急诊急救临床思维浅探ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,*,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,急诊急救临床思维浅探,急诊医学概念,急诊医学是一门新兴临床医学专业，贯穿在院前急救、院内急诊、急危重病监护过程中，现场急救、创伤急救、急病症救治、心肺复苏、急性中毒、理化及环境因素损伤，以及相关专科急诊理论和技能均包含在其学科范畴中。其核心是早期判断、有效救治急危重症和创伤。,我国急诊医学发展史,1980,年，卫生部颁发,关于加强城市急救工作的意见,；,1986,年，颁布,中华人民共和国急救医疗法（草案）,，规定,“,市、县以上地区成立急救医疗指挥系统，实行三级急救医疗体制,”,，成立医院急诊科、城市急救站（中心）；同年召开全国第一次急诊医学学术会议；,1987,年，中华医学会批准成立,“,中华医学会急诊医学分会,”,，急诊医学在我国正式成为一门独立的医学学科；,2009,年，卫生部公布,急诊科建设与管理指南（试行）,。,急诊亚专业,心肺脑复苏,急性中毒救治,灾难医学,急诊管理,心脑血管急诊,院前急救,危重症医学,创伤学,儿科急诊,中西医结合,临床思维,临床思维是医师认识疾病、判断疾病和治疗疾病等临床实践过程中采用的一种推理方法；也即医师采集、分析、归纳相关信息，做出判断和决定的过程。,临床实践,科学思维,诊断思维需注意的问题,现象与本质,主要与次要,局部与整体,典型与不典型,诊断思维原则,首先考虑常见病、多发病；,首先考虑器质性疾病；,首先考虑可治性疾病；,应考虑当地的传染病、地方病；,尽可能选择一元论；,实事求是原则；,以病人为整体的原则。,急诊科的重要性,医院拯救生命和救治危重患者的前哨，危重症多、病情变化快，随时有生命危险；,医院综合救治水平的缩影，突发事件、应急事件多，反应医院综合协调与处置能力；,展示医院形象的第一窗口，优质服务、高效服务、危重患者全程服务。,急诊科也是,急危重症患者抢救中心；,疑难病人会诊中心；,慢性病人康复中心；,临终病人关怀中心；,待住院患者侯床中心；,醉酒患者的暴力发泄中心；,三无人员的收留中心；,各种检查的必查中心。,急诊患者特点,发病急骤，变化迅速，不确定因素多，危重患者明确诊断前就要给予医疗干预，时间性强；,随机性大，成批而致，不可预测性，社会性强；,病程短，病情复杂，危重症多，死亡率高，疾病谱广，涉及多学科；,患者以某种症状、体征来诊，不是以某种病为主导，病情轻重相差大，鱼龙混杂，经常表现为患者急，但病情不急，但真正急危患者不表现；,家属心理准备不足，心情急切，对医生期望值高，迁怒于医护人员的事件常有发生；,危、急、重、杂,工作紧张复杂，风险性极高。,急诊现状,急诊医生何去何从？,救 命 第一,保护器官 第二,恢复功能 第三,急 诊 救 治,治疗思维与决策,先救命后治病，急则治其标，缓则治其本！,！