儿科学——小儿液体疗法课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,12/22/2019,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,12/22/2019,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,12/22/2019,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,12/22/2019,#,目的要求,掌握小儿液体疗法的计算原则。,掌握小儿腹泻时液体疗法方案的制定（口服和静脉）。,熟悉小儿体液平衡特点。,熟悉小儿水电解质平衡失调的病理生理。,熟悉液体疗法常用溶液的组成及应用，新的,ORS,配方。,11/27/2024,一、小儿液体平衡的特点,体液是人体的重要组成部分，维持体液平衡，即是维持水、电解质、酸碱度、渗透压等的动态平衡，其依赖于神经、内分泌、呼吸、肾脏等系统的调节。,11/27/2024,一、小儿液体平衡的特点,儿童容易发生体液平衡失调的原因：,1.,器官功能发育尚未成熟；,2.,体液平衡调节功能差，易受疾病和外界环境等的影响；,3.,体液占体重比例较大；,4.,新陈代谢旺盛等生理特点。,11/27/2024,（一）体液的总量与分布,体液的组成：细胞外液和细胞内液,年龄越小，体液总量相对越多。,不同年龄的体液分布见表,4-3,。,11/27/2024,小儿体液平衡的特点,(,一,),体液的总量和分布,不同年龄的体液分布（占体重的）,年龄,总量,细胞外液,细胞内液,血浆,间质液,足月新生儿,78,6,37,35,1,岁,70,5,25,40,2,14,岁,65,5,20,40,成人,55,60,5,10,15,40,45,11/27/2024,不同年龄组体液分布比例,血,6%,间质,37%,细胞内,35%,间质,20%,间质,10,15%,间质,25%,细胞内,40%,血,5%,血,5%,血,5%,细胞内,40%,细胞内,40%,45%,新生儿,78%,1,岁,70%,214,岁,65%,成人,5560%,11/27/2024,（二）体液中电解质成分,小儿体液中电解质的组成与成人相似。,新生儿生后数天内血钾、氯、磷及乳酸偏高；,血钠、钙、重碳酸盐较低。早产儿更低。,新生儿生后数天排,H,+,能力差，易出现酸中毒。,细胞外液,:,Na,+,、,K,+,、,Ca,2+,、,Mg,2+,；,Cl,-,、,HCO3,-,、蛋白质,细胞内液,:,K,+,、,Ca,2+,、,Mg,2+,、,Na,+,；,HPO,4,2-,、蛋白质、,HCO,3,-,、,Cl,-,11/27/2024,（三 ）水代谢的特点,1,、不显性失水多（为成人,2,倍）。,2,、水代谢旺盛：婴儿占细胞外液量的,1/2,；而成人则为,1/7,。,3,、,消化道液体交换快,4,、小儿处于较快生长发育，每日保留摄入水分的0.5-3%用于生长发育；,5,、,水代谢调节功能较差：肾、肺。,一、小儿体液平衡的特点,11/27/2024,表,4-4,小儿每日水的需要量,年龄,需水量（,ml/kg,）,1500g,26,婴儿,1924,幼儿,1417,儿童,1214,11/27/2024,（一）脱 水,:,指水分摄入不足或丢失过多而引起的体液总量,(,尤其是细胞外液量,),减少,除水分丧失外,尚有钠、钾和其他电解质的丢失。