抗菌药物临床应用及管理课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,抗菌药物临床应用及管理,（优选）抗菌药物临床应用及管理,A,ntimicrobial,or,antibiotic,-,that killsmicroorganismsor inhibits their growth,-,can be grouped according to the microorganisms they act primarily against.,antibacterials are used againstbacteria,antifungals are used against fungi.,-,can also be classed according to their function.,microbicidal that kill microbes,microbiostatic that merely inhibit microbes growth,Learning objectives,1.,抗菌药物管理,Antibiotic stewarship,2.,抗菌药物类别,Kinds of,antimicrobial agents,3.,抗菌药物特点,Features of antibacterial agents,药代,/,药效,PK/PD,耐药,性,Resistance,副反应,Adverse reactions,4.,应用原则,Principles for antimicrobial agents usage,抗菌药物管理,Antimicrobial Stewarship,AMS,医疗机构管理对象,1.,医疗机构主要负责人,2.,医师,了解有关法律 法规 规章,依法执业,资格证 执业证,获取抗菌药物处方权,考核合格,分级管理,非限制使用 限制使用 特殊使用,会诊制度,3.,药师 处方点评,4.,微生物检验,重视病原学诊断,送检率,耐药率,3-6,月汇总,5.,违规处理,取消抗菌药物处方权,吊销执业证书,追究刑事责任,我院抗菌药物管理和技术体系,用药教育,培训、考核,管理干预,临床微生物室,细菌耐药监测,会诊,临床,药师,配合管理,医教部,用药评价,发布细,菌监测情况,实验医学科,抗菌药物管理工作组,院感科,质控科,抗菌药物,临床应用管理,药剂科临床药学,药品管理,感染病中心,技术支持,专家队伍,处方点评,品种动态监测,苄星青霉素60万120万U肌注，QW; 或青霉素V 0.,细菌- 炭疽、肺结核、白喉、猩红热、新生儿破伤风、流行性脑脊髓膜炎、伤寒和副伤寒、细菌性痢疾、百日咳、布鲁菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病,传染病房 66张病床,VRE,或每日口服SMZ/TMP 1片,Antibiotics essentials,抗菌药物管理 Antibiotic stewarship ,青霉素、一代头孢等。,应用原则 Principles for antimicrobial agents usage,风湿热伴心脏炎，无瓣膜病变者用药10年或至成年,用过 头孢夫辛,风湿热伴心脏炎，无瓣膜病变者用药10年或至成年,08mM/L 氯化物 107.,药代/药效 PK/PD, 对第一 、二代头孢菌素耐药,抑制叶酸、DNA合成,能作但不作病原菌检查,变态反应,已证实对人类有危险性，但仍可能受益多,Dellitt TH et al.,Antimicrobial Stewardship Strategies,Dellitt TH et al.,Clin Infect Dis,2007;44:159-77.,Learning objectives,1.,抗菌药物管理,Antibiotic stewarship,2.,抗菌药物类别,Kinds of,antimicrobial agents,3.,抗菌药物特点,Features of antibacterial agents,药代,/,药效,PK/PD,耐药性,Resistance,副反应,Adverse reactions,4.,应用原则,Principles for antimicrobial agents usage,抗感染药物,Antiinfective agents,抗菌药物,Antimicrobials,抗细菌药物,Antibacterails (,含,Antimycobacterial),支原体 立克次体 衣原体,细菌 螺旋体 放线菌,抗真菌药物,Antifungals,念珠菌 曲霉 隐球菌,卡氏肺孢菌 组织胞浆菌 青霉菌, 抗病毒药物,Antivirals, 抗寄生虫药物,Antiparasitics,抗原虫药物,Antiprotozoal drugs,抗蠕虫药物,Antiworm drugs,药物种类,抗菌机制,抗菌活性,-,内酰胺类,抑制菌细胞壁后期合成,繁殖期杀菌剂,糖肽类,中期合成,同上,磷霉素类,早期合成,同上,氨基糖苷类,抑制细菌蛋白质合成,静止期杀菌剂,大环内酯类,同上,快效抑菌剂,四环素类,同上,快效抑菌剂,林可酰胺类,同上,抑菌剂,氯霉素类,同上,广谱抑菌剂,恶唑烷酮类,同上,葡 