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,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑课件,*,超声引导,下的神经阻滞,在麻醉中的应用,1,神经阻滞与椎管内麻醉相比之优势,尿潴留,头痛、腰痛,硬膜外血肿,平面过高导致血流动力学不稳定,片面过高导致呼吸困难,早期下床活动,术后镇痛,2,神经阻滞与插管全麻相比之优势,血流动力学波动,麻醉管理方便,肺不张,咽喉疼痛,术后镇痛,术后恢复快、早期下床活动,3,传统的神经阻滞,盲探,体表标志,异感,神经刺激,医生经验,18%,1%,66%,14%,1%,颈内动脉,超声下右颈内静脉,穿刺置管,4,失败,神经损伤(神经内注射),脏器损伤(腰丛:肾脏),血管损伤,血肿,局麻药中毒,盲探可能出现的问题,5,超声引导技术的优势,6,现代麻醉发展,新要求,安全、舒适,精准医疗,快速康复外科,(ERAS),超声可视化技术,是适应现代麻醉发展的,重要保证,7,病例一,男性,,43,岁,车祸伤,左侧多发肋骨骨折,肺挫伤,少量胸腔积液,拟行左锁骨骨折切开复位内固定手术。,8,麻醉遇到的问题,患者存在左侧多发肋骨骨折,肺挫伤,少量胸腔积液,尽量采用非全麻的麻醉方式,即区域麻醉,若采用区域麻醉,怎样能够得到完善的麻醉效果?,9,锁骨的神经支配,锁骨上神经(皮肤、皮下),-,颈丛,胸内侧神经,胸外侧神经 臂丛,胸锁乳突肌肌支,锁骨下神经,副神经斜方肌支,10,11,12,病例二,男性,,85,岁,起搏器植入术后感染(起搏器电池埋放于锁骨下窝),拟,行起搏器电池取出及清创术,II,度,II,型房室传导阻滞,慢支;肺气肿;肺部感染,血气分析:,PO,2,51.5mmHg,,,PCO,2,53mmHg,心超:左心房、左心室扩大,二尖瓣、主动脉瓣轻度返流,肺动脉压轻度升高,,EF52%,13,可选择的麻醉方案,局部浸润麻醉,可能不够完善,较高应激,喉罩全麻,+,局部浸润麻醉,肺部感染,二型呼衰,慎用,胸椎旁阻滞,+,锁骨上、臂丛神经阻滞,效果完善,较为理想,14,15,胸椎旁区域,前方:胸膜、肺,;,内侧:椎体,、,脊髓,后方:横突、横突间韧带、肋骨,超声下定位标志:骨骼、胸膜,容积:,10-15ml,16,17,18,19,20,病例三,男性,,86,岁,病史:糖尿病,20,年,注射胰岛素,空腹血糖,10.8mmol,/,l,;冠心病史,20,年;高血压病史,20,年;慢支、肺气肿,12,年,诊断:左股动脉闭塞(抗凝治疗);左第四、五足趾坏死并感染,拟行手术:左大腿截肢术,全麻?腰麻,or,硬膜外?神经阻滞?,21,22,23,需要阻滞的神经,0,.5%,罗哌卡因(极量,220mg,,可用,40ml,),股神经(,10ml,),股外侧皮神经(,3ml,),闭孔神经(,5ml,),坐骨神经(,15ml,),股后皮神经(,5ml,),24,25,26,27,28,29,1,、股二头肌,2,、大收肌,3,、坐骨神经,4,、股后皮神经,30,病例四,女性,,89,岁,右股骨粗隆骨折,拟行髓内钉固定术,右下肢深静脉血栓形成,,下腔静脉放置临时滤网(抗凝治疗),胸部,CT,:轻度肺挫伤,血气:,PaO,2,56mmHg,头颅,CT,:两侧额顶叶、侧脑室、基底节多发腔梗,心超:左室前壁中段、前间隔心尖段、心尖各节段室壁运动明显减弱,左心房扩大,左室收缩功能减退,心包微量液体,,EF42%,31,心肺功能不全,抗凝治疗,合并症,各器官功能下降,棘手问题,麻醉医生的挑战:,32,髋部皮肤神经支配:臀上皮神经、肋下神经外侧皮支、髂腹下神经外侧皮支、股外侧皮神经,肌肉神经支配:股神经、臀上神经、臀下神经,骨骼神经支配:股神经、闭孔神经,要阻滞的神经包括:股神经、股外侧皮神经,、,闭孔神经、坐骨神经、臀上神经、臀下神经,腰丛,+,骶丛,33,腰丛:髂腹下神经、髂腹股沟神经、股外侧皮神经、股神经、闭孔神经,腰大肌间隙能阻滞的神经:股神经、闭孔神经,、,股外侧皮神经,腰大肌间隙:,前外方:腰大肌,前内方:椎体,内侧:脊髓、神经根,后外方:腰方肌,后侧:横突、,横突间韧带、,横突间隙,34,35,36,37,38,39,40,术前,30,分钟行超声引导下腰骶丛神经阻滞(,0.5%,罗哌卡因,40ml,心电、血压、,PETCO2,术前,5,分钟,给丙泊酚,TCI,把控输注(,1.5g/ml,),根据呼吸频率、血压、心率,调节,TCI,输注速度,调控,41,最少干扰患者循环、呼吸生理,尽量降低患者的应激水平,良好的术后镇痛,早期活动,42,Thank You!,43,
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