儿童腺病毒肺炎诊疗规范课件

,儿童腺病毒肺炎诊疗规范,腺病毒肺炎是儿童社区获得性肺炎中较为严重的 类型之一，多发于,6,个月至,5,岁儿童,部分患儿临床表现重，肺外并发症多，重症病例 易遗留慢性气道和肺疾病,一,病原学,腺病毒,(,H,A,d,V,)属于,哺,乳动物,腺,病毒,属，,为无包,膜,的,双链,DN,A,病,毒,，,已,发现至,少,9,0,个基因,型,，,分为,A,-,G,共,7,个亚属,与呼吸道,感,染,相关主,要,有,B,亚,属,（,HAdV-3,、,7,、,11,、,14,、,16,、,21,、,50,、,55,型），,C,亚,属,（,HAdV-1,、,2,、,5,、,6,、,57,型,）和,E,亚属,（,HAdV-4,型）。,腺病毒肺炎约占社区获得性肺炎,的,4%-10%,重,症肺,炎,以,3,型,及,7,型多,见,，,H,A,d,V,-7,b,型,是,201,9,年我,国南方发病地区主要流行,株。,HAdV-7b,型也是上世纪,60-70,年代的流行株,一,病原学,二,流行病学,人腺病,毒,感染潜,伏,期一般,为,2-21,天，,平,均,为,3-8,天,，,潜伏期末至发病急性期传染性最强,传染源：有症状的感染者、无症状的隐性感染者 传播途径：,1.,飞沫传播；,2.,接触传播；,3.,粪口传播,患慢性基础疾病和免疫功能受损者更易发生,重,症,三,发病机制,目前发病,机制,尚未完全,阐,明,，认为与,腺病,毒本身以,及诱,发机,体 的炎症,反,应,有,关,腺病毒和,炎性,介质引起,支气,管和细支,气管,黏膜水,肿,，充,血，,坏 死脱,落,，,黏,液,分泌增,加,，,阻,塞管腔,，,易,发,生呼吸,衰,竭,和,气漏原因,严重者,可,破,坏,弹力纤维、,软,骨和平,滑,肌,，,使气道,失,去,正,常,结构,，是遗留,支,气,管,扩张原因,炎性细,胞,浸,润,于管壁,、,管,周,以及肺,泡,等,四,临床表现,症状：起病急，高热，咳嗽，可伴有喘息,体征：重者精神萎靡、面色差、前囟紧张 呼吸增快或困难、鼻扇、三凹征、,肺部啰音，可伴有喘鸣音,心率快，肝肿大,病程：轻症一般在,7,-,11,天体温恢复正常，其他症 状也随之消失，,重症患儿高热,2-4,周,“一眼”识别,并发症,呼吸衰竭,急性呼吸窘迫综合征,（ARDS）,纵隔气肿或皮下积气,胃肠功能障碍,中毒性脑病或脑炎,脓毒症,噬血细胞性淋巴组织细胞增多,症,（,HLH）,心肌损害和心力衰竭？,四实验室检查,白细胞、中性粒细胞：可正常、升高、减少 CRP：,可正常、升高、减少,与病程、病情有关,一般病例起病,初,3,-,4,以内无明显升高，以后重症 可升高，与多强炎症反应、混合感染有关，需鉴别,PCT：重症可升高，升高时间可,与,CRP不一致，与过,强炎症反应的关系尚不确定,四病原学检查,抗原检查：,敏感性与取材有关,核酸检测：敏感性更高，早期诊断，结果与试剂、技术有 关。,其他：宏基因测序，不推荐常规检查。重症、混合感染急需明确病原学,其他方法检测阴性,结合临床表现,进一,1.,胸部X线表现。,早期两肺纹理增多、毛糙，,病,程,3-7,天,出现,片,状影，,步,进展可表现为大片病变,2.,胸部CT表现,以肺气肿和多肺叶受累的肺实,变,为主,要,特,征,，,可合,并,不张 部分以肺不张为主：注意气,道,阻塞,，,及时,清,理,一些以大、小气道炎症为主,：,易误,诊,弥漫,性,肺疾,病,、,ARDS,。