肠,-,抑，链,-,杀,喹诺酮类,抑制细菌,DNA,合成,静止期杀菌剂,利福霉素类,抑制细菌,RNA,合成,静止期杀菌剂,硝基咪唑类,抑制细菌,DNA,合成,静止期杀菌剂,磺胺类,抑制叶酸、,DNA,合成,静止期抑菌剂,多粘菌素类,损害细胞膜,慢效杀菌剂,环酯肽类,损害细胞膜,快效杀菌剂,-,内酰胺类,-lactam,1.,青霉素类,Penicillins,2.,头孢菌素类,Cephalosporins,3.,头霉素类,Cephamycins,4.,氧头孢烯类,O,xacephems,5.,碳青霉烯类,Carbapenems,6.,青霉烯类,Penems,7.,单环类,Monabactam,8.,酶抑制剂复合制剂,-lactam/-lactamase inhibitors,糖肽类,Glycopeptides,1.,万古霉素,Vancoycin,2.,去甲万古霉素,Nor-vancoycin,3.,替考拉宁,Teicoplanin,磷霉素类,Fosfomycin,1.,磷霉素钠,fosfomycin sodium,2.,磷霉素氨丁三醇,Fosfomycin trometamol (UTI),氨基糖苷类,Aminoglycoside,1.,链霉素,Streptomycin,2.,庆大霉素,Gentamicin,3.,阿米卡星,Amikacin,4.,妥布霉素,Tobramycin,5.,奈替米星,Netilmicin,6.,依替米星,Etimicin,氟喹诺酮类,F,luroquinolone,1.,环丙沙星,Ciprofloxacin,2.,左氧氟沙星,L,evofloxacin,3.,莫西沙星,M,oxifloxacin,4.,吉米沙星,Gemifloxacin,四环素类,Tetrocycline,1.,多西环素,Doxycycline,2.,米诺环素,Minocycline,3.,替加环素,Tigacycline,抗真菌药物分类,多烯类,改变细胞膜功能,-,两性霉素,B,及含脂制剂,-,制霉菌素及其脂质体（,Liposomal nystatin,）,三唑类（,triazole,）或吡咯类（,azole,）,抑制麦角甾醇生物合成,-,氟康唑,-,伊曲康唑,-,伏立康唑,-,泊沙康唑,(Posaconazole),棘白菌素类（,Echinocandins,）,抑制细胞壁葡聚糖合成,-,卡泊芬净,-,米卡芬净,(Micafungin,),-,阿尼芬净,(Anidulafungin),抑制核酸合成,-5-,氟胞嘧啶,5-FC,Learning objectives,1.,抗菌药物管理,Antibiotic stewarship,2.,抗菌药物类别,Kinds of,antimicrobial agents,3.,抗菌药物特点,Features of antibacterial agents,药代,/,药效,PK/PD,耐药性,Resistance,副反应,Adverse reactions,4.,应用原则,Principles for antimicrobial agents usage,抗菌药物的药动学,Pharmacokenetics, PK, 吸收,A,： 口服 肌注, 分布,D,： 蛋白结合率,细胞膜屏障,体液,pH, 代谢,M,：,氧化、还原、,分解、结合, 排泄,E:,肾脏 胆汁,唾液、乳汁、,汗液、泪液,忽视医院感染预防措施,依患者的生理、病理、免疫等状态选药,感染 Infection,Learning objectives,体液pH,胸外科手术(食管、肺),首选青霉素：足量静滴，疗程710天；,关注抗菌药物PK/PD特性,MBC ： ug/ml,抗菌药物特点 Features of antibacterial agents,风湿热无心脏炎者用药5年，或至21岁,PRSP,去甲万古霉素 0.,梭菌属(研究中),Tn 菌膜形成,肾排 不减量,立克次体 四环素类 大环内酯类 氟喹诺酮类 氯霉素,不宜盲目地选用广谱抗菌药或多药联合；,-内酰胺类 -lactam,2015年抗菌药物临床应用指导原则,眼睛 鼻窦 耳部感染,抗菌药物的药效学,Pharmacodynamics, PD, 体外抗菌活性测定,抑菌环 ：,mm,MIC,：,ug/ml,MBC,：,ug/ml,PK,与,PD,关系图,关注抗菌药物,PK/PD,特性,浓度依赖性,时间依赖性,与时间有关，但抗菌活性持续时间较长,对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度,抗菌作用与同细菌接触时间密切相关,时间依赖且,PAE,或,T1/2,较长,氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮类酯类、两性霉素,B,、,达托霉素、甲硝唑,多数,-,内酰胺类、,林可酰胺类、恶唑烷酮类、氟胞嘧啶,碳青霉烯类、替加环素、四环素、糖肽类、大环内酯类、唑类抗真菌药,浓度依赖性,AUC,0-24,/MIC(AUIC),时间依赖性,TMIC,和,AUC/MIC,时间,-,浓度依赖性,TMIC, PAE, T1/2 