,急诊思维与决策,急诊思维,专科思维,先救命、边治边查,先诊断、再治疗,时间紧迫,时间充分,病情急重,病情稳定,灵活多变,按部就班,家属没有心理准备,家属有备而来,期望值高,期望值恰当,急诊与专科比较,急诊思维与决策,有病,什么脏器,什么病,严重度,危重期,生命威胁,处方,传统专科,先瞄准,后开火,Aiming,before,firing,急诊科,先开火,后瞄准,Firing,before,aiming,急诊思维与决策,先救命,后治病，边处理边诊断，,“,救人治病,”,原则；,准确识别危重病情,长期培训达到，危重者优先；,MEWS ,5分,为,级,、,MEWS,5分,-,8分,为,级,、MEWS,9分为,级,急诊思维与决策,病情分级,疾病种类,处理时间,级濒危,生命体征极不稳定，不紧急救治危及生命，如心脏骤停、休克、昏迷、大出血、严重心律失常、严重呼吸困难、抽搐、重度中毒、致命性创伤等。,立即处理,级危重,有潜在危险，病情可能急剧变化，需紧急处理，如胸痛怀疑心肌梗死，急腹症，突发剧烈头痛，严重创伤、烧伤，严重骨折，高热等。,小于,15,分钟处理,级急症,短时间内无危及生命或严重致残征象，生命体征稳定，如闭合性骨折、小面积烧伤等。,小于,30,分钟处理,级非急症,非紧急，可等候，如轻、中度发热，皮疹等。,2,小时内处理,急诊思维与决策,从症状、体征入手，熟悉各种症状体征相关疾病，横向思维方式；,降阶梯思维，鉴别诊断思路从重症到轻症，把最致命疾病放在首位；,腹痛：血管内脏破裂（宫外孕，肝脾破裂，消化道穿孔，主动脉夹层等），坏死性胰腺炎，化脓性胆管炎，肠系膜动脉栓塞，,AMI,；,胸痛：,AMI,，肺栓塞，气胸，主动脉夹层，心包填塞，食道穿孔；,头痛：颅内感染，脑血管病，颅内肿瘤，青光眼；,呼吸困难：上呼吸道梗阻，张力性气胸，急性左心衰，重症哮喘，肺栓塞，急性心梗。,A,降 阶 梯 思 维,B,C,D,哇，明白啦,!,选用最快捷最有效的诊断治疗手段,先 救 命 后 治 病,先找出危重疾病，稳定生命体征,急诊思维与决策,治病”意味首先要明确病因,病情多变且复杂,很难明确临床诊断,救命,治病,病人到达急诊后，以最快的速度获得最关键的资料，第一时间给予患者最恰当的治疗，稳定患者生命体征，为后续专科治疗赢得宝贵时间。,病情危急，重点,在立即稳定生命体征,急诊思维与决策,急诊思维与决策,患者死亡的可能性有多大,?,（见多了麻木，草率轻视）；,是否需要立即采取稳定病情或缓解症状的干预措施,?,（措施是否对患者有利？一次或多次？）；,最可能的病因是什么,?,（先常见病多发病，后少见病罕见病、尽量用一个病解释）。,急诊思维与决策,除了这个原因，还有没有别的可能,?,还有潜在的疾病么？（鉴别诊断，思路广一点，考虑问题全面一点，检查全面一点，多听取其它专科意见）；,哪些辅助检查是必需的,?,（最相关的，最紧急的，重视,ECG,、心肌酶谱、胸片检查，检查结果分析与症状体征联系）；,患者到急诊后，经处理病情发生了什么变化？处置是否得当,?,（强调再次评估，保证患者利益最大化，大家工作安全化）。,急诊思维与决策,往哪里分流作进一步的诊治,?,（根据病情，实事求是，诚信为本）；,患者和家属理解和同意我们的做法吗,?,（坦诚相待，如实告知，履行手续，保护自己）；,善后处理，跟踪观察，疾病诊断是否准确，跟踪治疗，吸取经验教训（说到、做到、记录好；特殊病例学会总结，总结成文章，提高自己）。,急诊思维与决策,寻找证据要专注，尽量收集多的证据帮助诊断，善于刨根问底；,注重鉴别诊断，找全法演绎法模型匹配法，善用归纳总结帮助诊断，按系统排除寻找蛛丝马迹；,重视患者生命体征的变化，重视检测结果危急值的判读处理,动态对比；,认真动态观察病情发展，反复评估病情，快速敏锐地捕捉危险信号，提高病情预见能力，从整体评价治疗效果。