急性心肌梗死床边护理查房课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,1,*,心功能不全,床边护理查房,ICU景西峰,病史,病史汇报,1.患者，XXX,女,48岁；因反复心慌、胸闷1月余，加重3小时入院。,2.现病史：患者1月余前无明显诱因下开始出现心慌、胸闷，稍感心前区疼痛不适，以夜间发作较明显，每次持续约10余分钟可好转。10余天前在外院行冠脉CTA示：左前降支心肌桥，BNP7857pg/ml但未给予特殊治疗；近1周患者发作次数较前频繁，入院3小时前再次发作心慌、胸闷、胸痛，伴晕厥2次，每次约10余分钟，急至当地医院行心电图示：宽QRS波心动过速；为求进一步治疗，遂急来我院；拟冠心病、室性心动过速？、阿斯综合症收入我科；病程中患者无发热、畏寒，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无恶心、呕吐，无尿频、尿急、尿痛等不适，食欲、睡眠一般，二便如常，近期体重无明显改变。,病史,转入诊断：心功能不全，心功能IV级，心律失常（室性心动过速），2型糖尿病,入院情况：神清，精神差，推入病房，痛苦面貌，体型肥胖，双瞳孔等大等圆，对光反射存在；唇干，咽无充血，扁桃体不大，伸舌居中。颈软，气管居中，甲状腺不大，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，无干湿罗音；心率100次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平、软，肝脾肋下未及，无压痛、反跳痛，无包块，无移动性浊音，无肝区肾区叩击痛，肠鸣音正常。双下肢轻度对称性、凹陷性水肿，双下肢足背动脉搏动尚可，双下肢感觉无明显减退。入科后立即给予心电监护，提示：心率89次/分，呼吸32次/分，血压171/98mmHg，血氧饱和度77%。呼吸机无创通气，待血氧饱和度上升后给予经口气管插管，接呼吸机支持通气，模式P-SIMV，呼吸频率16次/分，吸入氧浓度40%。查体：端坐位，胸闷明显，查体：神清，精神差，痛苦面貌，体型肥胖,病史,气分析提示pH7.12，心梗组合：肌红蛋白349.7ng/ml，肌钙蛋白I5.55ng/ml，属于危急值，针对酸中毒，给予碳酸氢钠150ml静滴，考虑原发心脏基本导致心梗组合异常升高，暂给予营养心肌，改善心脏功能对症治疗。,2014.02.28.07:14我院心电图检查：窦性心律，I度房室传导阻滞，完全性右束支传导阻滞，前壁异常Q波，ST-T段变化；2014.02.28.12:00我院心电图检查：窦性心律，QT间期延长，前壁异常Q波，ST-T段变化；,2014.03.01.09:55我院心电图检查：窦性心律，前壁异常Q波，ST-T段变化；,2014.02.28我院床边上腹部彩超及心脏彩超：胆囊壁增厚，毛糙，左心功能不全，各瓣膜少量反流，双侧胸腔积液；,2014.02.28转入我科后再次复查心脏彩超：心功能减低，右室轻度增大，局限性心肌收缩增厚率减低，双侧胸腔积液；,2014.03.01再次复查心脏彩超：左心功能不全，阶段性室壁运动异常患,2.28超声定位下，选取右侧肩胛下线第8肋间为穿刺点，行胸腔穿刺，抽出约70ml淡黄色透明液体，送检胸水常规生化，及培养，抽液结束接引流袋持续引流，3.2拔除共引流出1760ml,2.28行有股动脉穿刺置管术成功，用盐水冲净导管中血液，盐水加压持续冲洗动脉导管，接温度探测器及压力传感器接，APB、PiCCO持续监测,病史,3.2 00：00左右心电监护提示突发心律失常，心率188次/分左右，立即心电图一次提示：室速，给予胺碘酮0.15g、利多卡因0.1g静推后给予胺碘酮持续微泵，送检电解质、心肌酶及心梗组合；观察未恢复，动脉压监测提示血压100/75mmHg左右，后再次给予利多卡因持续微泵，至00：35患者持续室速，予200J电复律一次，心脏按压1分钟，至00：36分，观察心电监护恢复窦性心率，心率107次/分,自电复律后患者持续窦性心律,病史,目前患者诊断：1.