发作性呼吸困难6小时课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Slide,22,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,发作性呼吸困难,6,小时,一、主诉,发作性呼吸困难,6,小时,患者女，,45,岁,二、病史询问,（一）初步诊断思路及问诊目的,（二）问诊主要内容及目的,（三）问诊结果及思维提示,（一）初步诊断思路及问诊目的,该患者发病急、重，应在最短时间内作出准确判断及治疗，否则有可能危及患者生命。,除其主诉为呼吸困难外，应详细询问诱发因素、伴随症状、基础疾病、是否治疗、应用药物、治疗效果，尽快排除某些疾病，及时给予治疗，缓解症状，减轻患者痛苦，挽救患者生命。,发作性呼吸困难,6,小时,（二）问诊主要内容及目的,1,、,既往有何疾病,询问是否有心血管疾病，若其有冠心病、高血压、风湿性心脏病等基础疾病，呼吸困难有可能为心功能不全所致，,若其有支气管哮喘则考虑哮喘急性发作，,若其有糖尿病，则有能为酮症酸中毒引起的呼吸困难，,因此只有排除其他疾病，才能做出准确的判断。,2,、,有无过敏史及从事何种职业,患者接触某种刺激性气体、食物、药物过敏等可引起呼吸困难。,3,、,发病前有何诱因,发病前是否有劳累、感染、情绪激动，若其有冠心病、高血压，加上述诱因后呼吸困难可考虑心力衰竭；,若剧烈活动或屏气后突发呼吸困难，则气胸可能性大；,如有咳嗽，则不排除异物吸入气道；,如按摩过程中突发呼吸困难，应不排除肺栓塞。,发作性呼吸困难,6,小时,4,、,家族史,如支气管哮喘、肺囊性纤维化等有家族遗传倾向。,5,、伴随症状,肺部疾病多伴有咳嗽、咳痰，若有,黄痰,，说明细菌感染,若咳,粉红色泡沫样痰,则支持心功能不全的诊断,咯血,也是常见症状，如伴有咯血应不排除肺栓塞、支气管扩张、肺肿瘤等引起的呼吸困难,发热,提示有感染的可能。,6,、治疗情况,用药否，用何种药、具体剂量，效果如何,发作性呼吸困难,6,小时,（三）问诊结果及思维提示,问诊结果,：,患者为家庭主妇，无高血压、冠心病，无肺结核病史，,5,年前无明显诱因出现发作性呼吸困难，曾诊断,支气管哮喘,，应用沙丁胺醇、氨茶碱（具体不详），呼吸困难可缓解。,本次发病前,2,天咳嗽，咳少量黄痰，无咯血，无发热，略有气喘，自服阿莫西林,0.5g tid,，氨茶碱片,0.2g tid,，无效。,6,小时前呼吸困难，不能平卧，大汗，无胸痛，仍咳黄痰，应用沙丁胺醇气雾剂，每次一揿，共,4,次，未见缓解。,发作性呼吸困难,6,小时,哮喘急性发作期病情严重程度分级,临床特点,轻度,中度,重度,危重,气短,体位,讲话方式,精神状态,出汗,呼吸频率,步行、上楼时,可平卧,连续成句,可有焦虑,尚安静,无,轻度增加,稍事活动,喜坐位,中断，单词,时有焦虑,或烦躁,有,增加,休息时,端坐呼吸,单字,常有焦虑,烦躁,大汗淋漓,常,30,次,/,分,不能,嗜睡,模糊,（三）问诊结果及思维提示,思维提示：,患者无循环系统疾病，且伴咳嗽，咳黄痰，基本可以判定为呼吸系统疾病，,起病急，应考虑支气管哮喘、气胸、肺栓塞、肺炎等疾病，,应在查体时重点查胸部，胸廓是否正常对称，呼吸音强弱，是否有啰音及支气管呼吸音，下肢是否水肿等。