,二、水电解质平衡失调,11/27/2024,1,、脱水程度,轻度脱水,-,失水量为体重的,3%-5%,(30-50ml/kg),中度脱水,-,失水量为体重的,5%-10%,(50-100ml/kg),重度脱水,-,失水量为体重的,10%,以上,(100-120ml/kg),11/27/2024,脱水程度临床判定指标,婴幼儿脱水判定标准：,精神状态,皮肤粘膜干燥程度；,皮肤弹性；,前囟眼窝凹陷程度；,眼泪；,末梢循环：,心率、血压、,脉搏、肢温、,体温、尿量。,11/27/2024,眼窝凹陷、眼裂不能闭合：,11/27/2024,口唇干燥、皲裂,11/27/2024,表,4-6,脱水的症状和体征,轻度（体重的,5%,）,中度（体重的,10%,）,重度（体重的,15%,）,心率增快,无,有,有,脉搏,可触及,可触及（减弱）,明显减弱,血压,正常,直立性低血压,低血压,皮肤灌注,正常,正常,减少，出现花纹,皮肤弹性,正常,轻度降低,降低,前囟,正常,轻度凹陷,凹陷,黏膜,湿润,干燥,非常干燥,眼泪,有,有或无,无,呼吸,正常,深，也可快,深和快,尿量,正常,少尿,无尿或严重少尿,11/27/2024,2,、脱水的性质：,(,根据血清钠离子浓度分为,),等渗性脱水血清钠,130,150mmol/L,低渗性脱水血清钠,150mmol/L,11/27/2024,常见于急性腹泻患儿，大量呕吐后。水和,Na,呈比例丢失，血,Na,在,130,150 mmol/L,。,特点：循环血容量和间质液减少，细胞内液无量变化。,等渗性脱水,11/27/2024,常见于营养不良患儿伴腹泻，失,Na,失水，血,Na,130 mmol/L,；,特点：脱水症状严重，容易发生休克；,低渗性脱水,11/27/2024,细胞外液减少渗透压下降水向细胞内转移,脑细胞内水肿,（头痛、嗜睡、抽搐、昏迷）,细胞外液明显减少,血容量明显减少 休克,四肢凉、脉弱、尿少或无尿,11/27/2024,常由医源性引起，大量输入高渗性液体。,失,Na,+,150mmol/L,特点：在失水量相同情况下，脱水症较轻；,高渗性脱水,11/27/2024,细胞外液量下降渗透压升高,水从细胞内向细胞外转移,细胞内液量明显减少,细胞外液量部分补偿,细胞内脱水,循环障碍症状不明显,细胞内脱水：,皮肤黏膜干燥、烦渴、高热、烦躁,不安、肌张力增高、惊厥；,脑细胞脱水：,脑脊液压力降低，脑血管破裂出,血，脑血栓。,11/27/2024,水电解质平衡失调,2.,脱水性质,临床表现,脱水性质,病因,血清钠,病理生理及临床特点,等渗脱水,多见急性腹泻病,130,150,mmol,/,L,细胞外液量减少，细胞内外渗,透压相等脱水量与脱水体征平行,低渗脱水,多见营养不良伴腹泻,150,mmol,/,L,细胞内液减少明显，脱水征,比其他两种为轻,11/27/2024,低渗性脱水 等渗性脱水 高渗性脱水,腹泻及呕吐时间 长 较长 短,皮肤：颜色 苍白 苍白 潮红,温度 冷 冷,弹性 低下 良好 良好,粘膜 湿 湿 干,口渴 不明显 不明显 显著,眼眶凹陷 显 不显 显,神经症状 嗜睡 不明显 明显,末梢循环障碍 明显 不明显 不明显,小儿不同性质脱水的鉴别诊断要点,11/27/2024,（二）,钾代谢异常,（,1,）,病因：,钾入量不足,经消化道失钾过多,经肾排钾过多,细胞内外分布异常,各种原因的碱中毒。,、低钾血症：血清钾,5.5mmol/L,病因：,肾排钾减少,钾分布异常,钾入量过多,11/27/2024,高钾血症临床表现,神经肌肉系统：精神萎靡，嗜睡，手足感觉异常，腱反射减弱或消失，严重时弛缓性瘫痪，尿潴留，呼吸肌麻痹。,心血管系统：心肌收缩无力，心音低钝，心率缓慢，心律紊乱，甚至心跳停止。心电图显示,T,波高尖呈帐篷状；血钾达,7,8mmol,L,时，,P,波扁平或消失，,P-R,间期延长，,QRS,波增宽，,R,波振幅降低，,S,波加深，,S-T,段压低；血钾,10mmol,L,时，增宽的,QRS,波与,T,波融合成正弦样波形，出现各种紊乱的心电图。