肺部感染的抗生素使用

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,肺炎诊治进展,复旦大学华山医院抗生素研究所,重要性,社区获得性肺炎（美国为例）：,年发病 560 万 需住院 110 万,总死亡率 1-5% 住院者死亡率 12%,医院获得性肺炎：,发病率 0.5-5% 国内每年 250 万例,死亡率 30-50% 为医院感染死因首位,肺炎居死因：,国内居第五位 美国居第六位（感染中首位）,诊疗基本思路,临床判断：,有否肺炎，获得场所，严重程度，基础疾病,流行病学(,近期、本地资料,）：,可能病原体，,药物敏感性,药代动力学：,肺组织浓度，半衰期，药动/药效模式,安全性：,不良反应,卫生经济学和社会因素：,费用，报销制度，方便性，文化背景，价值取向,首先应明确感染场所！,社区获得性肺炎（院外获得性肺炎,）,community-acquired pneumonia, CAP,医院获得性肺炎,hospital-acquired pneumonia, HAP,(nosocomial pneumonia),入院 48,h,发生,排除入院时处潜伏期感染,关于病原学,痰标本：,WBC25/L,上皮10/,L,痰培养意义：,除结核分枝杆菌、军团菌外,受上呼吸道寄殖菌干扰，仅供参考，,PSB,与,BAL,（半定量）：,更为可靠，但为侵入检查,从症状、体征、,X,线推测病原不可靠：,除肺结核外,社区获得性肺炎病原体,细菌：,肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌,金葡菌 肠道,G,-,杆菌 铜绿假单胞菌 厌氧菌,不典型病原体,(,atypical pathogen),：,嗜肺军团菌 肺炎支原体 肺炎衣原体,鹦鹉热衣原体,病毒：,呼吸合胞病毒 流感病毒,混合感染：,细菌与病毒 细菌与不典型病原体,其他：,真菌 结核杆菌 立克次体,“,病原不明,”,：,近半数，仍以肺炎链球菌为多,社区肺炎：危险因素与病原体,呼吸合胞病毒，其他病毒，病毒与细菌混合，细菌,32mg/L,菌株,对大环内酯类,红霉素耐药率为近50%,且耐药程度高,大部分同时对林可霉素耐药（,MLS,耐药）,单用大环内酯类治疗社区肺炎不妥当,林可酰胺类亦不适用,医院获得性肺炎病原体,核心病原体（core organism) ：,肠杆菌科：,克雷伯菌属，肠杆菌属，大肠埃希菌，,变形杆菌属，沙雷菌属,流感嗜血杆菌,MSSA,肺炎链球菌,医院获得性肺炎：病原体（续）,其它：,厌氧菌,糖不发酵菌：,铜绿假单胞菌等，不动杆菌属，黄杆菌属,嗜肺军团菌,MRSA,真菌,医院获得性肺炎：病原体（续）,入院5天，或合并基础疾病或危险因素：,核心病原体 + 其它病原体,医院肺炎：危险因素与病原体,吸入史，胸、腹部手术,厌氧菌,昏迷，糖尿病，头部外伤，肾衰，流感后，,应用多种抗生素,金葡菌（MRSA),激素， COPD，抗生素应用史,曲菌,激素，细胞毒药物，意识障碍，应用抗生素,嗜肺军团菌,抗生素应用史，气管切开，呼吸机，激素，支扩，营养不良，囊性纤维化，ICU,铜绿假单胞菌,危险因素,病原体,抗菌药物特点,时间依赖,新品长,高,大环类酯类,浓度依赖,4-5h,高,林可酰胺类,浓度依赖,3-7h,高,氟喹诺酮类,浓度依赖,2-3h,低,氨基糖苷类,时间依赖,短,低，可大剂量,内酰胺类,药代/药效模式,半衰期,组织浓度,药物,新氟喹诺酮类药物,品种：,左氧氟沙星、司帕沙星、加替沙星、莫昔沙星、,吉米沙星,优点突出：,抗菌谱覆盖,G-,、,G+,、厌氧菌及不典型病原体,吸收好、肺组织浓度高,一些品种可一天一次给药,国外列为社区肺炎一线药物,第三、四代头孢菌素抗菌活性,第四代,第三代,头孢菌素,+,+,头孢匹罗,+,+,头孢吡肟,-,+,头孢他啶,-,+,头孢哌酮,+,-,头孢噻肟,+,-,头孢曲松,肺炎链球