AUC/MIC,不同温度下稳定性及推荐输注时间,小林芳夫,、,谷川原,祐介,等,：,日本化学疗法学会协会,2003,Johns Hopkins Hospital 2015-2016 AB,指南,Learning objectives,1.,抗菌药物管理,Antibiotic stewarship,2.,抗菌药物类别,Kinds of,antimicrobial agents,3.,抗菌药物特点,Features of antibacterial agents,药代,/,药效,PK/PD,耐药性,Resistance,副反应,Adverse reactions,4.,应用原则,Principles for antimicrobial agents usage,发生机理,基因水平 蛋白质水平 细胞水平,染色体,DNA,改变 作用靶位改变,MRSA PRSP VRE VRSA,膜通透性下降,耐药 基因 主动外排,Tn,菌膜形成,质 粒 灭活酶、修饰酶产生,ESBLs,酶,AmpC,酶,细菌对抗菌药物的耐药性,天然（固有）耐药,革兰阳性菌,氨曲南 多粘菌素类 硝基咪唑类,耐药率,100%,，无法预防，不选用； 只能防感染,革兰阴性菌,青霉素,G,青霉素,V,苯唑西林,双氯西林,氟氯西林,糖肽类,恶唑烷酮类,达托霉素,无细胞壁细菌天然耐药,对作用于细胞壁药物及,氨基糖苷类耐药,支原体,大环内酯类 氟喹诺酮类 多西环素,衣原体,四环素类 大环内酯类 磺胺类 氟喹诺酮类 利福平,立克次体,四环素类 大环内酯类 氟喹诺酮类 氯霉素,CASE 1,细菌耐药模式,交叉耐药（,Cross drug resistance CDR）,对作用机制相同的抗菌药物同时耐药,如：氧氟沙星,、,环丙沙星,、,诺氟沙星耐药,多重耐药（,Multi-drug resistance，MDR）,对,3,种,作用机制不同的抗菌药物同时耐药,如：青霉素类,、,氨基糖苷类,、,氟喹诺酮类耐药,泛耐药 （,Extremely drug resistance,，,XDR,）,对临床常用药物除,1-2,种外都耐药,全耐药 （,Pan drug resistance,，,PDR,）,细菌对本身敏感的,药物全部耐药,抗菌药物类别 Kinds of antimicrobial agents,交叉耐药（Cross drug resistance CDR）,-can also be classed according to their function.,米诺环素 Minocycline, 免疫支持 细胞免疫 体液免疫,耐药性 Resistance, 耐药： 氨苄西林、头孢菌素、林可霉素,替加环素 Tigacycline,抗假单胞菌-lac或/-las-I 喹诺酮类 或氨基糖苷类,抑菌环 ： mm,泛耐药 （Extremely drug resistance， XDR）,氨苄西林 2g ivgtt q4h 磺胺, 吸收A： 口服 肌注,青霉素类 Penicillins,抗菌作用与同细菌接触时间密切相关,细菌获得耐药, 对第一 、二代头孢菌素耐药,生化 （同时查血糖）,抗菌药物管理 Antibiotic stewarship,苯唑西林 当MIC 2ug/ml 时选用,抗菌药物类别 Kinds of antimicrobial agents,Case 5 男 23岁 大四学生，昏迷1小时入院,产ESBL酶 大肠、肺克,林可酰胺类、恶唑烷酮类、氟胞嘧啶,适当 低剂量 万古霉素 500mg q12h, 推荐预防用药品种不能覆盖耐药菌,MDR XDR TB,追踪耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。,支原体 大环内酯类 氟喹诺酮类 多西环素,妥布霉素 Tobramycin,The Sanford guide to antimicrobial therapy 热病,Antimicrobial Stewardship Strategies,SMZ/TMP 每次成人0.,分解、结合,尽快由静脉序贯口服,颈部外科（含甲状腺）手术,氨基糖苷类,应参照药敏结果选药。,磷霉素类 Fosfomycin,关注抗菌药物PK/PD特性,产毒株致假膜性肠炎（Pseudo-memberous enteritis）,临床微生物送检包括哪些项目?,伤寒 菌痢致病菌天然耐药,对第一 、二代头孢菌素耐药,对氨基糖苷类耐药,细菌获得耐药,主要目标菌 耐药率,30%,的抗菌药，,及时,预警,本机构医务人员。,2.,主要目标菌 耐药率,40%,的抗菌药，,应,慎重经验用药。,3.,主要目标菌 耐药率,50%,的抗菌药，,应,参照药敏,结果选药。,4.,主要目标菌 耐药率,75%,的抗菌药，,应,暂停,该类药的应用，,追踪耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。