,消化系统：恶心、呕吐、腹痛,11/27/2024,（二）钾代谢异常,2.,高钾血症：,治疗,:,两个基本目标：防止致死性心律失常，去除体内过多的钾。,见图,4-1,11/27/2024,图,4-1,高钾血症的治疗,高钾血症的治疗,血钾,6.5mmol/L,(,治疗方法依赖血钾水平,及临床症状的严重性,),停止钾摄入,稳定细胞膜,将钾转移至细胞内,清除钾,停止高钾食物和饮料,停止静脉注射含钾溶液,停止摄入高钾或导致血钾升高的药物,10%,氯化钙注射液,1025mg/kg,，静脉注射,25,分钟,10%,葡萄糖酸钙注射液,50100mg/kg,，静脉注射,25,分钟,碳酸氢钠注射液,12mmol/kg,，静脉注射,510,分钟,胰岛素,0.25U/kg,加入葡萄糖,1g/kg,，持续静脉滴注,2,小时,沙丁胺醇吸入剂（用,2.5ml,生理盐水雾化）,聚苯乙烯磺酸钠,12g/kg,，口服、鼻饲或直肠给药,利尿药,呋塞米,12mg/kg,，静脉注射或口服,氢氯噻嗪,1mg/kg,，口服（最大剂量,200mg,）,透析或连续血液净化（,CBP,）,11/27/2024,正常血清,Ca,2+,2.2-2.7mmol/L (9-11mg/dl) Mg,2+,0.8-1.2mmol/L (2.0-3.0mg/dl),血清,Ca,2+,1.75mmol/L (7mg/dl),低钙血症,Mg,2+,0.6mmol/L (1.5mg/dl),低镁血症,原因：,进食少，小肠吸收不良,腹泻丢失较多,活动型佝偻病伴长期腹泻，营养不良患者,低钙和低镁血症,11/27/2024,低钙和低镁血症,脱水酸中毒纠正后,易出现症状,血液稀释,酸中毒纠正后，离子钙减少,脱水纠正前，可不出现症状,血液浓缩,酸中毒时离子钙增多,11/27/2024,低钙和低镁血症,临床表现：,震颤、手足搐搦、惊厥。多在补液后出现。,若补钙后抽搐仍不见缓解，应考虑低镁。,11/27/2024,（三）酸碱平衡紊乱,正常儿童血,pH,与成人一样，范围,7.35-7.45,人体调节,pH,在较稳定的水平的两个机制：,理化或缓冲机制。,生理机制。,酸碱平衡是指正常体液保持一定的,H,+,浓度。,常见的酸碱失衡为单纯性（呼酸、呼碱、代酸、代碱）；,混合性。,11/27/2024,代谢性酸中毒,原因,细胞外液酸的产生过多；,细胞外液碳酸氢盐丢失。,11/27/2024,代谢性酸中毒分度,:,（正常,PH: 7.35-7.45,）,HCO,3,-,mmol/L,CO,2,CP vol,正常：,22,27 40,60,轻度：,13,18 30,40,中度：,9,13 20,30,重度： ,9 20,11/27/2024,临床特点：,轻度：症状不明显，仅呼吸稍快,重度：,精神不振，烦躁不安，嗜睡，昏迷,呼吸深大，,(Kussmauls breathing),呼气凉、有酮味,口唇樱红,恶心，呕吐,11/27/2024,代谢性酸中毒的治疗,治疗,：积极治,积极治疗原发病：缺氧、组织低灌注、腹泻等。,用碱性药物（碳酸氢钠、乳酸钠等）增加碱储备，中和,H+,。,11/27/2024,（三）酸碱平衡紊乱,2.,阴离子间隙,阴离子间隙是主要测得阳离子与阴离子的差值。,测得的阳离子：钠离子、钾离子。,测得的阴离子：氯离子、碳酸氢根。,11/27/2024,（三）酸碱平衡紊乱,2.,阴离子间隙,(AG),阴离子间隙,=Na,+,-,（,Cl,-,+HCO,3,-,），,正常：（,124,）,mmol/L,（范围：,8-16mmol/L,）,AG,增加提示代谢性酸中毒，但是，不是所有的代酸均有,AG,增高。,AG,降低在临床上较少见：肾病综合症。