静疗管路的维护与固定

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,静疗管路规范化照护与固定,肿四 刘艳华,导管维护不当的影响,感染等并发症的增加,导管移位或脱落,导管受损,增加患者的花费,增加护士的工作量,患者满意度下降,患者对目前的静疗导管护理有抱怨吗？,4,内容,CLABSI,及预防要点,CVC,标准维护流程,PICC,标准维护流程,留置针的正确固定及穿刺部位护理,UTI,31%,$13,159,VAP,27%,$14,951,CRBSI,14%,$25,996,Other,28%,医院获得性感染之一,院内获得性感染类型,AHRQ (2002); Richards, Edwards, Culver, Gaynes (1999),美国,ICU,每年有,15,000,000CVC,带管日,1,每年,ICU,发生,80,000,例,CLA-BSI1,估计中心导管相关血流感染的死亡率为,12.3,2,增加的医疗费用介于,7288,美元至,29156,美元之间,3,12011 CDC, Guideline for the Prevention of intravascular Catheter-Related infection 2011,版,CDC,预防导管相关性血流感染指南,2Umscheid CA, et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 2011; 32:101-114.,3Scott RD. Division of Healthcare Quality Promotion, CDC, 2009.,中心静脉导管相关的血流感染,(CLABSI,）,(,C,entral,L,ine,A,ssociate,B,lood,S,tream,I,nfection),导管相关性血流感染,发展中国家是发达国家的,3-20,倍,.,2008,年,10,月,1,日后出院的病人，如出现以下八类情况，,CMS,将不再支付给医院相关费用，,2009,年还将增加项目,Object left in surgery,手术留下异物,Air embolism,空气栓塞,Blood incompatibility,配血不合,Catheter-associated urinary tract infections,插管相关尿路感染,Pressure ulcers (decubitus ulcers),褥疮,Vascular catheter-associated infections,血管插管相关感染,Surgical site infections mediastinitis after coronary artery bypass graft,手术部位感染冠状动脉搭桥术后的纵隔炎,Hospital-acquired injuries fractures, dislocations, intracranial injuries, crushing injuries, burns, and other unspecified effects of external causes,医院内获得的外伤骨折，脱臼，颅内损伤，挤压伤，烧伤，其他外源性的影响,7,美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心,（,Center for Medicare & Medicaid Service,）,停止支付部分医院感染诊疗费,参考文献：,Mermel LA, McCormick RD, Springman SR, Maki DG. The pathogenesis and epidemiology of catheter-related infection with pulmonary artery Swan-Ganz catheters: a prospective study utilizing molecular subtyping. Am J Med 1991; 91:197S205S.,经皮穿刺引起感染的途径,Sources,of,Infection in Percutaneous Devices,导管穿刺前被污染,/,Contaminated on Insertion,患者皮肤微生物,/,patient skin microflora,血液传播,/Hematogenous Spread,接头的菌落,/,Hub colonisation,液体被污染,/Contaminated fluid,操作者手部状况,/,Hands of medical personnel,患者皮肤微生物,/,patient skin microflora,导管表面污染,/,Contaminated on Insertion,血液传播,/,Hematogenous Spread,操作者手部状况,/,Hands of medical personnel,接头的菌落,/,Hub colonisation,输入液体被污染,/,Contaminated fluid,患者皮肤微生物,/,patient skin microflora,导管穿刺前被污染,/,Contaminated on Insertion,可以通过正确的皮肤及,表面消毒方式加以控制,/,Can be controlled by proper,antisepsis,微生物导致,CRBSI,的污染源,污染的接头,污染液体,皮肤组织,CDC,推荐穿刺部位敷料的应用,CDC-,导管相关血流性感染预防策略,:,穿刺部位敷料的应用,使用无菌纱布或无菌的透明、半透明敷料覆盖插管部位。