,发作性呼吸困难,6,小时,三、体格检查,（一）重点检查内容及目的,反复呼吸困难多见于慢性肺疾病，如慢性阻塞性肺疾病、胸腔积液、肺癌、肺纤维化等，,突发呼吸困难常见于气胸、支气管哮喘及肺栓塞等。,发作性呼吸困难,6,小时,三、体格检查,（一）重点检查内容及目的,首先看胸廓是否对称，,听诊时注意啰音的部位、范围、性质，,湿啰音提示感染，干啰音提示有气道痉挛或堵塞，,干啰音发生的时相是吸气相还是呼气相，,吸气相干啰音多见于气管、大支气管、喉的狭窄或堵塞，,局部干啰音提示不排除肺占位性病变，,呼气性干啰音常见于哮喘、,COPD,，,听诊注意呼吸音是减弱还是增强，呼吸音减弱常为气胸、肺不张，大叶性肺炎可闻及支气管呼吸音，,注意心脏的大小，以除外心功能不全导致的呼吸困难，,伴下肢静脉曲张者不除外肺栓塞。,发作性呼吸困难,6,小时,三、体格检查,（二）体格检查结果及思维提示,T 37.0 R 32,次,/,分,P 122,次,/,分,BP 130/70mmHg,神志清楚，呼吸急促，端坐位，三凹征，语不连句，淋巴结未触及，口唇发绀，颈静脉无怒张，气管居中，胸廓对称，桶状胸，肋间隙增宽，双肺叩诊过清音，肺肝界位于右锁骨中线第,7,肋间，双肺闻及广泛哮鸣音，未闻及湿啰音，呼气相延长，无胸膜摩擦音，心界不大，律齐，音纯，,A,2,=P2,，未闻及奔马律，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，余查体正常。,发作性呼吸困难,6,小时,哮喘急性发作期病情严重程度分级,临床特点,轻度,中度,重度,危重,辅助呼吸肌,活动及三凹征,哮鸣音,脉率,奇脉,常无,散在,呼吸末期,100,无,10,mmHg,可有,响亮,弥漫,100,120,可有,10,25,mmHg,常有,响亮,弥漫,120,常有,25,mmHg,减弱,乃至无,变慢,胸腹矛盾运动,三、体格检查,思维提示：,心脏查体未见异常，不支持心源性疾病，,肺部闻及哮鸣音，呼气相延长，呼吸音减弱，叩诊过清音，支气管哮喘可能性大，,进一步行实验室检查及影像学检查，主要明确病变部位、范围，排除其他疾病。,发作性呼吸困难,6,小时,四、实验室检查及影像学检查,（一）初步检查内容及目的,血常规、,ESR,、,CRP,进一步证实感染性疾病,动脉血气分析,明确是否有呼吸衰竭，判断病情的严重程度,胸部影像学,明确病变部位及范围,肺功能,判断病情的严重程度,痰涂片查结核菌、痰培养加药敏,以针对敏感菌调整药物,血清支原体抗体、军团菌抗体、病毒抗体,以查找致病原,痰查真菌、,1,，,3-D,葡聚糖,明确是否有真菌感染,发作性呼吸困难,6,小时,四、实验室检查及影像学检查,（二）检查结果及思维提示,血常规,WBC 15.610,9,/L,，,N 78%,，,L 10%,，,M 6%,，,RBC 3.8410,9,/L,，,Hb 130 g/L,，,PLT 31610,9,/L,。,CRP 80mg/L,，,ESR 90mm/h,。,心电图 窦性心动过速,动脉血气分析（未吸氧）,PH 7.38,，,PaCO,2,51mmHg,，,PaO,2,55mmHg,。,肺部影像学 双肺透过度增高，右肺下见模糊淡片影。,血清支原体抗体、军团菌抗体、病毒抗体系列待结果。,已留痰做病原学检测，待结果。,肺功能,FEV1,占预计值,52,，改善率,20,。