,阴离子间隙增加及正常阴离子间隙代谢性酸中毒的原因见表,4-7,11/27/2024,表,4-7,阴离子间隙增加及正常 阴离子间隙代谢性酸中毒的原因,阴离子间隙增加,(AG16mmol/L),慢性肾功能不全,糖尿病酮症酸中毒,静脉高营养,遗传性氨基酸尿症,乳酸性酸中毒,中毒：水杨酸等,饥饿,正常阴离子间隙,(AG=816mmol/L),近端、远端肾小管性酸中毒，伴有高钾血 症的肾小管性酸中毒,腹泻,碱的摄入,11/27/2024,（三）酸碱平衡紊乱,3.,代谢性碱中毒：细胞外液强碱或碳酸氢盐的增加,原因：,过度的氢离子丢失。,摄入或输入过多的,碳酸氢盐。,由于血钾降低，肾脏碳酸氢盐的重吸收增加。,呼吸性酸中毒时，肾脏代偿性分泌氢，增加碳酸氢根重吸收，机械通气后，血,PaCO,2,恢复正常，血浆,HCO,3,-,仍高。,细胞外液减少及近端肾小管,HCO,3,-,的重吸收增加。,11/27/2024,（三）酸碱平衡紊乱,3.,代谢性碱中毒,临床表现,：无特征性表现。,轻度可无明显症状，,重症者表现为呼吸抑制、精神差。,有低钙时，可出现抽搐；,有低血钾时，可出现相应的临床表现。,血气分析,：,pH,增高，,PaCO,2,、,HCO,3,-,增高，低氯、低钾。,11/27/2024,（三）酸碱平衡紊乱,3.,代谢性碱中毒,治疗：,去除病因。,停用碱性药物，纠正水、电解质平衡失调。,静脉滴注生理盐水。,重症者予氯化铵静脉滴注。,如同时存在低钠、低钾和低氯血症，必须在纠正碱中毒同时纠正这些离子紊乱。,11/27/2024,（三）酸碱平衡紊乱,4.,呼吸性酸中毒,原发于呼吸系统紊乱，引起肺泡,PCO,2,增加所致。,临床见于：,呼吸系统本身的疾病。,胸部疾病所致呼吸受限。,神经,-,肌肉疾病。,中枢神经系统疾病及呼吸机使用不当。,治疗：原发病的治疗，必要时应用人工辅助通气。,11/27/2024,（三）酸碱平衡紊乱,5.,呼吸性碱中毒,由于肺泡通气过度增加致血二氧化碳分压降低。,病因,:,心理因素所致的呼吸过度、机械通气时每分通气量太大、水杨酸中毒所致呼吸增加，也可见于低氧、贫血、,CO,中毒时呼吸加快。,11/27/2024,（三）酸碱平衡紊乱,5.,呼吸性碱中毒,临床表现：原发病所致的相应症状及体征。,急性低碳酸血症可使神经肌肉兴奋性增加和因低钙所致的肢体感觉异常。,血气分析：,pH,增加，,PCO,2,降低，血,HCO,3,-,浓度降低，尿液常呈碱性。,治疗：主要是原发病的治疗。,11/27/2024,（三）酸碱平衡紊乱,6.,混合性酸碱平衡紊乱,概念：有两种或两种以上的酸碱紊乱分别同时作用于呼吸或代谢系统。,治疗：,积极治疗原发病。,对高,AG,代谢性酸中毒，以纠正缺氧、控制感染、改善循环为主；经机械通气改善肺氧合功能后，代酸也可减轻或纠正。,pH,明显低下时应立即补碱。,11/27/2024,（三）酸碱平衡紊乱,7.,临床酸碱平衡状态的评估,评估指标：,pH,、,PCO,2,、,HCO,3,-,PCO,2,、,HCO,3,-,的变化与,PH,的关系可从表,4-8,分析、判断。,11/27/2024,表,4-8,酸碱紊乱的分析方法,动脉血气测定,酸中毒,(Ph7.40),HCO,3,-, PaCO,2,HCO,3,-, PaCO,2,代谢性酸中毒,呼吸性酸中毒,代谢性碱中毒,呼吸性碱中毒, PaCO,2,代偿,HCO,3,-,代偿, PaCO,2,代偿,HCO,3,-,代偿,呼吸代偿,肾脏代偿,呼吸代偿,肾脏代偿,临床举例：酮症酸中毒；乳酸酸中毒；腹泻、肠液丢失；肾小管性酸中毒等,临床举例：中枢呼吸抑制；神经肌肉疾病；肺实质性疾病等,临床举例：呕吐引起,H,+,、,Cl,-,丢失；外源性,HCO,3,-,摄入或输入过多等,临床举例：由于精神因素或药物（如水杨酸）中毒所致的呼吸增快,代偿效果：每,PaCO,2,1.2mmHg,可代偿,1mmol/L,的,HCO,3,-,代偿效果：每,HCO,3,-, 