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Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,按一下以編輯母片標題樣式,按一下以編輯母片,第二層,第三層,第四層,第五層,*,兒童、青少年時期疾患自閉症 過動症亞斯伯格症 分離焦慮飲食性疾患,自閉症(Autism),歷史：1943年美國精神科醫師Leo Kanner,首度發現。,症狀：對他人極端無反應、沉默寡言、反覆,同樣的事情、行為僵化 。時常呈現奇,怪的重複和侷限的行為 （Kanner，,1943),自閉症(Autism)診斷及衡鑑,DSM-檢核表：,1.下列各組症狀中全部至少出現六項：,A.社會互動障礙（4項中至少顯示2項）,B.溝通的障礙(4項中至少顯示1項),C.行為、興趣及活動的模式，相當侷限、重複而,刻板(4項 中至少顯示1項),2.三歲以前在社會互動、語言、象徵或想像的遊戲,中，至少出現一種以上的功能的延遲或異常。,自閉症(Autism)診斷及衡鑑,在診斷上容易混淆、區分的非自閉症,1.選擇性不語症和特定性語言疾患,2.依附性疾患,3.智能障礙,非典型自閉症：出現類似自閉症的型態。,（具備一個或兩個自閉症特徵，但是這些 特徵未必會在三歲之前出現）,非典型自閉症可能同時會與亞斯伯格症候群同時出現,其他廣泛性發展疾患：Retts syndrome、解離型疾患、具僵化模式的過動疾患、Landau-Kleffner syndrome,自閉症(Autism)病因學,1.好發：兒童早期，通常在三歲之前。,2.出現率：5/10,000；80%自閉兒為男性。且無文化差異。,3.與生物學相關的一些因素：智障、癲癇、神經學症狀、輕微的先天異常（出生缺陷）、懷孕及分娩中的困難。,4.與醫學疾病相關的一些因素：染色體/基因疾病1012%)、代謝疾病、病毒感染、先天異常症候群。,在少數個案的身上獲得證實；群體研究中則呈現多種因素混合的相關。,自閉症(Autism)遺傳病學,自閉症的家族遺傳：百分之二到三的兄弟姊妹會發展出自閉症,同卵雙胞胎與異卵雙胞胎的研究：同卵高於異卵；但並非百分之百。,自閉症(Autism)心理學,自閉症者主要有知覺或認知障礙,無法發展出心智理論,自閉症者有心靈盲目的現象,熟知的電影：雨人、阿甘正傳,自閉症可能出現的特殊智能：,空間-視覺能力、音樂、繪畫、計算萬年曆、超連結閱讀、機械性背誦一般被稱為學者能力。,智力等不等於能力？,自閉症(Autism)治療及預後,治療未能改變自閉的行為模式；但是可以協助自閉症者有較好的環境適應能力。,治療方法,1.行為治療法,2.溝通訓練,3.雙親訓練,4.社區整合,自閉症(Autism)治療及預後,藥物治療：以改善精神神經學之藥物為主,1.降低神經節中多巴胺的濃度,2.抗鬱劑：使用於青少年及成年之自閉症患者中，約有一半的症狀獲得改善,3.生物醫學治療方法：維生素B6鎂二甲基甘胺酸DMG；少量存在於糙米、動物肝臟之中）,自閉症的預後,自閉症的影響會終其一生，無法治癒；只能,透過長期的治療及訓練，讓自閉症患者,對於環境適應的能力可以逐步改善。,患者的家庭、朋友及社區、學校、社會需要,共同努力。,注意力缺失過動疾患,Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder,簡稱ADHD,ADHD-介紹,核心症狀：,一、活動力過高 二、注意力不集中,三、衝動抑制困難 四、人際關係差,五、學業上低成就 六、低自尊,七、共病性高,有些症狀早在七歲甚至三歲前就會出現,在制式化學習環境中容易被注意,ADHD-診斷與衡鑑,請參考DSM,ADHD-流行病學,約佔未達青春期的學童人口之35%,男女生比 23:1。,最常發生在第一胎男孩。,患者的手足罹患這種障礙的機會為一般人之兩倍，患有憂鬱、焦慮症的機會也較高。學業低成就、輟學的比例也偏高。,患者的父母親有較高比例之社會適應障礙及酒精濫用。,ADHD,-病因,生理：,一、遺傳-患者的血親會有較高比例的過動問題,二、懷孕過程-包括產傷、胎兒感染,三、腦傷-腦部感染、癲癇、腦性痲痹,四、神經化學因子-多巴胺、腎上腺素,五、神經生理因子-腦前葉新陳代謝速度較慢,六、先天氣質-個人人格特質,ADHD,-病因,外在：,一、鉛-從環境中吸入過量的鉛容易造成腦傷,二、食物-水楊酸和人工添加物,三、家庭和社會-低社經地位、父母健康不佳或行為異常。,過動兒的形成原因絕少是單一因素造成的，大多是以上多種因素交互作用所引起的。交互作用越複雜，預後也越困難。,ADHD-治療,一、藥物治療,Bradley在1937率先使用中樞神經興奮劑治療過動症患者，中樞神經興奮劑可以刺激腦部控制行為和維持注意力的部份。