,发作性呼吸困难,6,小时,哮喘急性发作期病情严重程度分级,临床特点,轻度,中度,重度,危重,使用,2,激动剂后,PEF,预计值,或个人最佳值,%,PaO,2,（吸空气）,PaCO,2,SaO,2,（吸空气）,80,正常,95,60,80,60mmHg,91,95, 60%,或,100L/min,或,作用时间,45mmHg,45,mmHg,60,mmHg,降低,支气管舒张试验,用以测定气道气流受限的可逆性。,常用吸入性的支气管舒张药有沙丁胺醇、特布他林等。,舒张试验阳性标准：,1,、,FEV,1,较用药前增加,12,，且其绝对值增加,200ml,。,2,、,PEF,较治疗前增加,60L/min,或增加,20,发作性呼吸困难,6,小时,四、实验室检查及影像学检查,思维提示：,该患者既往有支气管哮喘，治疗不规范，发病前有感染的病史，胸片提示淡片渗出影，白细胞高，中性粒细胞高，血沉快，,CRP,升高均支持存在肺炎，治疗效果差，引起哮喘的急性发作。,结合病史、查体、辅助检查，呼吸次数大于,30,次,/,分，心率大于,120,次,/,分，端坐位、三凹征，语不连句，二氧化碳潴留，肺功能示改善率,20%,，肺部影像学示右肺下见模糊淡片影，支持诊断,支气管哮喘急性发作期重度伴右下肺炎,，,动脉血气分析示二氧化碳潴留、低氧血症，可诊断,型呼吸衰竭。,发作性呼吸困难,6,小时,五、治疗方案及理由,（,一）方案,予抗炎、解除气道痉挛。,吸氧（,2L/min),。,异丙托溴铵,/,硫酸沙丁胺醇,2.5mg,、布地奈德,2ml,每日,3,次，雾化吸入。,多索茶碱,0.2g,， 每日,2,次静脉滴注。,盐酸氨溴索,60mg,，每日,2,次静脉滴注。,左氧氟沙星,0.2g,， 每日,2,次静脉滴注。,甲泼尼龙,40mg,， 每日,2,次静脉滴注。,西咪替丁,0.4g,， 每日,2,次静脉滴注。,补液。,NS 500ml,、,10%,氯化钾,10ml,、维生素,C 2.5g qd,静脉滴注；,5%GS 500ml,、,10%,氯化钾,15ml,，,qd,静脉滴注。,发作性呼吸困难,6,小时,五、治疗方案及理由,（二）理由,患者有二氧化碳潴留，应予低流量吸氧。,患者咳黄痰，白细胞高，胸片提示淡片渗出影，支持社区获得性肺炎的诊断，常见菌以革兰阳性球菌以及流感嗜血杆菌为主，非典型致病菌亦逐年增多，故选用氟喹诺酮类药物，其可覆盖支原体、衣原体、军团菌等非典型致病菌。,支气管哮喘急性发作期首选,2,受体激动剂，万托林为短期,2,受体激动剂，起效快。支气管哮喘是气道非特异性炎症，布地奈德可起到抗炎作用，减轻气道炎症。氨茶碱可解除气道平滑肌痉挛。,为防止出现离子紊乱、酸碱失衡应予补液；予糖皮质激素时易引起消化道出血，因此同时予抑酸剂西咪替丁预防。,发作性呼吸困难,6,小时,治 疗,3,重度至危重度,持续雾化吸入,2,受体激动剂，或合并抗胆碱药,或静脉滴注氨茶碱或沙丁胺醇。,加用口服,LT拮抗剂。,静脉滴注糖皮质激素，待病情得到控制和缓解后（3-5天），改为口服给药。,注意维持水、电解质平衡，纠正酸碱失衡，,可给予氧疗，,必要时无创通气或插管机械通气。,预防下呼吸道感染等。,六、治疗效果及思维提示,1,、,症状,2,天后呼吸困难减轻，咳痰白色。,2,、,查体,呼吸平稳，可平卧，口唇无发绀，双肺散在干啰音。,3,、,辅助检查,血气分析（停止吸氧,2,小时）：,PH 7.43,，,PaO2 90mmHg,，,PaCO2 42mmHg,，,SaO2 98%,痰涂片：革兰阳性球菌为主，未见真菌。