,抗菌药物应用管理办法,临床细菌耐药的重要类型,G,-,菌,碳青霉烯耐药肠杆菌科 细菌,CRE,碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌,CRAB,碳青霉烯耐药铜绿假单胞菌,CRPA,产,ESBL,酶,大肠、肺克,产,AmpC,酶 肠杆菌,属,MDR,不动杆菌 铜绿假单胞菌,XDR,不动杆菌 铜绿假单胞菌,G,+,菌,MRSA MRSE,VRE,PRSP,MDR XDR TB,病例,2,经验治疗,16,岁 女孩 地震伤员,昏迷,肺部感染 血流感染？,用过 头孢夫辛,莫西沙星,哌拉西林,/,他唑巴坦,泰能,+,氟康唑,？,仔细查体,推测,MRS,万古霉素,-,内酰胺酶,青霉素,1st,头孢,2ed,菌素,3rd,头孢菌素,4th,头孢菌素,碳青霉烯类,青霉素酶,广谱,-,内酰胺酶,超广谱,-,内酰胺酶,碳青霉烯酶,金属碳青霉烯酶：活性部位需要有锌离子结合，包括：,NDM-1,、,IMP,、,VIM,、,GIM,、,SIM,、,SPM,等型别。,非金属碳青霉烯酶：活性部位不需要金属离子存在，包括,OXA (D,类,),、,KPC,（,C,类）代表酶。,头孢菌素酶,产,ESBL,菌感染的治疗,可用,碳青霉烯类（重症）,加酶抑制剂复方,头霉素类,磷霉素类,呋喃坦啶,(UTI),Wong-Beringer A.,Pharmacotherapy.,2001;21:583-592.,禁用,单纯青霉素类,单纯头孢菌素类,氨曲南,慎用,氨基糖苷类,氟喹诺酮类,磺胺类,陈科帆， 冯秀娟，吕晓菊 等 中国抗生素杂志,2011,发表,CASE 3,男性,58,岁,Learning objectives,1.,抗菌药物管理,Antibiotic stewarship,2.,抗菌药物类别,Kinds of,antimicrobial agents,3.,抗菌药物特点,Features of antibacterial agents,药代,/,药效,PK/PD,耐药性,Resistance,副反应,Adverse reactions,4.,应用原则,Principles for antimicrobial agents usage,抗菌药物的毒副作用,一、毒性反应,二、变态反应,三、二重感染,一、毒性反应,胃肠道反应 最常见,神经系统,CNS,青霉素,G,、氨基糖苷类、多粘类,B,耳毒 氨基糖苷类、多粘、万古。视神经炎：,长期口服 氯霉素，乙胺丁醇、,INH,、,链霉素可引起球后视神经过敏炎。,神经肌肉阻滞 氨基糖苷类腹腔留置或大剂量静推。,周围神经炎： 氨基糖苷、,INH,、呋喃类、乙胺丁醇。, 精神症状： 氯霉素、普鲁卡因青霉素、二性霉素,B,肾,氨基苷类，多粘、两性霉素,B,、万古、,青霉素、一代头孢等。,肝,INH,利福平,红霉素脂化物,四环素,氯霉素,两性,B,磺胺,-,内酰胺类及咪唑类等。,血液系统 氯霉素、,-,内酰胺类、四环素、,两性霉素,B,、氟胞嘧啶、万古、多粘、,利福平、灰黄霉素等可抑造血功能。,二、变态反应,青霉素、链霉素 过敏性休克,青霉素类 头孢菌素类等 药疹,金葡菌、,G-,菌,肺炎、败血症：,各类真菌,口炎、肠炎、败血症,艰难梭菌,抗生素相关性（伪膜性）肠炎,除糖肽类：去甲万古霉素、万古霉素、替考拉宁外，,其他抗菌药物均可能引起伪膜性肠炎。,三、二重感染,艰难梭菌, 是人和动物肠道的正常寄生菌,肠道中乳酸杆菌、双歧杆菌、,D,族链球菌、 真菌等,对艰难梭菌有拮抗作用,产毒株致假膜性肠炎（,Pseudo-memberous enteritis,）,A,毒素：肠毒素，使肠壁出血坏死，液体积蓄；,B,毒素：细胞毒素，直接损伤肠壁细胞,PME,二元毒素：,还可引起肾盂肾炎、脑膜炎、腹腔感染、阴道感染、 菌血症和气性坏疽等,伪膜性肠炎（抗生素相关性肠炎）,耐药： 氨苄西林、头孢菌素、林可霉素,克林霉素、红霉素、四环素, 敏感： 去甲万古霉素,0.1 qid,口服,5-10d,或万古霉素,0.125 qid,口服,5-10d,或甲硝唑 口服,5-10d,抗菌药物特点 Features of antibacterial agents,了解有关法律 法规 规章,红霉素类（非酯化物） 林可酰胺类,经验用药与目标用药,MIC ： ug/ml,追究刑事责任,热病 2015,Antibiotics essentials,免疫学：Ag Ab DNA RNA,抗菌作用与同细菌接触时间密切相关,风湿热无心脏炎者用药5年，或至21岁,抗菌药物特点 Features of antibacterial agents,依患者的生理、病理、免疫等状态选药,应用原则 Principles for antimicrobial agents usage,氯霉素,两性B,磺胺,-内酰胺类及咪唑类等。