3.5mmol/L,可代偿,10mmHg,的,PaCO,2,代偿效果：每,PaCO,2,0.7mmHg,可代偿,1mmol/L,的,HCO,3,-,代偿效果：每下,HCO,3,-, 5mmol/L,可代偿,10mmHg,的,PaCO,2,11/27/2024,三、液体疗法时常用补液溶液,常用液体：,非电解质溶液：,5%,或,10%,葡萄糖液,电解质溶液：氯化钠、氯化钾、乳酸钠、碳酸氢钠、氯化铵等。,11/27/2024,表,4-9,常用溶液成分,溶液,每,100ml,含溶质,或液量,Na,+,K,+,Cl,-,HCO,3,-,或,乳酸根,Na,+,/Cl,-,渗透压或相对于血浆的张力,血浆,142,5,103,24,3:2,300mOsm/L,0.9%,氯化钠,0.9g,154,154,1:1,等张,5%,或,10%,葡萄糖,5g,或,10g,5%,碳酸氢钠,5g,595,595,3.5,张,1.4%,碳酸氢钠,1.4g,167,167,等张,11.2%,乳酸钠,11.2g,1000,1000,6,张,1.87%,乳酸钠,1.87g,167,167,等张,10%,氯化钾,10g,1342,1342,8.9,张,0.9%,氯化铵,0.9g,NH,4,+,167,167,等张,1:1,含钠液,50ml,，,50ml,77,77,1/2,张,1:2,含钠液,35ml,，,65ml,54,54,1/3,张,1:4,含钠液,20ml,，,80ml,30,30,1/5,张,2:1,等张含钠液,20ml,，,或,35ml,158,100,58,3:2,等张,2:3:1,含钠液,33ml,，,50ml,，,或,17ml,79,51,28,3:2,1/2,张,4:3:2,含钠液,45ml,，,33ml,，,或,22ml,106,69,37,3:2,2/3,张,11/27/2024,口服补液盐（,ORS,）,1967,年，其成分是氯化钠,3.5,克、碳酸氢钠,2.5,克、氯化钾,1.5,克和葡萄糖,20,克，加水至,1000,毫升（,2/3,张）。,1984,年更改为氯化钠,3.5,克、氯化钾,1.5,克、枸橼酸钠,2.9,克、无水葡萄糖,20,克加水至,1000,毫升,.,11/27/2024,口服补液盐（,ORS,溶液）,WHO 2002,年推荐的配方为：,ORS,成分,: NaCl 2.6g,NaHCO,3,2.5g,或枸橼酸钠,2.9g,KCl 1.5g,葡萄糖,13.5g,加水至,1000ml,其总渗透压为,245mmol/L,，改进的口服补液盐配方含有较少的葡萄糖和钠（原为,311 mOsm/l,）。,11/27/2024,四液体疗法（,Fluid Therapy,）,11/27/2024,纠正体内已经存在,的水、电解质紊乱,恢复和维持血容量、渗透压、,酸碱度和电解质成分,恢复正常的,生理功能,液体疗法目的,11/27/2024,四液体疗法（,Fluid Therapy,）,液体疗法是通过补充不同种类的液体来纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱的治疗方法，可通过口服和静脉注射的方法补充。,11/27/2024,液体疗法的应用,11/27/2024,液体疗法的应用,11/27/2024,液体疗法的应用,11/27/2024,液体补充,累积损失量,：,发病至开始治疗前丢失的水分和电解质,继续丢失量,：,治疗中继续丧失的水分和电解质,生理需要量,：,维持基本生理机能所必需的水分和电解质,11/27/2024,（一）补充生理需要量,生理需要量：热量、水、电解质。