冠心病；2.急性心肌梗死；3.心功能不全4.心功能VI级（NYHA分级）；5.2型糖尿病6.肝功能异常；7.胸腔积液；同时指出：冠心病及心肌梗死诊断依据：患者为中年女性，此次因因反复心慌、胸闷1月余，加重3小时入院，既往患者外院提示冠状动脉心肌桥样，根据患者近期心电图动态改变，局部性变化，心肌酶改变，可以明确诊断,化验室检查,肌红蛋白,ng/ml,肌钙蛋白,ng/ml,肌酸激酶(MB)同工酶,U/L,谷丙转氨酶,IU/L,2.28,349.70,5.550,23,462,3.1,166.20,8.510,48,5393,3.2,125.9,8.650,41,5390,3.3,34,2050,3.5,18.4,2.3,14,1060,化验室检查,钾,mmol/L,钠,mmol/L,氯,mmol/L,钙,mmol/L,2.28,5.00,139,95,2.00,3.1,3.25,139,100,1.92,3.2,3.76,139,104,2.26,3.3,4.02,142,111,2.09,3.4,4.69,145,110,2.12,3.5,3.69,143,106,1.95,化验室检查,PH,二氧化碳分压,mmHg,氧分压,mmHg,乳酸,mmol/L,2.28,7.12,22.2,80.5,8.9,3.1,7.57,27.5,64.1,2.5,3.2,7.53,26.9,89.4,2.9,3.3,7.54,25.8,116.0,1.3,3.4,7.46,35.0,68.9,1.6,3.5,7.456,35.9,105,1.0,PiCCO,2.28 17:30PICCO首次校准，结果示：心率98次/分，动脉压120/73mmHg，平均动脉压85mmHg，CVP 29mmHg，CO 3.97L/min，CI 2.27L/min.m2，SV 41.4ml，SVR 1027dyn.s.cm-5，SVRI 1798dyn.s.m2.cm-5，ITBVI 811ml/m2，GEDVI 649ml/m2，EVLWI 9.0ml/kg，根据患者PICCO结果提示患者主要是心功能较差，心肌收缩力较低，前后负荷大致正常，为保证有效脏器循环及氧输送，继续予以小剂量多巴胺+多巴酚丁胺强心，同时予以力月西+芬太尼镇静镇痛减低心肌耗氧量。,PiCCO,3.1 9：30校准：温度指示剂：15ml冰生理盐水，三次连续后计算平均结果，结果示：心率91次/分，动脉压86/53mmHg，平均动脉压63mmHg，CVP17mmHg，CO 3.71L/min，CI 2.12L/min.m2，SV 40.8ml，SVR 991dyn.s.cm-5，SVRI 1735dyn.s.m2.cm-5，ITBVI 654ml/m2，GEDVI 524ml/m2，EVLWI 8.2ml/kg，根据患者PICCO结果提示患者目前仍是心脏本身功能较差，心肌收缩力较低，前负荷稍低，后负荷大致正常，为保证有效脏器循环及氧输送，继续予以小剂量多巴胺+多巴酚丁胺强心，同时今日可适当增加输液量，轻度改善心脏前负荷,PiCCO,3.2 11：30校准：温度指示剂：15ml冰生理盐水，三次连续后计算平均结果，结果示：心率79次/分，动脉压88/59mmHg，平均动脉压68mmHg，CVP22mmHg，CO 3.68L/min，CI 2.10L/min.m2，SV 46.6ml，SVR 1000dyn.s.cm-5，SVRI 1749dyn.s.m2.cm-5，ITBVI 883ml/m2，GEDVI 