,感染 Infection, 维持体内微生态平衡,四川大学华西医院感染疾病中心,抗假单胞菌-lac或/-las-I 糖肽类 或利奈唑胺,胸外科手术(食管、肺),抗菌药物的毒副作用,耐药性 Resistance,Learning objectives,1.,抗菌药物管理,Antibiotic stewarship,2.,抗菌药物类别,Kinds of,antimicrobial agents,3.,抗菌药物特点,Features of antibacterial agents,药代,/,药效,PK/PD,耐药性,Resistance,副反应,Adverse reactions,4.,应用原则,Principles for antimicrobial agents usage,感染,Infection, 显性感染,Overt infection = Disease, 隐性感染,Covert infection, 病原携带状态,Carrier state, 潜伏性感染,Latent infection, 病原体被清除,Eradication of pathogen,治病,防病,感染部位,-,感染（传染）病,呼吸道感染,泌尿道感染,血流感染与,IE,消化道感染,皮肤软组织感染,中枢神经系统感染,骨与关节感染,生殖系统感染,眼睛 鼻窦 耳部感染,口咽部感染,胸腔感染,心包腔感染,纵膈感染,腹腔感染,盆腔感染,甲类传染病（,2,）：细菌,-,鼠疫、霍乱,乙类传染病,（,27,）,病毒,-,传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、,A/H1N1,、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热,细菌,-,炭疽、肺结核、白喉、猩红热、新生儿破伤风、流行性脑脊髓膜炎、伤寒和副伤寒、细菌性痢疾、百日咳、布鲁菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病,寄生虫,-,阿米巴性痢疾、血吸虫病、疟疾。,丙类传染病,（,10,）,病毒,手足口病、流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎,细菌,-,麻风病、感染性腹泻病（除外霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒）,、,流行性和地方性斑疹伤寒,寄生虫,-,黑热病、包虫病、丝虫病,传染病,39,种,Communicable diseases,四川大学华西医院感染疾病中心,感染病房,88,张病床,传染病房,66,张病床,感染门诊,肝炎门诊,肠道门诊,感染病研究室,负责医院内外会诊,兼医院感染管理,合理用药目标,1.,安全,2.,有效,3.,经济,4.,方便,合理用药原则,1.,熟悉药物,2.,预防用药,3.,多作培养,4.,了解感染,5.,关注耐药,6.,关注患者,7.,方法适当,8.,避免违规,9.,特殊感染,10.,综合治疗,A.,熟悉抗菌药物,1.,抗菌活性：,2. PK/PD,特性：时间依赖 浓度依赖,3.,适应证：,4.,不良反应：毒性反应,变态反应,二重感染,B.,预防性应用,内科,预防对象或目的,预防方案,风湿热复发,链球菌,苄星青霉素,60,万,120,万,U,肌注，,QW;,或青霉素,V 0.25g Bid,风湿热伴心脏炎和瓣膜病变者预防用药自末次风湿热发作起至少,10,年和至少至,40,岁,风湿热伴心脏炎，无瓣膜病变者用药,10,年或至成年,风湿热无心脏炎者用药,5,年，或至,21,岁,流行性,脑脊髓膜炎,脑膜炎奈瑟菌,SMZ/TMP,每次成人,0.5,1g,，儿童,0.25,0.5g,，,bid 3d,或利福平 成人,400,600mg,，,bid,，,1,月龄以上小儿每次,10mg/kg,服,4,次,或环丙沙星 成人单剂口服,750mg,或头孢曲松 成人单剂肌注,250mg,，儿童单剂肌注,125mg,结核病,结核分枝杆菌,异烟肼 成人,300mg,，儿童每日,5,10mg/kg,，,po qd 9,个月,流感杆菌脑膜炎,利福平,20 mg/kg po qd,（不超过,600mg/d,）,4d,卡氏肺孢菌感染,成人口服,SMZ/TMP 2,片,bid,，每周连续,3,日；,或成人每日,SMZ/TMP 2,片；或每日口服,SMZ/TMP 1,片,梅毒,血液暴露后预防,青霉素 或红霉素 或多西环素,预防特定病原菌所致的或特定人群可能发生的感染,1.预防用药目的,-,防病,B,.,非手术患者抗菌药的预防性应用,2.预防用药基本原则 （,6,条）,参见：抗菌药物临床应用指导原则（,2015,年版）,3.对某些细菌性感染的预防用药指征与方案,1.尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染；,2.循证医学证据；,3.不宜盲目地选用广谱抗菌药或多药联合；,4.限于针对某一段特定时间内可能发生的感染；,5.积极纠正原发疾病或基础状况；,6.特殊情况不用，如：普通感冒、昏迷、休克、,留置导尿管、深静脉导管以及建立人工气道等。