神经内科住院医师教学查房

*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,神经内科住院医师教学查房,脑梗死,cerebral infarction,本次教学查房的目的,1,、掌握脑梗死的概念、临床表现、诊断及鉴别诊断、基本治疗。,2,、示范神经系统查体。,3,、了解脑梗死的预防。,住院医师汇报病例,上级医师补充,示范查体,病例临床特点：,1,、患者年龄、性别,2,、生活习惯,3,、既往病史,4,、家族史,5,、临床表现：,问题：,本病人有哪些易患脑梗死的危险因素？,辅助检查：,1,、头颅,CT,2,、,TCD,检查,3,、颈动脉超声,4,、生化检查,5,、头颅,MRI,6,、血管造影,脑梗死头颅,CT,表现：,脑梗死,MRI,表现：,问题：,1,、头颅,CT,显影时间？,2,、如果头颅,CT,是正常的，是否病人就没有脑梗死？,讨论,1,、脑梗死的病因,2,、临床表现,:,3,、诊断依据,4,、鉴别诊断,5,、治疗,6,、脑梗死的预防,1,、脑梗死的病因,常见病因：动脉粥样硬化、高血压、糖尿病、高血脂,其它病因：脑动脉炎、血液系统疾病、高同型半胱氨酸血症、脑淀粉样血管病、,Moyamoya,病,2,、临床表现,:,颈内动脉系统（前循环）：,颈内动脉血栓形成：对侧偏瘫、面舌瘫、偏身感觉障碍、双眼对侧同向性偏盲、优势半球受累有失语，可有一过性单眼盲。,大脑中动脉血栓形成：,皮层支：可有中枢性偏瘫、偏身感觉障碍，以头面部和上肢为重，向对侧凝视麻痹；,中央支（深穿支）：对侧偏瘫、偏身感觉障碍。,主干闭塞：则同时有中央支、皮层支闭塞表现，且可因广泛脑水肿常有昏迷，严重颅内高压可致脑疝而死亡。,大脑前动脉血栓形成：,近端闭塞：临床表现不完全或无症状。,远端闭塞：对侧偏瘫和片深感觉障碍，下肢重于上肢，因旁中央小叶受损可有二便失禁。,双侧大脑前动脉由一条主干发出可引起双侧大脑半球内侧面梗死，有精神症状、双下肢瘫，尿失禁，抢握等原始反射。,椎基底动脉（后循环）：眩晕、恶心、呕吐、眼震、构音障碍、吞咽困难、共济失调、颅神经麻痹、偏瘫、偏身感觉障碍等。,基底动脉主干闭塞：除上述表现外严重者可迅速出现昏迷、面部与四肢瘫、去脑强直、瞳孔缩小甚至呼吸循环衰竭而死亡。,脑部前循环供血图,脑部血循环示意图,问题：,肌力检查如何分级？,本病人的肌力是几级？,本病人属上运动神经元瘫 还是下运动神经元瘫？,上运动神经元瘫与下运动神经元瘫鉴别,临床特点,上运动神经元瘫,下运动神经元瘫,肌张力,增高呈痉挛性瘫,减低呈弛缓性瘫,反射,亢进 浅反射消失,减弱或消失,病理反射,（,+,）,（,-,）,肌萎缩,无，或废用性萎缩,显著，早期出现,肌束震颤,无,可有,皮肤营养障碍,多数无,常有,瘫痪分布范围,较广偏瘫、单瘫、截瘫或四肢瘫,多局限,诊断依据：,1,、患者病史（既往病史、家族史、发病经过等）；,2,、查体见局灶性神经功能缺损；,3,、辅助检查头颅,CT,、头颅,MRI,等,鉴别诊断：,1,、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑栓塞；,2,、硬膜下血肿,3,、颅内占位性病变,脑梗死与脑出血的鉴别,脑梗死,脑出血,发病年龄,多,60,岁以上,多,60,岁以下,起病状态,安静或睡眠中,多活动中,起病速度,10,余小时或,12,天达高峰,数十分或数小时症状达高峰,高血压史,多无,多有,全脑症状,轻或无,有头痛、呕吐、嗜睡、哈欠等颅高压症状,意识障碍,较轻或无,较重,神经体征,多为非均等性瘫,多为均等性偏瘫,CT,表现,低密度病灶,高密度病灶,脑脊液,无色透明,血性（洗肉水样）,治疗：,1,、一般治疗,2,、抗血小板治疗,3,、抗凝治疗,4,、降纤治疗,5,、脑保护治疗,6,、溶栓治疗,7,、中医中药治疗,8,、康复治疗,一般治疗,调控血压,控制血糖,预防深静脉血栓、肺栓塞,并发症的处理,问题,脑梗死急性期血压应控制在什么范围？,问题,脑梗死的常见并发症有哪些？,抗血小板治疗：,抗血小板聚集药物能阻止血小板活化、粘附、聚集、防止血栓形成。,阿司匹林在神经科的应用,氯吡格雷在神经科的应用,抗凝治疗：常用药物为低分子肝素；,中医中药治疗：中药活血化瘀；针灸,康复治疗：生命体征平稳的前提下宜尽早进行，有助于神经功能恢复，降低致残率。,溶栓治疗：,溶栓治疗可使闭塞的血管再通，恢复梗死区的血液供应，防止缺血脑组织发生不可逆损伤。,影响溶栓治疗的关键是时间问题！,溶栓治疗的适应症,1,、年龄,1875,岁,2,、发病,6,小时以内,3,、脑功能损害的体征持续存在超过,1,小时，且比较严重,4,、脑,CT,已排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变。,5,、患者或家属签署知情同意书。,溶栓禁忌症,1,、既往有颅内出血，近,3,月有颅外伤史；近,3,周有胃肠或泌尿系统出血；近,2,周内有过大外科手术；近,1,周内有不易压迫止血部位的动脉穿刺。,2,、近,3,月有脑梗死或心肌梗死史，但陈旧小腔隙梗死未遗留神经功能体征者除外。,3,）严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病患者。,4,）体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。,5,）已服抗凝药，且,RIN1.5,；,48,小时内接受过肝素治疗（,APTT,超出正常范围）。,6,）血小板计数,100 x109/L,，血糖,180mmHg,，或舒张压,100mmHg,8,）妊娠,9,）不合作,溶栓药物,发病,3,小时内可应用,rt,-PA,发病,6,小时内应用尿激酶,缺血半暗带,脑血管病重在预防,脑血管病的一级预防,脑血管病的二级预防,思考题,如果你看到一位病人，表现为口角歪斜，一侧肢体有麻木无力感，你会想到哪几种疾病，你会给他做哪几项检查？,