（,A,）,封闭式伤口敷料 看不见,临床问题：,易污染,无法观察与有效的触诊,通常要求,24,小时更换浪费人力及耗材,纱垫无粘性,:,增加外渗、导管移位及静脉炎机会,针对需求选用透明敷料,外周静脉留置针,PICC,输液港,隧道式中心静脉导管,颈内静脉置管,锁骨下静脉置管,肺动脉导管,根据导管、部位、外环境及患者具体状况选择透明敷料,临床使用推荐,透明,尺寸,临床应用推荐,敷料,cm,cm,PIV,CVC,PICC,输液港,1683,6.5,7,1685,8.5,11.5,颈内,肘下,1688,10,12,锁骨下,肘上,14,内容,CLABSI,及预防要点,CVC,标准维护流程,PICC,标准维护流程,留置针的正确固定及穿刺部位护理,IHI,（美国健康促进会）,CVC,集束护理指南,1,.,手卫生,2,.,最大化无菌屏障,3,.,2%,葡萄糖酸洗必泰皮肤消毒剂,4,.,正确选择穿刺部位,5,.,每日评估移除不必要导管, 2008 IHI, Center Line Care Bundle of CVC,(2008,美国健康促进会,CVC,集束护理指南,),5,个要素的循证依据达到,IA,标准,-,最佳实践的来源,WHO,手卫生,5,个时刻：,1,、接触患者前,2,、进行,无菌操作,前,3,、,体液,暴露后,4,、接触患者后,5,、接触患者周围环境后,2009, WHO,手卫生指南,穿刺、重置、触碰、维护导管前后,更换敷料前后,接触穿刺部位前后,2011, CDC,医务人员接触置管穿刺点或更换敷料时，应当严格执行手卫生规范,2011,卫生部,1.,手卫生,2.,最大无菌屏障,帽子,需盖住所有头发,口罩,需紧密盖住口鼻,无菌隔离衣,无菌手套,病人必须被一件大的无菌罩单从头到脚覆盖并只留一个小小的开口给导管放置,当无法确认有严格遵从无菌技术,(aseptic technique),时，例如当导管是在紧急的情况下置入， 必须尽快更换导管而且不可超过,48,小时。,3. CHG,皮肤消毒,CHG-,氯己定，别名：洗必泰,作用机理,：通过破坏细胞膜，导致内容物发生沉淀,对,G,+,和,G,-,很有效,持续作用，残留活性长,受血液和有机物质的影响最小,皮肤吸收很少,葡萄糖酸氯己定的刺激性较之醋酸氯己定小，稳定性好,皮肤消毒剂的选择,2%,葡萄糖酸氯己定,2%,碘酊,用酒精脱碘,10%,碘伏,含,1%,有效碘,70%,异丙醇,(Isopropyl alcohol),所有消毒剂,都必须等到完全干燥后,才进行下一步操作,新生儿不建议使用异丙醇消毒皮肤,但无论使用葡萄糖酸氯己定或碘伏进行皮肤消毒,都必须用无菌生理盐水或无菌蒸馏水脱去消毒剂,-,CDC, 2011,-INS, 2011,-SHEA, 2008,含有效碘,0.5%,的碘伏,直接涂擦注射部位皮肤,2,遍，待干，即可注射。静脉注射时，可用,75,酒精棉签脱碘。,医用洗必太碘,2%,碘酊,和,75%,乙醇,中国卫生部,消毒技术规范,2002,4.,成人避免股静脉置管,A. Internal Jugular Vein /,颈内静脉,B. Subclavian Vein /,锁骨下静脉,导管置管部位的局部皮肤菌群密度是,CLABSI,的主要风险因素：,PICC,较,CVC,感染风险低,在,CVC,中,首选锁骨下静脉，避免股静脉,选择股静脉置管是感染的独立危险因素,Paritent,et al.JAMA 2008(N=750),-,股静脉置管尖端细菌定植升高的风险,Merrer,et al.JAMA 2001(N=289),-,股静脉增加了感染和血栓形成的危险,2011 CDC CLABSI,预防,常规地,透过完整的敷料观察及触摸穿刺部位,，,根据临床状况及个体表现做出判断，,(1B),5.,每日检查导管保留的必要性,令人担忧的,CVC,导管护理,使用无菌纱布或,无菌的透明、半,渗透性,敷料覆盖,穿刺,部位,。（,A,类）,当敷料潮湿、松弛或,污染,时，应,立即,更换。（,A,类）,CVC,置管部位，,至少,每,2,天更换纱布敷料,。（,B,类）,CVC,置管,部位,使用,的,透明敷料,，至少应,每,7,天更换敷料,。（,B,类）,CVC,穿刺部位的维护应带,无菌手套,在进行,插管和维护操作时须无菌操作,。