,2015,年抗菌药物临床应用指导原则,非手术预防性用药,预防对象或目的,预防方案,风湿热复发,链球菌,苄星青霉素,60,万,120,万,U,肌注，,QW;,或青霉素,V 0.25g Bid,风湿热伴心脏炎和瓣膜病变者预防用药自末次风湿热发作起至少,10,年和至少至,40,岁,风湿热伴心脏炎，无瓣膜病变者用药,10,年或至成年,风湿热无心脏炎者用药,5,年，或至,21,岁,流行性,脑脊髓膜炎,脑膜炎奈瑟菌,SMZ/TMP,每次成人,0.5,1g,，儿童,0.25,0.5g,，,bid 3d,或利福平 成人,400,600mg,，,bid,，,1,月龄以上小儿每次,10mg/kg,服,4,次,或环丙沙星 成人单剂口服,750mg,或头孢曲松 成人单剂肌注,250mg,，儿童单剂肌注,125mg,脾切除术后,功能性无脾,接种菌苗；,5,岁 每日口服,PNC,至少,1,年,接种菌苗；,5,岁 每日口服,PNC,至,18,岁,流感杆菌脑膜炎,利福平,20 mg/kg po qd,（不超过,600mg/d,）,4d,卡氏肺孢菌感染,成人口服,SMZ/TMP 2,片,bid,，每周连续,3,日；,或成人每日,SMZ/TMP 2,片；或每日口服,SMZ/TMP 1,片,新生儿,GBS,感染,青霉素,G,或氨苄西林 或头孢唑林 或红霉素 或克林霉素,常见手术预防用抗菌药物表,手术名称,抗菌药物选择,颅脑手术,第一、二代头孢菌素；头孢曲松,颈部外科（含甲状腺）手术,第一代头孢菌素,经口咽部粘膜切口的大手术,第一代头孢菌素，可加用甲硝唑,乳腺手术,第一代头孢菌素,周围血管外科手术,第一、二代头孢菌素,腹外疝手术,第一代头孢菌素,胃十二指肠手术,第一、二代头孢菌素,阑尾手术,第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑,结、直肠手术,第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑,肝胆系统手术,第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮,/,舒巴坦,胸外科手术,(,食管、肺,),第一、二代头孢菌素，头孢曲松,心脏大血管手术,第一、二代头孢菌素,泌尿外科手术,第一、二代头孢菌素，,环丙沙星,一般骨科手术,第一代头孢菌素,应用人工植入物的骨科手术,(,骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术,),第一、二代头孢菌素，头孢曲松,妇科手术,第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑,剖宫产,第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）,注：,1. ,类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。,2. ,类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉,1-2g,；头孢拉定,1-2g,；头孢呋辛,1.5g,；头孢曲松,1-2g,；甲硝唑,0.5g,。,3.,对,-,内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。,4.,耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。,2012,年,10,月某某省专项整治督查围术期合理,/,不合理预防使用典型案例分析,病案号,手术名称,抗菌药物使用,用药点评,1,XX5651,房间隔缺损修补术,哌拉西林他唑巴坦预防小于,24,小时,品种选择不合理,疗程合理,2,XX3027,右腓骨肉瘤切除术,术前用头孢替胺至术后,5,天,品种价格偏高，该院无头孢呋辛，术后疗程长，不合理,3,XX1153,甲状腺大部切除术,术前用氨曲南至术后,7,天,无用药适应证，品种选择错误，疗程过长，不合理,预防用药注意,推荐预防用药品种不能覆盖耐药菌,强化手术前后预防感染其他措施,择期手术注意主动筛查,1.,多重耐药菌,鼻前庭,MRSA,大便,VRE ESBL,菌,2.,已存在的感染,C.,重视,病原学诊断,1.,及时进行细菌涂片、培养,2.,标本合格,3.,多次送检,4.,了解菌种特性,5.,酌情目标治疗,临床微生物送检包括哪些项目,?,1.,无菌体液细菌涂片,2.,合格标本细菌培养,3.,肺炎链球菌尿抗原,4.,军团菌抗原,/IgM,抗体,5.,真菌涂片及培养,6.,真菌,G,与,GM,实验查抗原,7.,降钙素原检测（,PCT,）,9.TB-IGRA ?,10.PCR,查,DNA RNA ?,11.RK39,（黑热病）？,12.,组织病理活检查病原？,Cockerill, CID 2004,血培养套数与阳性检出率,（）,1,套,= 1,瓶,10ml,需氧,+ 1,瓶,10ml,厌氧,+ 1,瓶,10ml,真菌？