,痰查结核菌：阴性。痰培养：未见致病菌。,肺功能：,FEV1,占预计值,86%,，,FVC,占预计值,82%,血清支原体抗体、军团菌抗体、病毒抗体系列均阴性。,1,，,3-D,葡聚糖：正常值范围。,发作性呼吸困难,6,小时,六、治疗效果及思维提示,思维提示：,经治疗患者症状缓解，考虑支气管哮喘治疗以抗炎为主，应用糖皮质激素减轻气道炎症， 同时予支气管扩张剂，氨茶碱等，很快解除气道痉挛，肺功能得到改善，在重度哮喘中早期应用糖皮质激素是必要的。,发作性呼吸困难,6,小时,七、下一步治疗,静脉应用甲泼尼龙后病情缓解，续用 沙美特罗,/,丙酸氟替卡松,50ug/250ug,，每次,1,吸，每日,2,次吸入，待病情平稳,1,周左右逐步停用甲泼尼龙。,发作性呼吸困难,6,小时,八、对本病例的思考,患者是中年女性，突发呼吸困难应考虑到是否有气胸、气道肿物、急性喉水肿、异物、支气管哮喘、肺栓塞、心源性哮喘、肺不张、心脏压塞等，,气胸表现为剧烈活动后突发呼吸困难，触觉语颤减弱，叩诊呈鼓音，胸廓膨隆，患侧呼吸音减弱或消失，不能闻及哮鸣音，若支气管哮喘并发气胸则难以从体征上鉴别，应立即行影像学检查以明确诊断；,急性喉水肿、气道肿物表现为吸气性呼吸困难；,异物表现为有异物吸入史，影像学表现为病侧肺阻塞性肺炎或肺不张，若胸片不能明确诊断，应查肺,CT,；,肺栓塞除呼吸困难外，多伴有咯血，,D-,二聚体升高，肺动脉增强,CT,可明确诊断；,发作性呼吸困难,6,小时,八、对本病例的思考,心源性哮喘者咳粉红色泡沫样痰，心脏扩大，以湿啰音为主；,心脏压塞者有心脏增大，颈静脉怒张，肝大，下肢水肿等右衰竭表现；,COPD,常见于中老年人，有慢性咳嗽史，有长期吸烟或接触有害气体的病史，有肺气肿体征；,上气道阻塞如中央型支气管肺癌、气管支气管结核等可出现类似支气管哮喘样呼吸困难，但常表现为吸气性呼吸困难，痰查瘤细胞、,CT,可鉴别；,变态反应性肺浸润致病原多为寄生虫、花粉、化学药物、职业粉尘等，常有发热，,X,线,检查表现为多发性、此起彼伏的淡薄半片浸润阴影；,发作性呼吸困难,6,小时,八、对本病例的思考,经必要的检查及查体排除上述疾病，,该患者既往有支气管哮喘，肺闻及哮鸣音，首先应考虑支气管哮喘急性发作，予支气管扩张剂、抗炎药、抗生素等治疗症状缓解，续用沙美特罗,/,丙酸氟替卡松,50ug/250ug,每次一吸，每日,2,次吸入，嘱其用后漱口防止发生咽炎及口腔真菌感染，抗生素应用时间不宜过长。复查血常规、胸片，若血常规示正常、胸片提示炎症吸收，可考虑停用抗生素。,1,个月后复查肺功能，支气管哮喘的治疗是长期的，患者的依从性很重要，向其宣传哮喘知识及应该怎样用药，从而达到临床控制。,疾病的及时准确治疗来源于正确的诊断，立足于丰富的临床经验及必要的检查手段。,发作性呼吸困难,6,小时,呼 吸 困 难,Dyspnea,Contents,呼吸困难的概念,1,呼吸困难发生机制,2,问 诊 要 点,3,临床意义,4,一、,呼 吸 困 难 的 概 念,呼吸困难（,dyspnea,）,患者主观上感到空气不够用或呼吸费力，客观上表现为呼吸费力，伴有呼吸频率、深度和节律的改变。可见辅助呼吸肌参与呼吸运动，严重者出现鼻翼扇动、张口耸肩及发绀。,二、,呼 吸 困 难 的 发 生 机制,呼吸困难发生与呼吸运动的变化有关。