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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,疟疾(何延专),百色市流行情况,右江区12个乡镇均为疟疾流行区，大规模防治前的疟疾发病率最高达947万（1971年），传播媒介主要以中华按蚊和微小按蚊为主。19831999年，全区共血检常住人口发热病人505746人次，流动人口发热病人13641人次，血检阳性率分别为0.031和1.217。2000年防治效果考核，对7个乡镇10个自然屯共1086人进行疟原虫检查，结果均为阴性；对上述10个自然屯居民1086人取血进行疟疾间接荧光抗体测定，平均抗体阳性率为0.37，抗体阳性者血检原虫均为阴性；年带虫发病率1997、1998、2000、2002、2003年均为零，1996、1999年均为0.3310万，2001、2004、2005均为0.3110万，1986年以来未发现当地传播的恶性疟病例。结论2000年经自治区卫生厅考核工作组审评，右江区已达到卫生部基本消灭疟疾病标准。,病例分析,男性患者,农民,28岁,家住南方农村,1年前曾有间歇性寒战,、发热、大汗淋漓,隔天发作一次,10天后自行停止。以 后曾有类似发作2次。近一周来无明显诱因下出现反复寒战、发热,有时出汗较多。体检:皮肤巩膜无黄染,无肝掌,无腹壁 静脉显露,肝未触及,脾左肋下3cm,边钝,质硬,腹水征阴性。试问:,(1)该病例最可能的诊断是什么?,(2)其诊断依据是什么?,(3)为明确诊断应做哪些必要的病原学检查?,概述,疟疾是一种古老的传染病，俗称,“打摆子”，,是由疟原虫引起，经雌性按蚊叮咬传播的一种发热性寄生虫病。夏秋季多发,，,临床上以周期性寒战、高热、继之大汗后缓解为主要特点。,病原学,一、感染人类的疟原虫只有4种：,间日疟原虫（Plasmodium vivax）、卵形疟原虫（P.ovale）、三日疟原虫（P.malariae）、恶性疟虫（P.falciparum）。,二、疟原虫的生活史,疟原虫的生长发育包括两个阶段：在人体内进行无性繁殖期和在按蚊虫体内有性繁殖，前者又包括肝细胞内期（红细胞外期）、红细胞内期。详见下图。,疟原虫的生活史,雌雄配子体,动合子,囊合子,感染性子孢子,裂殖子,裂殖体,感染性子孢子,雌雄配子体 裂殖子,裂殖体,大滋养体,小滋养体,环状体,临床发作,入血,入血,按蚊叮咬患者,叮咬健康人,入血,速发型,迟发型（间日、卵形）,蚊虫体,内发育,肝细胞,内期,红细胞,内期,三、不同疟原虫的发育成熟时间,P.V和P.O为48小时，P.M72小时，P.F36,48小时。,意义：发育成熟时间就是周期发作的时间。,流行病学,一、传染源,患者和带疟原虫者。后者是不断传播和流行的主要传染源。,二、传播途径,1、雌性按蚊叮咬（虫媒传播）是主要传播途径。,2、也可经输带疟原虫的血液而传播。,3、母婴传播。,我国不同地区传播疟疾的主要按蚊,平原中华按蚊,山区微小按蚊,海南岛山林地区大劣按蚊,丘陵地区嗜人按蚊,三、人群易感性,普遍易感，免疫力不持久，各型疟疾无交叉免疫性。,四、流行特征,其次为温带，夏秋,季多发,热带、亚,热带最多见,不分季节性,1、热带主要流行恶性疟,2、流行区间日疟最广,3、我国云南和海南为间,日疟和恶性疟混合流行，,其他地区间日疟为主,发病机理与病理,尚未完全明确,一、临床发作的主要机理：红细胞胀破后，大量的裂殖子、多种细胞因子及其他代谢产物入血。