,65,80,96,99,第,2,管,第,3,管,第,4,管,保留备用,微生物：涂片（革兰 抗酸 墨汁 ）,培养 （细菌 真菌）,免疫学：,Ag Ab DNA RNA,常规,CSF,送检顺序,第,1,管,生化 （同时查血糖）,D,.,了解感染三定原则、特点、选择用药方式,1.,感染：定性 定位 定因,2.,临床特点 轻 重 危重,3.,前期经验治疗效果,4.,社区感染与医院感染,5.,经验用药与目标用药,是否细菌病或真菌病或部分原虫病,流行病学史,临床表现,体格检查,实验室检查,影像学检查,感染炎症标志物,查病原学（尽早进行）,涂片,培养,抗原,抗体,核酸,定性,感染病？,定位,感染部位？,定因,病原体？,经验治疗,Empiric therapy,实用抗菌药物学,The Sanford guide to antimicrobial therapy,热病,Antibiotics essentials,（二）药品验收注意事项,碳青霉烯类经验用药（,重、 危、 耐药菌病,）,适应证,B,E,C,D,A,免疫功能严重,低下者感染,需氧菌与厌氧菌混合重症感染,中度感染,发展迅猛,已用任何,12,个头孢菌素或青霉素类或其他抗菌药治疗失败，又需迅速控制病情者,美罗培南、帕尼培南尚可用于年龄3个月的化脓性脑膜炎患者。,亚胺培南/西司他丁可能引起癫痫等不良反应，故,CNS,感染不推荐。,不用于预防 也 不用于,MSSA,感染确诊者,急性化脓性扁桃体炎,经验用药 首选,青霉素,V,青霉素,头孢地尼,头孢泊污,热病,2015,经验用药 次选,克林霉素,阿奇霉素,克拉霉素,磺胺类,四环素类,病原构成,族链球菌,梭菌属,(,研究中,),EBV-,传单,原发,HIV,感染,淋病奈瑟菌,呼吸道病毒,其他,经验治疗,或利福平 成人400600mg，bid，1月龄以上小儿每次10mg/kg服4次,若青霉素过敏： 万古霉素,或每日口服SMZ/TMP 1片,青霉烯类 Penems,(1)病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染,氯霉素,两性B,磺胺,-内酰胺类及咪唑类等。,耐药性 Resistance,5岁 每日口服PNC至18岁,能口服控制，不肌注或静滴，不主张静推,碳青霉烯类经验用药（重、 危、 耐药菌病）,细菌获得耐药,Clin Infect Dis 2007;44:159-77., 重视基础疾病处理,应暂停该类药的应用，,分解、结合,第一、二代头孢菌素，环丙沙星,立克次体 四环素类 大环内酯类 氟喹诺酮类 氯霉素,四川大学华西医院感染疾病中心,(4)需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、侵袭性真菌病,B.,异烟肼 成人 300mg，儿童每日510mg/kg，po qd 9个月,医院获得性肺炎（,HAP,）,发病早晚,早发,HAP:,入院后,5d,2d,晚发,HAP,：入院后,5d,治疗原则,1.,尽早行细菌学检,2.,尽早予经验性治疗,3.,尽快由静脉序贯口服,早发,HAP,经验治疗,1.,菌：,肺链 流感菌,MSSA,肠杆菌科细菌,2.,药：头孢曲松、呼吸喹诺酮、青霉素,/,酶抑制剂、厄他培南,晚发,HAP,经验治疗,1.,肺链 流感菌,MRSA MDR-,肠杆菌科细菌、 非发酵菌、军团,2.,抗假单胞菌,-lac,或,/-las-I,喹诺酮类 或氨基糖苷类,抗假单胞菌,-lac,或,/-las-I,糖肽类 或利奈唑胺,猩红热（乙类）,A,组,B,群溶血性链球菌,首选青霉素：足量静滴，疗程,7,10,天；重症病人加大青霉素用量，并予静脉注射，或两种抗菌药联合应用；,若青霉素过敏，可选红霉素类、一二代头孢菌素等,目标治疗,Target therapy,实用抗菌药物学,The Sanford guide to antimicrobial therapy,热病,Antibiotics essentials,1.,多处刀砍伤,2.,肺部感染,10,月,10,日痰,MDR,不动杆菌,3.,化脓性颅内感染,10,月,13,日,CSF,有核细胞,20000 x 10,6,/L,多核,99%,蛋白,2.9 G/L,糖,0.08mM/L,氯化物,107.5mM/L,培养,MDR,不动杆菌,舒普深,+,可乐必妥,+,米诺环素,4.,菌群失调性肠炎,制霉菌素,100MU Tid 3d,无效,去甲万古霉素,0.1qid 7d,痊愈,病例,4,男性,61,岁,E.,关注病原菌耐药现状,了解天然耐药菌,2.,据培养与药敏结果选药,3.,及时了解科室、医院细菌耐药情况,4.,关注细菌耐药动态,天然耐药,1,4,代头孢菌素、大环内酯类、四环素类,可选药物,氨苄西林,2g ivgtt q4h,氨基糖苷类,氨苄西林,2g ivgtt q4h,磺胺,美罗培南,2g ivgtt q8h,产单核李斯特菌感染,Case 5,男,23,岁 大四学生，昏迷,1,小时入院,诊断：化脓性脑膜炎,用药 ？