,生理需要量可按简易计算表计算（表,4-10,）,生理需要量取决于尿量、大便丢失及不显性失水。,11/27/2024,表,4-10,生理需要量的,4,种计算方法,体表面积法,500ml/BSA(m,2,)/d,100/50/20,法,体重（,kg,）,液体量,010,100ml/(kgd),1120,100,0,ml+,超过,10kg,体重数,50ml/(kgd),20,1500ml+,超过,20kg,体重数,20ml/(kgd),4/2/1,法,体重（,kg,）,液体量,010,4ml/(kgh),1120,40ml/h+,超过,10kg,体重数,2ml/h,20,60ml/h+,超过,20kg,体重数,1ml/h,不显性失水,+,测量损失法,400600ml/(m,2,d)+,尿量,(ml)+,其他测得的损失量,(ml),11/27/2024,（二）补充累积损失量,依据脱水程度及脱水性质补充。,液体量：轻度脱水,30-50ml/kg,，,中度,50-100ml/kg,，,重度,100-120ml/kg,。,液体张力：低渗性脱水补,2/3,张含钠液；,等渗性脱水补,1/2,张含钠液；,高渗性脱水补,1/5-1/3,张含钠液；,如判断脱水性质有困难，可先按等渗性脱水处理。,11/27/2024,（二）补充累积损失量,补液速度：根据脱水程度，先快后慢。,对于伴有循环不良和休克的重度脱水患儿，开始应快速输入等张含钠液（生理盐水或,2:1,等张液）按,20ml/kg,（总量不超过,300ml,）于,30min,至,1h,内静脉输入，其余累积损失量于,8-12h,内完成。,11/27/2024,（三）补充继续丢失量,继续丢失量因原发病而异，每日可有变化。,各种体液丢失的性质见表,4-11.,11/27/2024,表,4-11,各种体液损失成分表,体液,Na,+,(mmol/L),K,+,(mmol/L),Cl,-,(mmol/L),蛋白,胃液,2080,520,100150,胰液,120140,515,90120,小肠液,100140,515,90130,胆汁液,120140,515,50120,回场造瘘口损失液,45135,515,20115,腹泻液,1090,1080,10110,正常出汗,1030,310,1025,烫伤,140,5,110,35,11/27/2024,液体疗法,途径,：,口服,静脉,11/27/2024,口服补液,适应症：,相对禁忌症,:,中度以下脱水、呕吐不严重的患儿。,用于补充累积损失、继续损失,可用于预防腹泻引起的脱水。,中重度脱水或呕吐剧烈者,休克、心肾功能不全或其他严重并发症者,新生儿。,11/27/2024,静脉补液,适用于严重呕吐、腹泻，伴中、重度脱水的患儿。,三定,(,定量、定性、定速,);,三先,(,先盐后糖、先浓后淡、先快后慢,);,两补,(,见尿补钾、惊跳补钙,),。,三观察,:,尿量,(3,4,小时增多,),酸中毒,(6,12,小时纠正,),皮肤弹性,(12,小时恢复,),一注意：输液中随时观察病情变化，予以调整。,11/27/2024,小结,小儿体液平衡特点,常见体液代谢紊乱的类型,小儿液体疗法方案的制定。,补液治则：三定、三先、两补、一注意。,11/27/2024,一注意,输液中随时观察病情变化，予以调整。例如尿多而皮肤弹性不能恢复，提示补液成分偏低渗，如输液后眼睑浮肿，提示补液成份偏高渗。若确信方案正确，而病人出现抽搐要给予钙剂，补钙后仍抽搐，要想到低镁血症。,11/27/2024,思考题,1.,液体疗法的三定、两,补指的是什么？,2.,什么情况下需快速静脉补液？补什么液体？,3.为什么低渗性脱水患儿早期就易发生循环衰竭？严重的低钠血症可出现抽搐原因？,11/27/2024,