,急诊诊断思维决策,专注寻找证据,注重鉴别诊断,重视生命体征,动态观察病情,急诊思维与决策,治疗思维与决策,做出治疗决定前认真评估此治疗给患者带来的好处和潜在风险，权衡利弊，选择最佳方案，效益最大化，将风险降至最低，能简单就不繁琐；,3R,原则,Right patient,病人年龄，性别，既往史，慢性疾病，免疫疾病史，发病原因等,Right time,及时诊断，及时用药（,CAP,、休克、缺血性脑卒中、急性心梗）,Right drugs,威胁生命时，考虑药物的有效性，不威胁生命时考虑其安全性，将风险降至最低,治疗思维与决策,急危重症危及生命时，尽量在短时间内将威胁生命的因素扼制住，“三板斧”理论，疾风骤雨，集中优势兵力打歼灭战，抢救患者生命；（如重症感染患者抗感染治疗的降阶梯疗法）,确保病人,ABCD,，支持,ABCD,；,A,：,Airway,B,：,Breath,C,：,Circulation,D,：,Disability,治疗思维与决策,处理急危重病时，宁可举轻若重，绝不能举重若轻；,重视对症支持治疗，一方面挽救病人生命、稳定病情，为后续治疗创造条件；另一方面保护医护人员自己，避免给人造成,“,见死不救,”,的假象，避免不必要的医疗纠纷；对症处理注意不能掩盖病情；,重视治疗反馈，通过反馈验证诊断的准确性，通过反馈不断调整修正治疗方案，提高治疗效果同时总结经验；,治疗思维与决策,实施急救前先评估现场环境是否安全，施救者做好自我保护措施，注意抢救细节的处理，及时请相关科室会诊；,诊断不明确或没有把握时，治疗决策采取,“,中性,”,，不能太偏激，等明确诊断后再用确定性治疗；,老年患者和多器官功能不全治疗抓主要矛盾，以,“,稳态,”,和,“,中庸,”,方法调整各脏器功能,“,和谐,”,，,“,滴定疗法,”,，和风细雨，以免矫往过正副作用；,治疗思维与决策,灵活应用指南，既诊疗规范，也绝不教条；,注重治疗回头看，及时评估预后，将评估结果可能性及时与家属沟通，取得家属配合和知情同意，注意说话技巧，掌握分寸，不能给病人家属太多承诺，避免造成不必要的医疗纠纷；,急诊医生素质要求,强烈的急救责任意识,丰富的多学科知识，娴熟的急救技能,丰富的临床经验，科学的临床思维,冷静的判断能力，果断的决策能力,锐敏的观察、分析、应变能力,无私的团结、协作、奉献精神,健康的体魄，强大的心理素质,良好的职业道德,灵活的协调管理能力,熟练的沟通技巧,急诊操作技能要求,机械通气,多功能生理监护,技术,气道开放技术,心电图操作及判读,腹穿、胸穿、腰椎穿刺,影像学阅读,除颤仪,心肺脑复苏技术,超声技术,纤维支气管镜技术,动脉及深静脉置管术,三腔二囊管技术,血气分析,心脑血管疾病溶栓治疗,急诊医生要求,急诊医生现状,有时，去治愈,常常，去帮助,总是，去安慰,有时，被尊重,常常，被投诉,总是，被误解,如何提高急诊医生素质,勤于学习，坚持学习，善于学习，态度决定结果；,培养科学的临床思维、踏实谨慎的工作作风；,坚持实践，勤于思考分析，逐步深入本质，看得准,下手狠，见效快；,学贵有疑，善于自我反省，学会总结吸取教训；,培养同情心，敬畏生命；,学会沟通合作，患者、同事、社会；,谦逊有礼，胸襟豁达，保持良好心态；,陶冶情操，提高人文素养。,急诊架构,急诊抢救房（,15,张床）,急诊观察室（,15,张床）,EICU,（,10,张床）,急诊病房（,19,张床）,路漫漫兮,谢谢聆听！,