全肠外营养相关胆汁淤积教材课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,5,4,3,2,1,0,全肠外营养相关胆汁淤积,（,total,parenteral,nutrition-associated,cholestasis,TPN-AC,）,1,2,3,4,目录,01,概述,02,发病因素,03,诊断,04,治疗,一、概述,定义,淤胆是指肝分泌的胆酸及其他溶质（溶解度）降低和（或）胆汁流降低，造成胆汁在肝内淤积，十二指肠内胆汁减少及血清中胆汁成分增高。,二、相关发病因素,1.,原发病,（,1,）感染,细菌、内毒素,肝细胞,胆盐摄取下降,PN,支持,肠道屏障受损,内毒素吸收增加,促进,二、相关发病因素,1.,原发病,（,2,）回肠疾病,Pitt,等发现回肠切除后,2,周即有,2/3,的动,物出现胆囊内胆红素钙盐结晶！,二、相关发病因素,1.,原发病,（,3,）早产儿和低出生体重儿,Beale,等人数据表明：,1.,出生体重与,PN-AC,的发生呈负相关,2.,在体重低于,1Kg,的婴儿中,50%,均有,PN-AC,3.,总共接受,PN,的,62,名婴儿中,PN-AC,的总体发病率为,23.%,4.,接受超过,60,天的,PN,后发病率增加到,80%,5.,接受超过,3,个月的,PN,后发病率上升到,90%,二、相关发病因素,2.,缺乏肠内摄入,禁食,胃肠液、胆汁、胰液分泌异常,缩胆囊素、促胰泌素分泌减少,胆囊松弛,Oddi,括约肌功能异常,胆汁排放不畅,肠道菌群失调,二、相关发病因素,3.,炎性细胞因子,Cruccetti,等发现,VS,EN,婴儿和成人,PN,婴儿和成人,中性粒细胞的比例低,二、相关发病因素,3.,炎性细胞因子,Zheng,等发现,VS,EN,小鼠,PN,小鼠,TNF-,和,IL-6,明显升高,二、相关发病因素,4.,营养液成份,（,1,）非蛋白热量,热量过多,Fat,分解减少，合成增多,糖原和脂肪酸以脂肪的形式储存,PN,液中过多的非蛋白热量与淤胆的发生有关,二、相关发病因素,4.,营养液成份,（,2,）葡萄糖,血糖高,降低胆囊动力,葡萄糖加脂肪联合供能的,PN,液要比单纯用糖供热的,PN,液对肝的毒性小,降低迷走,-,胆碱能神经活动,二、相关发病因素,4.,营养液成份,（,3,）脂肪乳剂,植物固醇的体内积聚可导致,PN-AC,的发生,Clolmb,等人：,23,名胆汁淤积患儿中，,10,名伴随有脂类输入增加,Clayton,等人：,死亡与,PN-AC,相关的患儿肝功能损害程度与血中植物固醇的含量成正比,二、相关发病因素,4.,营养液成份,（,4,）氨基酸,许多个体氨基酸可能与,PN-AC,相关,赖氨酸、苏氨酸是分解脂肪的肉毒碱所必须的,精氨酸、甘氨酸、丙氨酸有抑制胆汁流的作用,若,AA,中含有重硫酸钠，色氨酸被光照,7,天以上边可产生肝毒性物质,含丝氨酸和蛋氨酸的,PN,液对于淤胆有预防作用,牛磺酸、必需,AA,和谷氨酰胺的缺乏导致,PN-AC,二、相关发病因素,4.,营养液成份,（,5,）其他,微量元素铝、锰升高,维生素光照分解产生肝毒性,胰高血糖素增高带动胆汁流,淤胆因子,CF,？,三、淤胆的诊断,临床：尿胆红素升高，浅色或无胆汁粪便、黄疸或淤斑,生理：胆汁流下降,组织病理：肝细胞内胆汁沉着，胆栓形成，胆管增生，严重者常继发胆汁性纤维化或肝硬化,临床化学：血清胆汁酸浓度、胆红素升高，碱性磷酸酶（,AKP,）、,-,谷氨酰转肽酶（,-GT,）升高、,52,核苷酸酶及亮氨酸氨基肽酶升高。,三、临床诊断异议,胆红素、,AKP,、,-GT,、,52,核苷酸酶及亮氨酸氨基肽酶不具特异性,血清胆汁酸水平日益受到重视,肝细胞脂肪变性是淤胆的早期表现,综合多项指标诊断,四、淤胆的防治措施,根本大法,积极治疗原发病,控制导管感染,尽早停用,PN,四、淤胆的防治措施,1.,尽可能地肠内给予适量营养,对于需要长期进行,PN,治疗的患者应特别强调,EN,的重要性,符合生理,胃肠粘膜屏障功能,胃肠道消化、吸收、分泌功能,改善门静脉和肝的血流灌注,避免胃肠道结构萎缩,四、淤胆的防治措施,2.,促进胆囊素收缩,八肽缩胆囊素,红霉素,熊去氧胆酸,加快胆汁流动,不能防止胆石形成或使胆盐谱恢复正常,四、淤胆的防治措施,2.,促进胆囊素收缩,健康成人饥饿状态下快速输注氨基酸可促使胆囊收缩,快速、分开输注每天所需氨基酸量的一部分，有可能预防,PN,But,新生儿试验没有收到预期效果,四、淤胆的防治措施,3.,防治肠道细菌易位,谷氨酰胺,抗生素,S-,腺苷,-L-,甲硫氨酸,保护肠粘膜屏障，增强淋巴细胞的免疫功能,抑制细菌内毒素的产生，消除了引起淤胆的部分致病因素,作为基团供体或酶诱导剂，参与,3,种代谢：转甲基、转硫基和氨基丙基化,四、淤胆的防治措施,4.,改善营养液配方,（,1,）脂肪乳剂的选择,中长链脂肪乳,迅速穿过线粒体氧化,添加鱼油,高植物固醇血症与,PN-AC,相关,四、淤胆的防治措施,4.,改善营养液配方,（,2,）氨基酸的选择,正常胆酸,甘氨胆酸,牛磺胆酸,约,3:1,标准,PN,液中不含,胱氨酸浓度下降,小儿半胱氨酸硫化酶功能下降,牛磺酸减少,胆汁比例失调,发生淤胆,四、淤胆的防治措施,5.,循环输注法,PN,EN,4,小时,四、淤胆的防治措施,6.,手术治疗,经皮胆囊穿刺胆汁引流,创伤小、效果好、简单便捷,But sometimes。,胆囊造口和切除不可避免,终末期肝病,肝移植或肝肠联合移植,四、淤胆的防治措施,综上所述,1.,尽可能早的经肠内给予适量的营养物,2.,减少肠粘膜细菌移位,3.,促进胆囊收缩,4.,改善营养液配方,5.,循环输注,6.,经皮肝胆囊穿刺引流,