,二、周期性发作的原因：红细胞胀破后释放的裂殖子有部分侵入新的红细胞，进行繁殖发育。,三、远期复发的原因：迟发型裂殖体的发育成熟,四、慢性带虫者的产生机理：反复发作或重复感染可获得一定免疫，但由于疟原虫的大量繁殖的抗原的多样性，使其未能被完全消灭。,五、病情严重程度的主要相关因素：,1,、,原虫血症的数量。,2,、,不同疟原虫侵犯的红细胞类型,。,恶性疟任何年龄的红细胞,间日疟、卵形疟年幼红细胞,三日疟衰老红细胞。,因此病情严重程度，恶性疟间日疟、卵形疟三日疟,六、脑型疟疾,微血管堵塞造成病变、细胞破坏后释放的代谢产物、细胞因子均可能有关。,临床表现,一、典型发作的特点,周期性突发寒战、高热、继之大汗而缓解。,突发寒战，持续20分钟至1小时。,同时伴体温迅速上升至高热，常达40以上，伴全身酸痛乏力，神志清楚，无明显中毒症状。持续2,6小时后开始出大汗，体温迅速下降直至正常，伴乏力，持续30分钟,1小时进入间歇期。,间日和卵型疟疾每48小时发作一次，三日疟疾每72小时发作一次,，,恶性疟疾发作无周期性。,不规则发作的常见原因：恶性疟疾、其他疟疾的发病初期、婴幼儿疟疾。,二、常见体征,脾肿大,：病程不长者，边锐，质软。反复发作者，肿大明显，质硬，边钝。,肝肿大,：轻度肿大，反复发作者质硬，边钝。,贫血,：反复发作者常有，,恶性疟疾,较明显。,三、脑型疟疾,最严重，主要发生于恶性疟疾。多见于缺乏免疫力的小儿、初次进入疫区病后又未及时治疗者。,脑型疟疾主要特点：,1、急起高热，剧烈头痛、呕吐；,2、不同程度意识障碍如谵妄、昏迷等；严重者可发生脑水肿；,3、部分人可伴有低血糖；,4、可有抽搐，病理征阳性；,5、CSF：压力增高，PRO轻度升高，白细胞数正常或轻度升高，糖和氯化物正常。血和CSF涂片可找到疟原虫。,四、输血疟疾：为输含疟原虫血后,天发作，症状同典型发作。无复发。,五、母婴传播的疟疾：,六、再燃与复发：,并发症,、溶血尿毒综合征（黑尿热）：即急性血管内溶血。临床表现为急起寒战、高热、腰痛、酱油样尿、急性贫血与黄疸，严重者可发生急性肾功能衰竭。,原因：,缺陷；,抗疟药如奎宁和伯氨喹；,疟原虫的毒素；,人体的过敏反应。,、急性肾小球肾炎和肾病综合征。,实验室检查,一、血象,WBC、N正常或轻度升高。RBC、HB下降。,二、尿常规,伴溶血者可见，酱油样，尿胆元或尿胆素阳性；伴肾功能衰竭时可见多种管型，PRO阳性。,三、病原学检查,（一）血涂片：取外周血。是最简单方便的确诊方法。必须于寒战、高热期取血，,寒战期,取血最佳。一般应同时做,厚和薄血涂片,，因薄片无法确定疟原虫与红细胞的关系。,（二）骨髓涂片：阳性率高于外周血。,病原学检查,（三）其他检查,1、免疫学：可检查疟原虫抗原，具有快速敏感的特点。疟原虫抗体检查仅用于流行病学调查。,2、分子生物学：DNA探针和PCR法检测疟原虫DNA。敏感性和特异性均较高。,（四）疟疾确诊的依据,血或骨髓涂片找到疟原虫；或疟原虫抗原阳性；或DNA探针或PCR查疟原虫,DNA阳性,。,诊断,一、典型疟疾的诊断,1、流行病学资料：是否到过流行区，近期是否与有疟疾病人接触史，近期有无输血史，发病季节，既往疟疾病史。,2、典型发作表现,3、实验室找到确诊的依据,二、疟疾的可疑诊断,具备下列条件之一者，应怀疑疟疾：,1、具备疟疾典型发作的表现,2、具备以上流行病学资料，急性不规则发热，伴肝或脾肿大，质软，压痛或伴急性溶血者。