,易 遗留闭塞性支气管（细,）,炎，,可,伴有,不,张，,及,时清,理,；弥,漫,性病变 伴喘息、呼吸困难者，,加,激素,和,清理,气,道,四,影像学表现,根据流行病学史、临床和影像学表现以及腺病毒病 原学进行诊断,腺病毒肺炎,早期识别,*,若当地有腺病毒感染病例，高热持,续,3天以上、,面 色和精神反应差、肺部有啰音、心率增,快,，炎性指标 无明显升高者,尽早行病原学检查，以早,期,诊断,五诊,断,临床特征,存在基础疾病；早产儿及婴幼儿；高,热,3,-,5,天以上，伴 精神萎靡、面色差等；持续喘息；双肺密集湿啰音,影像学表现,肺部阴影进展迅速；双肺多灶大叶实变；以细支气管炎 为主；有大叶肺不张或气肿,实验室检查,白细胞明显升高或降低,，,CR,P,和PCT明显升高，铁蛋白 和乳酸脱氢酶明显升高,五,重症病例的早,期,识别,和,预测,喘息，呼吸困难，,鼻,扇和三凹征，患侧呼吸音减低，,可有哮鸣音，危重者出现沉默胸,影像学表现为肺不张或气肿，伴黏液栓征 支气管镜检查可见支气管树样,塑,型,塑,型支气,管炎,的识,别,和诊断,持续喘息，尤其存在个人或家族过敏史；,以双肺细支气管炎为主，伴或不伴大气道炎症和肺不张；存在混合感染；,机械通气治疗；,支气管镜下可见黏,液,栓或坏死阻塞管腔,闭,塞,性支气管炎,/,细,支气,管,炎的,预,测,重症病例,三系中有一系减少,CRP升高、铁蛋白明显升高 影像学有整叶或大部分实变,噬,血细胞,综,合征的,识,别和诊断,（一）细菌性肺炎：喘息少见，病初炎性指标升高,（,二）肺炎支原体肺炎：中毒症状不重，双肺啰音少。,二者开始可混合感染,六鉴别诊断,七治疗,评,估,病情,及时识别重症病例和易发生闭,塞,性,细,支,气管,炎,等病例,隔离,早期严格隔离，避免交叉感染 脏器功能支持,注意脑功能监测，脱水药物,使,用需,及,时,液体复苏和循环支持方案 早期肠内营养支持,持续血液净化,抗病毒治疗,抗病毒药物,如利巴韦林、阿昔洛韦、更昔洛韦对腺病毒疗效,不,确切,免疫调节治疗,静脉用丙种球蛋白(IVI,G,)：有疗效，重症病例使用。,糖皮质激素,中毒症状明显、有脑炎或脑病、噬血细胞综合 征等并发症；,脓毒症,；,有持续喘息，影像学以细支气管,炎,为主,肺不张，气道阻塞尤其是粘液栓，不能及时完 全清理,不推荐早期使用，过强炎症反应时为宜,有明显气道阻塞者；,不除外并存异物、支气管畸形者；,者,3.,后期怀,疑,发,生,继,发,性支,气,管,软,化或,支,气,管,腔闭,塞,明显气道阻塞者:喘息，呼吸困难，鼻扇和三凹,征,，患,侧,呼,吸音减低，可有哮鸣音,，,危重,者,出现,沉,默胸,呼吸机参数。影像 表现为肺不张或气肿，,伴,黏液,栓,征,注意分析患儿利弊、呼吸支,持,保证,、,操作,熟,练快速,支气管镜检查和治疗,应密切观察临床表现和动态监测炎性指,标,、血,液,、痰液培,养,、G和,GM,实验,相应处理,抗细菌、真菌预防和治疗应个体化,起病早,期,混合感染机率,低,，不推荐高级广谱抗生,素,混合感染治疗,抗凝治疗,应用低分子肝素，注意监测血小板,及,D-二聚体,气胸或纵隔、皮下气肿的处理 病情严重时应当及时引流减压,其他治疗,闭塞性细支气管炎的诊断,和,治疗,肺炎控制,后持,续喘息或,呼吸,困,难,，三,凹征,、肺部啰音和,哮鸣音；出院后运动不耐受、喘息等,考虑闭塞性细支气管,炎，,进,行肺功能和,高,分,辨,CT,检查,确诊，治疗原则为糖皮质激,素,、必要时抗感染,噬血细胞综合征处理,以综合治,疗,为,主,，可,加,用激,素,、,必,要时采取,血,浆,置 换，慎重使用依托泊苷,（VP16）,方案化疗,其他治疗,氧疗和无创机械通气,高流量鼻导管通气,有创机械通气,高频振荡通气,氧疗和呼吸支持,（十一）血液净化,腺病毒肺炎合并急性肾损伤时可行持续血液净化,腺病毒肺,炎,合并急性,肝,衰竭或噬,血,细胞综合,征,时,可 行血浆置换,（十二）ECMO,重症肺,炎,经机械,通,气,和,/,或,其,他抢救,治,疗,（一,氧,化 氮吸入、俯卧位等）无改善者,七、治,疗,（十五）中医药治疗 中医采用辨证施治,初期风热,闭,肺证及暑,热,闭肺,证,表,寒里热证,或,表,实 下利证,极期为痰热闭肺及毒热闭肺证,恢复期肺脾气虚证及阴虚肺热证,七、治,疗,腺病毒肺炎患儿应当隔离治疗,临床疑似病例应当单间隔离，确诊病例可以同时安置 于多人房间，床间距,1,米,患者的活动应当尽量限制在隔离病房内，原则上不设 陪护,八、医院感染防控措施,儿 童 腺 病 毒 肺 炎 诊 疗 流 程,