,F.,依患者的生理、病理、免疫等状态选药,1,.,新生儿、幼儿,2.,孕妇、乳,妇,3.,老年,肝功能减退,肾功能减退,免疫缺陷者,孕妇、乳,妇,A,类,B,类,C,类,D,类,X,类,肝功能损害者用药,依,据,排,泄,途,径,及,不,良,反,应,肾排 不减量,氨基糖苷类 糖肽类,正常使用 密观,肝肾损 减量使用,红霉素类（非酯化物） 林可酰胺类,异烟肼 青霉素类 头孢菌素类,避免使用,磺胺药 利福平 四环素 红霉素酯化物,2015,年抗菌药物临床应用指导原则,肾功能损害者用药,依,据,排,泄,途,径,及,不,良,反,应,2015,年版,抗菌药物临床应用指导原则,新生儿及婴幼儿 忌用氯霉素,1,月新生儿 禁用呋喃类 与,克林霉素,2,月以下 禁用磺胺药,3,月以下 禁用碳青霉烯类,3,岁以下 禁用奥硝唑 头孢西丁,4,岁以下 慎用克林霉素,6,岁以下 禁用氨基糖苷类,7,岁以下 禁用四环素类,12,岁以下 禁用替硝唑,18,岁以下 禁用氟喹诺酮类,儿童用药注意,救命需用,知情同意,宜用杀菌剂,避免肾毒性药物,肝肾清除减退,剂量宜低,分次给药,不良反应多,不易发现,注意全身状态,心功能,水盐平衡,老人用药注意,FDA,分类,抗微生物药,A,类,在孕妇中研究证实无危险性 无品种,B,类,动物无危险性，人类资料不足 或动物有毒性， 人类无危险性,青霉素类,红霉素,乙胺丁醇,阿昔洛韦,去羟肌苷,头孢菌素类,阿奇霉素,利福布丁,扎拉米韦,奈非拉平,青霉抑制剂,克林霉素,呋喃妥因,伐昔洛韦,氨曲南,磷霉素,两性霉素,B,替比夫定,美罗培南,达托霉素,特比奈芬,替诺福韦,厄他培南,甲硝唑,吡喹酮,C,类,动物研究显示毒性，人体研究资料不充分，但用药时可能患者的受益大于危险性,万古霉素,氟康唑,磺胺药,蒿甲醚,阿德福韦,利奈唑胺,伊曲康唑,替硝唑,阿托伐醌,恩替卡韦,特拉万星,酮康唑,氨苯砜,喷他脒,西多福韦,克拉霉素,泊沙康唑,卷曲霉素,伊维菌素,齐多夫定,亚胺培南,/,西司他丁,氟胞嘧啶,阿苯达唑,金刚烷胺乙胺,司他夫定,多粘菌素,卡泊芬净,甲苯咪唑,更昔洛韦,奈韦拉平,异烟肼,吡嗪酰胺,氯喹,膦甲酸,阿巴卡韦,利福平,氯霉素,甲氟喹,扎西他滨,地拉韦啶,利福昔明,氟喹诺酮,乙胺嘧啶,拉米夫定,应地拉韦,D,类,已证实对人类有危险性，但仍可能受益多,氨基糖苷类,四环素类,替加环素,伏立康唑,X,类,对人类致畸，危险性大于受益,利巴韦林,奎宁,沙利度胺,未分类,无问题报道,夫西地酸,避免用,氯法齐明,环丝氨酸,不使用,乙硫异烟胺,抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类（,FDA,）,能口服控制，不肌注或静滴，不主张静推,掌握联合用药指征：,(1),病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染,(2),单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，,2,种或,2,种以上病原菌感染,(3),单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或复杂性败血症等重症感染,(4),需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、侵袭性真菌病,序贯治疗,=,先静脉滴注 后口服,降阶梯治疗,=,先广谱强效 后窄谱适效,G,.,给药方案、剂量、疗程适当,E.,给药 时间依赖性 青霉素,q4h q6h,次数 浓度依赖性 莫西沙星,qd,F.,剂量 超剂量 头孢曲松,3g q12h,适当 低剂量 万古霉素,500mg q12h,疗程,过短 急性肾盂肾炎,5,天,适当,过长 急性支气管炎,14,天,金葡菌血流感染,治疗,甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌,(MSSA,),苯唑西林 当,MIC 2ug/ml,时选用,若青霉素过敏： 万古霉素,单纯性,BSI,： 疗程,2-3,周,或体温正常后,10d,复杂性,BSI,： 疗程,4,周,，有脓肿或骨髓炎者,6,周,G.Ralph Corey,Clinical Infectious Diseases 2009; 48:S2549,Catherine,Liu.,Clinical Practice Guidelines CID 2011:52 (1,）：,1-38,H.,注意特殊病原体感染,结核 尤其肺外结核病,真菌,3.,寄生虫 尤其黑热病,病例,6,I.,加强综合治疗措施,去除病灶 排痰 引流 拔管 除异物,营养支持 蛋白 能量 维生素 电解质,免疫支持 细胞免疫 体液免疫,重视基础疾病处理,维持体内微生态平衡,J.,避 免 违 规,1.,忽视感染病灶处理,脓肿、脓液引流,排痰 拔管,2.,不合理联合用药,如 亚胺培南,+,甲硝唑,X,万古霉素,+,替考拉宁,X,如 急性扁桃体炎 头孢孟多,+,阿米卡星,+,克拉霉素,X,3.,能作但不作病原菌检查,非病原菌感染用抗菌药物,忽视医院感染预防措施,经验治疗疗效判定需重视,初步疗效评价,轻中度感染,在抗菌治疗,3-5,天进行,重危感染,在抗菌治疗,2,-,3,天进行,经验治疗有效,不需调整方案,（尽管,分离菌对所用药物耐药，,否则，调整,经验治疗无效,诊断准确性？,病原体覆盖？,用药方法正确？ 细菌耐药否？,感染灶去除否？ 是否药物热？,PK,PD,ADR,ID,ABR,IM,个体化治疗！,