,通气,换气,障 碍,外周化学感受器,呼吸中枢（延髓）,PaO,2,PaCO,2,呼吸肌,呼吸频率,呼吸深度,呼吸节律,1,原因和诱因,注意有无心肺疾病、异常吸入、肾病、糖尿病病史,2,发 病 情 况,起病缓慢,起病较骤,突然发生、症状严重,慢性病,肺水肿,肺梗死,三、,呼 吸 困 难 的 问 诊 要 点,3,呼 吸 频 率,呼吸过速,呼吸过缓,发热,麻醉,Step 4,Step,5,Step 6,呼 吸 深 度,：,呼吸加深,呼吸变浅,酸中毒大呼吸,呼 吸 节 律,：,常见的节律改变是潮式呼吸，见于中枢系统疾病及脑部血流循环障碍,。,呼 吸 时 限,常见以下三种类型：,Step,4-2,Step,4-3,Step 4-1,吸气性呼吸困难,：,吸气显著困难，三凹征 ，常伴有高调吸气性喉鸣。多见于上呼吸道不完全阻塞，如喉水肿等,。,呼气性呼吸困难：,呼气费力，呼气时间延长而缓慢，常伴有哮鸣音。多见于小气道痉挛（哮喘），肺组织弹性减退（肺气肿）。,混合性呼吸困难：,吸气、呼气均感费力，呼吸频率增快，呼吸变浅。见于大面积肺组织或胸膜病变（重症肺炎、胸膜炎等）。,4,、肺源性呼吸困难,5,活动及体位,左心衰竭,的早期症状是劳力性呼吸困难，表现为坐位或立位时减轻，卧位时加重，病情严重时，病人被迫采取坐位，称为,端坐呼吸,。,6,精 神 因 素,神经衰弱、精神紧张而出现呼吸困难，但客观上无引起呼吸困难的器质性病变存在。如：,癔症、叹气样呼吸困难。,7,(1),急性呼吸困难伴一侧胸痛见于肺炎、急性渗出性胸膜炎、自发性气胸、肺胸膜癌肿，还应注意肺栓塞、急性心肌梗死等。,(2,）呼吸困难伴发热见于肺炎、肺脓肿、胸膜炎、严重感染等。,(3),发作性呼吸困难伴哮鸣音见于支气管哮喘、心源性哮喘。,(4,）呼吸困难伴咳嗽、咳痰如咳脓痰见于慢性支气管炎、肺脓肿，咳大量粉红色泡沫样痰见于左心衰竭，咳铁锈色痰见于大叶性肺炎，咳果酱色痰提示卫氏并殖吸虫病。,(5),呼吸困难伴昏迷提示脑出血、脑膜炎、休克型肺炎、肺性脑病、尿毒症、急性中毒等。,伴 随 症 状,四、,临 床 意 义,1.,肺源性呼吸困难,临床上引起呼吸困难的原因很多，其中最常见的原因是呼吸系统疾病及循环系统疾病。,(1),气道阻塞：见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿等。,(2,）肺疾病：见于各型肺炎、重症肺结核、肺脓肿、肺梗死等。,(3,）胸膜、胸廓疾病：见于严重胸廓畸形、自发性气胸、大量胸腔积液等。,(4,）神经肌肉疾病：见于重症肌无力、药物致呼吸肌麻痹等。,(5),膈肌运动受限：见于膈肌麻痹，引起膈肌高位的情况如高度鼓肠、大量腹,腔积液等。,左心衰竭,：,由于肺淤血所致。,常见的疾病：高心病、冠心病等,。,心源性,右心衰竭,：,由体循环淤血所致。,常见的疾病有慢性肺心病等,。,2.,心源性呼吸困难,各种原因所致的代谢性酸中毒，如：尿毒症等 。,药物中毒，如：有机磷农药中毒等。,毒血症，如：急性感染等。,3.,中毒性呼吸困难,4.,血源性呼吸困难,由于血液疾病所引起，常见的疾病有严重贫血、白血病等。,5.,神经精神性呼吸困难,重症脑部疾病，如颅脑外伤、脑出血、脑水肿等，因为颅内压增高和供血减少刺激呼吸中枢，使呼吸变慢而深，并常伴有呼吸节律的异常。,精神因素所致呼吸困难见于癔症等。,Thank You !,