（,CategoryB,类）,2011 CDC CLABSI,预防,撕除透明敷料,用胶带粘卷起敷料一边,0,0,角或,180,0,角撕除手法,顺着毛发生长的方向撕除,0,0,角撕除手法,180,0,角撕除手法,CVC,更换敷料操作流程,洗手,备物,撕贴膜,手消毒,开换药包,CVC,更换敷料操作流程,-,酒精清洁皮肤及导管,酒精是去除皮脂，去除皮肤及导管上残胶的极佳溶剂,注意，切忌过分用力，以免破坏皮肤的完整性及损伤导管,CVC,更换敷料操作流程,-,消毒,0.5%,有效碘皮肤消毒剂,/CHG,机械摩擦力,消毒范围（,15,15cm,）,自然待干,CVC,更换敷料操作流程,-,透明敷料固定,使用透明敷料的要点：,二,、操作三步曲：,1,、捏导管突起,2,、抚压整块敷料,3,、边撕边框边按压,一、要点：,1,、无张力垂放（单手持膜）,2,、敷料中央对准穿刺点,3,、贴膜区域无菌干燥,CVC,更换敷料操作流程,-,胶带加强固定,稳固舒适型敷料用于中心静脉管路维护：,最强有力固定，最大程度舒适,内容,CLABSI,及预防要点,CVC,标准维护流程,PICC,标准维护流程,留置针的正确固定及穿刺部位护理,敷料的更换标准,无菌敷料,应用于所有的血管通路装置,如果敷料的完整性受损或者变得潮湿、有渗出液或血液、存在穿刺部位感染的症状和体征时，应立即对穿刺部位进行护理和更换敷料。,透明的半透膜敷料（,TSM,）应该每,5-7,天更换,1,次，,纱布敷料应该每,2,天更换,1,次,透明敷料下放置纱布敷料应被视为纱布敷料，应该,每,2,天更换,1,次,每天应透过完整的敷料仔细观察或者触摸导管与皮肤连接处有无触痛。,INS,标准和指南,2011,版,查对,解释,洗手，戴口罩,戴清洁手套,去掉旧敷料,洗手,开敷料包,戴无菌手套,酒精轻柔清洁皮肤，去残胶，待干,含,0.5%1%,有效碘,，,消毒皮肤（直径,15cm,），待干,建议选用皮肤保护剂加强表皮保护，均匀涂抹并待干,第一条无菌免缝胶带固定导管座,按程序黏贴透明敷料，稳妥固定导管,更换接头,-,规范连接新接头,；不换接头,-,酒精棉片摩擦消毒接头部,15,秒,，并冲管。,按实际需要选择包裹接头,脱去手套,第二、三条无菌免缝胶带加强固定导管,洗手,记录,（日期、操作者、,皮肤穿刺点处导管长度的标记,）,常规每周更换,1,次,需要时及时更换,PICC,导管,更换敷料程序,用力擦拭注射接口！,Slide courtesy Kristina Bryant, Kosair Childrens Hosp,未消毒,用力摩擦,5,秒,用力摩擦,10,秒,用力摩擦,15,秒,PICC,更换敷料操作流程,-,贴膜撕除,用胶带轻易起边,0,度角撕除贴膜,穿刺点处，两边同时,0,度角撕膜，固定白色翼的胶带及导管丝毫不受影响,PICC,更换敷料操作流程,-,清洁、消毒,手消毒,打开中央静脉置管术换药包,带无菌手套,清洁白色固定翼,酒精清洁皮肤及导管,碘伏消毒皮肤、待干,PICC,更换敷料操作流程,-,导管固定,(,免缝胶带,+3M 9546HP /1630 ),PICC,更换敷料操作流程,-,三步曲固定透明敷料,捏,抚,压,PICC,更换敷料操作流程,-,加强固定导管,折蝶形胶带,交叉固定,第三条免缝胶带加强固定,小纱布包裹接头呈,u,型固定,导管固定,PICC,更换敷料操作流程,-,不更换接头，消毒肝素帽,独立包装酒精棉片,用力摩擦接头,15,秒,内容,CLABSI,及预防要点,CVC,标准维护流程,PICC,标准维护流程,留置针的正确固定及穿刺部位护理,1.,留置针应用的常见并发症,导管滑脱,渗出,/,组织坏死,感染,静脉炎,管路压伤,堵管,感染,静脉炎,外渗,管路压伤,2.,留置针固定的常见,缺陷,透明敷料松脱,透明敷料卷边,透明敷料下积水、水汽,胶带不规范加强固定,先用胶带固定，再用透明敷料覆盖,贴膜区域周边红肿，水泡,留置针固定及维护要点,护理步骤：,洗手,清洁手套（或无菌手套）,皮肤清洁与消毒,置入静脉导管,-,无菌操作,敷料固定,记录注射时间、人员,穿刺部位的皮肤清洁与消毒,避免剃毛发,消毒剂的选择,消毒范围,(8,8cm),消毒手法,自然干燥,消毒范围必须大于透明敷料,3,、留置针固定敷料的选择,4,、外周留置针固定示范,直式留置针,头皮式留置针,手,+,头皮式留置针,+3M 9534HP,无张力持膜,1.,塑型,2.,抚平敷料,3.,边撕边框边按压,记录标签封闭针座处,高举平台法固定肝素帽,肝素帽高于导管尖端，,“,U,”,型固定延长管,固定要点：,手,+,直式留置针,+3M 1623W,选择贴膜,1.,塑型,2.,抚平敷料,3.,边撕边框边按压,小儿足,+,直式留置针,+3M 1624W,成功穿刺,1.,塑型,2.,抚平,3.,边框按压,小儿头皮,+,直式留置针,+3M 1623W,2,、塑型,3,、边框边按压,1,、单手持膜,4,、记录标签加强固定,小儿手,+,头皮式留置针,+3M 1622W,成功穿刺,1.,塑型,2.,抚平,3.,边框按压,留置针护理要点,敷料更换？,-,原则上不需要更换，当敷料出现卷边，污染，松脱时须及时更换,留置针的留置时间？,-INS,建议保留,7296,小时,留置针穿刺部位的选择？,-,粗、直、弹性好的血管，避开关节，静脉瓣,留置针的选择？,-,满足治疗需要的前提下，选择最细，最短的导管,The end,thank you!,