菌,铜绿假单胞菌,药物,氨基糖苷类,不适用于治疗社区肺炎,组织,浓度不高，分泌物穿透性差,活性受酸性和厌氧环境影响,对肺炎链球菌活性差，不良反应多,主要与其它药物联合治疗医院肺炎,抗菌活性以阿米卡星、异帕米星为佳,奈替米星价格昂贵，仅对,G+,活性略强,可一天一次给药,肺炎的病原治疗,头孢呋辛,苯唑西林，头孢唑林,MSSA,克林霉素，青霉素+甲硝唑，氨苄西林/舒巴坦,或阿莫西林/克拉维酸,厌氧菌,氟喹诺酮类,氨苄西林/舒巴坦,或阿莫西林/克拉维酸或一、二代头孢,卡他莫拉菌,替考拉宁,万古霉素+磷霉素、利福平,MRSA,二代头孢、氟喹诺酮类,氨苄西林/舒巴坦,或阿莫西林/克拉维酸,流感嗜血杆菌,PISP:大剂量青霉素，,三代头孢,PRSP:万古霉素,青霉素，氨苄西林，阿莫西林，头孢菌素，大环内酯类,肺炎链球菌,可选,选用药物,病原体,肺炎的病原治疗（续）,美罗培南,哌拉西林、头孢他啶、,亚胺培南、氨基糖苷类、,哌拉西林/三唑巴坦、,头孢哌酮/ 舒巴坦,不动杆菌属,多西环素,SMZ-TMP、哌拉西林,替卡西林/克拉维酸、,环丙沙星、,嗜麦芽窄食单胞菌,哌拉西林/三唑巴坦、,头孢哌酮/ 舒巴坦,替卡西林/克拉维酸,哌拉西林、头孢他啶、头孢哌酮、氨曲南、亚胺培南、氨基糖苷类、环丙沙星,铜绿假单胞菌,环丙沙星、亚胺培南、酶抑制剂合剂,二、三代头孢菌素,氨基糖苷类、氟喹诺酮类,肠杆菌科细菌,可选,选用药物,病原体,肺炎的病原治疗（续）,氟喹诺酮类,多西环素、氯霉素,Q热立克次体,鹦鹉热衣原体,多西环素,SMZ-TMP,奴卡菌,两性霉素B脂质体,氟康唑、伊曲康唑、,两性霉素B、5-氟孢嘧啶,真菌,喷他脒,SMZ-TMP,卡氏肺孢子虫,阿奇霉素、克拉霉素、氟喹诺酮类,多西环素、红霉素,肺炎支原体,肺炎衣原体,多西环素利福平,阿奇霉素、克拉霉素,红霉素利福平、环丙沙星,嗜肺军团菌,可选,选用药物,病原体,肺炎的病原治疗（续）,抗绿脓联合治疗方案：,-内酰胺药物+氨基糖苷类：,协同，不良反应,-内酰胺药物+ -内酰胺药物,可诱导-内酰胺酶产生,-内酰胺药物+环丙沙星：,无协同，后者组织,社区获得性肺炎的经验治疗,轻、中度，无基础疾患的门诊患者：,ATS,：大环内酯类，多西环素,中国：青霉素，阿莫西林，一、二代头孢大环内酯类,轻、中度，合并心、肺等基础疾患的门诊患者：,ATS,：头孢泊肟，头孢呋辛，大剂量阿莫西林，,阿莫西林/克拉维酸，头孢曲松 头孢泊肟，,+大环内酯类或多西环素,单用新氟喹诺酮类（抗肺炎链球菌活性）,中国：二、三代头孢菌素，酶抑制剂合剂大环内酯类,社区获得性肺炎的经验治疗（续）,无基础疾患的住院患者：,ATS,：静脉大环内酯类或多西环素+,内酰胺药物,或单用新氟喹诺酮类,中国：青霉素、阿莫西林、静脉一代头孢大环内酯类,轻、中度，合并心、肺等基础疾患的住院患者：,ATS,：静脉用三代头孢，酶抑制剂合剂，大剂量氨苄西林,+大环内酯类或多西环素,或单用新氟喹诺酮类,中国：二代头孢亦可用,社区获得性肺炎的经验治疗（续）,无铜绿假单胞菌易患因素的,ICU,患者：,ATS,： 三代头孢+静脉大环内酯类或新氟喹诺酮类,中国：可借鉴,有铜绿假单胞菌易患因素的,ICU,患者：,ATS,：四代头孢，碳青霉烯类或哌拉西林/三唑巴坦,+环丙沙星,或四代头孢，碳青霉烯类或哌拉西林/三唑巴坦,+氨基糖苷类+大环内酯类,中国：可借鉴,医院获得性肺炎的经验治疗,轻、中度且无基础疾患，或入院,MIC,时间,头孢曲松可一天一次给药（院外，轻中度）,改口服指征,病情好转：,症状、体征、,PaO,2,、,血常规、胸片,胃肠功能好,药物生物利用度良好,序贯疗法：,静脉药物与口服为同一药物,纠正两点误解,氨苄西林、头孢曲松与青霉素配伍无必要：,前两者对肺炎链球菌作用佳,青霉素对耐药,G+,菌亦无效,头孢唑林与头孢拉定比较：,前者抗菌作用显著强于后者,前者价格较后者显著为低,前者不良反应略多于后者,