707ml/m2，EVLWI9.1ml/kg，根据患者PICCO结果提示患者目前仍是心脏做功差，心肌收缩力较低，前后负荷大致正常，为保证有效脏器循环及氧输送，继续予以小剂量多巴胺+多巴酚丁胺强心，血管外肺水，今日可稍增加白蛋白提高血管内胶体容积，继观,PiCCO,3.311：00校准：温度指示剂：15ml常温生理盐水，三次连续后计算平均结果，结果示：心率96次/分，动脉压112/74mmHg，平均动脉压87mmHg，CVP22mmHg，CO 3.33/min，CI 1.90L/min.m2，SV 34.7ml，SVR 1561dyn.s.cm-5，SVRI 2731dyn.s.m2.cm-5，ITBVI 615ml/m2，GEDVI 493ml/m2，EVLWI10.5ml/kg，根据患者PICCO结果提示患者目前仍是心脏做功差，心肌收缩力较低，前负荷较低，后负荷代偿性增高可能，为保证有效脏器循环及氧输送，继续予以小剂量多巴胺+多巴酚丁胺强心，血管外肺水，今日可稍增加白蛋白配伍生理盐水提高渗透压及提高血管内有效血循环量，同时今日可根据患者消化状况，适当增加肠道内饮食，改善患者营养状态，继观,PiCCO,3.4 09：40校准：温度指示剂：15ml冰生理盐水，三次连续后计算平均结果，结果示：心率102次/分，动脉压102/66mmHg，平均动脉压77mmHg，CVP20mmHg，CO 3.64/min，CI 2.08L/min.m2，SV 35.7ml，SVR 1252dyn.s.cm-5，SVRI 2191dyn.s.m2.cm-5，ITBVI661ml/m2，GEDVI 529ml/m2，EVLWI7.0ml/kg，根据患者PICCO结果提示患者目前仍是心脏做功差，心肌收缩力较低，前负荷较低，后负荷较高，为保证有效脏器循环及氧输送，继续予以小剂量多巴胺+多巴酚丁胺强心，今日继续予以白蛋白提高渗透压及提高血管内有效血循环量，继观。,讨论,护士长,：患者刚来时诊断为阿斯发作，和心功能不全，我们从开始说说患者存在的哪些问题，陈岩你先说说。,护士1,：刚来的时候有,清理呼吸道无效,，,气体交换受损,，,疼痛,，,体液过多,，患者来时神志清楚，应该是心理,焦虑,护士长,：卢晶你认为她提的这些护理诊断在患者刚来时是否存在？,护士2,：清理呼吸道无效不存在，患者刚来时痰液不多，其他诊断都与原发病有关，焦虑应该改成,恐惧,更好一点，因为患者来时就说要上呼吸机，应该对病情比较了解，后来了解患者本就是从业多年的护士，对病情的认识应该还是很清楚的，我让你为应该是,恐惧,。,讨论,护士长,：好，你们认为还有其他护理诊断吗？,护士2,：后来为患者进行气管插管，静脉、动脉置管，,有感染的危险,。,有压疮，皮肤完整性受损的危险,，与患者体型肥胖，长期卧床，被迫体位有关。还有,营养失调,，与控制饮食有关。,活动无耐力,，与心排血量下降有关,护士3,：,便秘,，与长期卧床排便不顺有关；气管插管后有,清理呼吸道无效,，与患者不能有效咳痰有关；,误吸,，与气管插管后反流有关；,有导管滑脱的危险,，与插管置管有关。,护士4,：,心搏出量减少,，,压疮,，,下肢静脉血栓的形成,护士5,：潜在并发症有,心律失常,，,心跳骤停,，,VAP,，导,管的滑脱,，,针对血管活性药物的护理及观察，体温过高,讨论,护士6,：还有一个,约束的问题,，,避免约束部位的水肿及损伤,护士7,：还有一个,休克的危险,护士长,：还有要补充的吗？好，基本上问题都提出来了，我感觉我们在床边查非常好，每个人都做了准备，不像以往一个人在前面念，不知道后面的人听没听。以后在找护理问题一定要结合患者的实际，这些问题与什么有关。这也是大家在工作学习中一个非常好的机会。下面西峰你做的护理诊断有哪些，有哪些是大家没有提出来的，有哪个是要放在首位的？,景西峰,：首先，放在第一位的应该是,心输出量减少,，患者自入科以来的多次PICCO检查都是心输出量低，还有,低效,讨论,性呼吸形态,，,电解质紊乱,，,心力衰竭,，,快速型心律失常,没有讲到，其他的都有了。,护士长,：护理问题基本上都提完了，首先讲心输出量减少，患者做的PICCO中CO一直都是三点多，正常的应该是四到八。心输出