禁,面色苍白，两眼微睁或闭着大汗，心率减慢舌咬伤及罕见,伴随症状,意识丧失，强直阵挛发作，肌张力强直,意识丧失，无明显抽搐，肌张力不高,主要症状,各种体位,站立或坐位,体位,无上述诱因,精神紧张、焦虑、疼痛等,诱因,癫痫,晕厥,(,九,),癫痫与其它疾病的鉴别,短暂性脑缺血发作：一般表现为神经功能的缺失症状。症状迅速达到高峰,然后逐渐缓解。老年病人同时有脑动脉硬化的基础。,26,(,九,),癫痫与其它疾病的鉴别,有癫痫样放电,多正常,EEG,消失,存在,角膜反射,散大，对光反射消失,正常，对光发射存在,瞳孔,自行停止,需安慰及暗示治疗,终止方式,短，约,1,2,分钟,长，可达数小时,持续时间,两眼上翻或斜向一侧面色青紫有摔伤、舌咬伤及尿失禁发作后可有行为异常,两眼紧闭，眼球乱动面色苍白或发红无摔伤、舌咬伤及尿失禁发作后无行为异常,伴随症状,有,无,意识丧失,刻板,多样化、戏剧化,发作,任何情况,有精神诱因及有人在场,发作场合,少见,多见,激惹性格,各年龄,青年女性,性别年龄,癫痫,癔病,癔病性发作,需要特别警惕癫痫发作与癔病性发作并存的情况！,28,详细而可靠的病史十分重要的,当病人出现中毒性脑病或代谢性脑病症状时，尤其在检查过程中,出现了持续意识障碍，必须做实验室检查,当怀疑存在中枢神经系统感染时，对于儿童和成人（除了小于,6,个月的婴儿）都建议做脑脊髓液检测，没有发热症状时脑脊髓液检测通常认为是禁忌的,首次癫痫样发作的处理对策,29,首次癫痫样发作的处理对策,脑电图记录是一个必需的检测工具。如果在觉醒状态脑电图测试,正常，建议测试睡眠脑电图（其诊断价值因发作特征而定）,磁共振是 必要的诊断办法且优于,CT,，当磁共振被禁忌时，,CT,可以作为替代,30,首次癫痫样发作的处理对策,治疗的选择,当电生理和影像结果都表明患者有更大复发风险的时候（通常存,在中枢神经系统的结构异常并且,/,或脑电图异常），,并且,/,或治疗的益处大于风险的时候，即权衡癫痫复发对社会、情,感以及个人造成的影响后，启动抗癫痫治疗。,首次非诱发性发作并具有癫痫持续状态特征应该积极鼓励治疗,31,治疗的选择,出现首次急性症状性发作（代谢性脑病，急性中枢神经系统损,伤），建议针对病因的治疗,针对首次非诱发性发作的症状治疗，除非发作持续时间延长，通,常不主张干预,当治疗开始时，药物的急性和慢性副作用造成的风险都要被认真,考虑。通过仔细选择抗癫痫药物，逐步剂量调整，选择合适的目,标剂量，监视临床反应来让药物的副作用降低到最低程度,首次癫痫样发作的处理对策,32,(,九,),癫痫的药物治疗,选药原则：,1.,首次治疗应强调单药治疗以及根据发作类型和综合征分类选择药物的基本原则，,70,80%,左右的癫痫患者可以通过单药治疗控制发作。,2.,需要考虑以下因素：禁忌证、可能的副作用、达到治疗剂量的时间、服药次数及恰当的剂型、特殊治疗人群（如育龄妇女、儿童、老人等）的需要、药物之间的相互作用以及药物来源和费用等。,33,卡马西平,、,苯妥英钠,、,苯巴比妥,、托吡酯、,丙戊酸,C,级,儿童全身强直阵挛性发作,卡马西平,、拉莫三嗪、奥卡西平、,苯巴比妥,、托吡酯、,丙戊酸,C,级,成人全身强直阵挛性发作,加巴喷丁、拉莫三嗪,卡马西平,A,级,C,级,老年部分性发作,A,级,C,级,儿童部分性发作,奥卡西平,卡马西平,、,苯巴比妥,、,苯妥英钠、丙戊酸,、托吡酯,卡马西平,、,苯妥英钠,丙戊酸,加巴喷丁、拉莫三嗪、奥卡西平、苯巴比妥、托吡酯、氨己烯酸,A,级,B,级,C,级,成人部分性发作,推荐药物,推荐等级,癫痫或癫痫综合征,抗癫痫治疗疗效不佳的常见原因,1.,未祛除诱因。,2.,依从性差，未规律服药。,3.,药物剂量不足，未达有效血药浓度。,4.,选药不准确。,35,(,九,),癫痫的药物治疗,合理的多药治疗：,1.,建议最多不要超过三种,AEDs,联合使用。,2.,多药治疗应该避免同一作用机制、相同副作用的,AEDs,物联合应用，以及有明显的药代动力学方面相互作用的药物联合应用。,36,(,九,),癫痫的药物治疗,卡马西平,1.,用法：起始剂量,0.1 bid,维持剂量,0.6-1.2 qd(2-3,次服用），为避免副作用及过敏反应，建议每,3,天增加,0.1,至治疗剂量。,2.,副作用：过敏反应、头晕并行走不稳、肝功能损害、低钠血症。,37,(,九,),癫痫的药物治疗,苯妥英钠,1.,用法：起始剂量,0.1 bid,维持剂量,0.3-0.5 qd,2.,副作用：眩晕、眼颤、共济失调、皮肤和结缔组织增生。,38,(,九,),癫痫的药物治疗,丙戊酸,1.,用法：起始剂量,0.25 bid,维持剂量,0.5-1.8 qd,2.,副作用：导致女性多囊卵巢综合征、多毛、肥胖、脱发等。,39,(,九,),癫痫的药物治疗,苯巴比妥,1.,用法：起始剂量,0.3,qd,维持剂量,0.3-0.9 qd,2.,副作用,:,催眠作用比较明显，影响生活质量,;,常见兴奋、情绪、行为和认知功能障碍,:,有成瘾性和耐药性，戒断综合征。,40,(,十,),抗癫痫治疗的停药问题,当患者在药物治疗的情况下，,3-5,年以上完全无发作，可以考虑停药，但停药过程应该缓慢进行，需持续,1,年以上。苯二氮卓类和苯巴比妥的撤药除了有再次发作的风险，还可能出现戒断综合征,所以停药过程应该更加缓。,41,左乙拉西坦,特点：生物利用度高,95%,，不受食物影响,快速通过血脑屏障，,0.6-1.3,小时达峰,每日,2,次可达稳定血药浓度标准,排泄,66%,靠肾脏（肾功能异常血药浓度会升高）,抗癫痫新型药物,42,谢谢,43,