,3、有可疑的流行病学资料，长期不规则发热或急性发热，伴肝脾肿大，边钝，质中等以上。,4、不明原因伴反复寒战、高热、出汗（注意排除为解热镇痛药引起）患者，也应注意排除疟疾。,怀疑疟疾后，应设法采取确诊手段给予确诊。,三、诊断性治疗,对临床高度怀疑疟疾，但实验室始终无法确诊的患者，可进行诊断性治疗。即用控制临床发作的药物（如氯喹等）治疗，一般应于治疗24,48H后发热被控制而不再发作。,总之，诊断时应综合流行病学资料、临床表现和实验室检查三个方面进行分析，必要时采取诊断性治疗的方法诊断。,鉴别诊断,一、需要鉴别的病种,（一）典型疟疾应与鉴别的病种同伤寒；,（二）伴溶血尿毒综合征者应与下列疾病鉴别：急性溶血、胆道感染等；,（三）脑型疟疾应与下列疾病鉴别：,流行性乙型脑炎、中毒性菌痢、伤寒虚性脑膜炎、结核性脑膜炎、其他病毒性脑炎或脑膜炎（散发性脑炎）、脑型钩端螺旋体病等。,鉴别时要从流行病学（病史）、临床表现、实验室和器械检查综合分析。注意警惕疟疾，及时做确诊相关检查。,治疗,一、抗疟原虫治疗,（一）常用药物及首选药,1、主要用于控制发作的药物（杀灭红细胞内裂体增殖疟原虫）,（1）氯喹：首选药。,（2）其他药：甲氟喹、咯萘定、奎宁、青蒿素衍生物,2、主要用于控制复发和传播的药物（杀灭红细胞内疟原虫配子体及迟发型子孢子）：伯氨喹,3、主要用于预防的药物：乙胺嘧啶。,常抗疟药的作用,抗疟药,肝细胞内,红细胞内,裂殖体,休眠子,裂殖体,配子体,间日疟恶性疟,蚊体,内配,子体,氯喹,甲氟喹,咯萘啶,奎宁,青蒿素,乙胺嘧啶,伯氨喹 ,病因防止控制防止防止,预防复发发作传播传播,（二）典型疟疾的首选治疗方案,、对氯喹敏感者：,氯喹：天，共片。4-2-2,伯氨喹：天，共2片。3,8,、耐氯喹者：,甲氟喹或咯萘啶或青蒿素伯氨喹,（三）脑型疟疾,用药同上。强调控制发作药一定要静脉用药，清醒后必须加用伯氨喹。方法和用量详见课本。,二、对症处理（自学）,预防,1、管理传染源：根治现症病人及带虫者,2、切断传播途径：防蚊、灭蚊,3、保护易感人群：,（1）疫苗预防：疫苗接种,2）药物预防：氯喹、甲氟喹、乙胺嘧啶,预防,一、化学预防,1、根治疟疾现症病人及带疟原虫者,2、预防性服药,二、控制传播媒介,三、疫苗预防,研究进展,1.疟疾疫苗的研究进展.,2.疟疾及其蚊媒的预测方法研究进展.,3.疟疾诊断方法的研究进展.,4.恶性疟疾的免疫缺陷小鼠模型研究进展.,5.青蒿素与西药联合应用治疗疟疾的研究进展.,参考书目,1.现代感染病学,翁心华 等主编.上海医科大学出版社,1997年第1版.,2.实用传染病学,李梦东编著.人民卫生出版社,1998年4月第2版.,3.疟疾疫苗的研究进展.安徽农业科学,2007/04.,4.疟疾及其蚊媒的预测方法研究进展.中国寄生虫学与寄生虫病杂志,2007/02.,5.疟疾诊断方法的研究进展.华南预防医学,2006/06.,复习题,寄生于人体的疟原虫有哪些?,疟疾的传染源是什么?其传播途径是什么?,疟疾有哪些典型临床表现?,疟疾的确诊依据是什么?,控制疟疾临床发作的首选药物是什么?主要用于预防复发和防止传播的首选药物是什么?,疟疾最佳的治疗方案是什么?,谢 谢！,此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢,
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