, 常用之,中樞神經興奮劑有Ritalin（利他能）、Dexedrine、Cylert。, 副作用：影響午睡、胃口不好、噁心、頭痛或頭暈、暫時性生長緩慢。,ADHD-治療,二、非藥物治療,（一）行為改變技術獎懲。,（二）認知行為訓練問題解決訓練、自我控制,訓練、自我管理技巧。,（三）專注力自我控制訓練藉由錄音帶、表格,記錄來提醒。,（四）社交技巧訓練藉由口頭指導、模仿、角,色扮演、實際運作。,ADHD-治療,三、輔導策略,（一）了解與接納,（二）建立教室的規則,（三）善用增強原理,（四）適度處罰,（五）改善易分心的教學環境,ADHD -治療,三、輔導策略,（六）疏導旺盛的精力,（七）靈活運用個別化教育方案,（八）鼓勵同儕接納,（九）家長的諮詢及親職教育,（十）尋求專業醫療,ADHD -預後,10%75%的患者症狀會持續到青春期。,10%25%的患者症狀會持續到成年期。,大部分會隨年齡部份痊癒。,殘存症狀包括：注意力障礙、整合能力障礙、衝動性、適應障礙。, 易出現反社會行為、藥酒癮濫用、學習及情緒障礙，,約有50%的患者在成年時會發展成反社會人格障礙。,亞斯伯格症(Asperger Syndrome),主要症狀：,無法與人眼對眼的凝視,無法自發性的與他人分享快樂,無法閱讀別人的情緒,無法了解人與人之間互動的社會規則,智力表現與正常人一樣，甚至會高於正常人的平均智力。,1993年WHO；1994年DSM-始正式承認亞斯伯格症的存在並開始相關研究。,亞斯伯格症(Asperger Syndrome)診斷與衡鑑,請參考DSM,亞斯伯格症與自閉症之比較,亞斯伯格症沒有認知及溝通語言上的顯著遲緩。,美國臨床醫學會實務診斷：,社會互動、語言和興趣、行為、活動有顯著缺陷鑑定為自閉症；,智力正常的自閉症稱為高功能自閉症；,智力正常的高功能自閉症且沒有認知和語言發展遲緩者，鑑定為亞斯伯格症,亞斯伯格症與其他廣泛性發展疾患之比較,符合廣泛性發展疾患或精神分裂症之準則，不做亞斯伯格症之診斷。,與強迫性疾患及類分裂人格疾患分辨：,1.社會互動上質的損害及更侷限模式的興趣及活動為其重要區分。,2.有刻板的行為及興趣，並且社會互動的損害更為嚴重。,亞斯伯格症-流行病學,Gillberg（1995）：每千名7-16歲的兒童中，約有3.67.1位為AS；,男女比例：10-15:1；男性居多。,臨床研究顯示，AS患者的動作較自閉症者笨拙。（模仿肢體動作困難、無法順利接球、單腳站立有困難、無名指彎曲困難）,亞斯伯格症-病因學,大腦前額葉有神經性異常：,N-乙醯天門東酸（N-acetylaspartate)濃度高於常人。,膽鹼(choline)濃度也是高於常人。（社交能力損傷）。,Gillberg發現，43%的AS病童在出生時，有生產困難的現象，如窒息,亞斯伯格症-遺傳病學,AS患者常見AS疾病的家族史。,1994年研究，AS病童家長較喜歡獨自行動，朋友較少(Piven,1994;Santangelo;1995),家族中生活舉止偏向固定模式、較固執、抗拒變化(Piven,1995),推估遺傳機率：家中已有一名自閉或AS兒童，下一胎產出的機率約4-5%。,亞斯伯格症-與其他相關之疾病,因為社會適應困難，AS容易合併焦慮、強迫症或憂鬱症。,醫學研究顯示，AS常與Fragile X syndrome及Marfan-like syndrome等疾病相關。（均與大腦萎縮或結構變化有關）,動作協調對於AS患者有極大之困擾，在學校學習上容易引發挫敗及遭受譏笑。,亞斯伯格症-治療,醫學上沒有特別的生理治療或者是特殊藥物治療方法,合併出焦慮、強迫或憂鬱症狀則依上述症狀予以藥物介入,著重在教導教養者如何瞭解AS的特殊行為狀況,心理治療,亞斯伯格症-治療,個人：遊戲治療、認知行為治療、人際訓練,家庭：親職教育,環境：治療師-父母-老師合作模式,亞斯伯格症-預後,與自閉症相同，需要長期持續的治療與關懷,分離焦慮疾患,Separation Anxiety Disorder,分離焦慮-介紹, 幼兒和主要照顧者分開時，會產生不適應行為，若反應太過強烈，就會影響其正常心理發展而構成分離焦慮症狀。, 嚴重時會長遠影響兒童的語言、情緒、認知和社會話的發展。, 約有3/4分離焦慮的兒童最後會出現,懼學或拒學的狀態。,最容易發生在初次上學的兒童。,分離焦慮-診斷與衡鑑,請參考DSM,分離焦慮 -流行病學,約有4%的兒童和少年有分離焦慮症。,女孩稍多於男孩。,分離焦慮-幼兒類型,一、內向害羞的個性。,二、過度保護的照顧。,三、依附不穩的環境。,四、照顧者焦慮的感染。,分離焦慮-病因,一、大都是由特殊（壓力）事件引起。,e.g：第一次上學、寵物死亡、搬家換學校,二、父母的教育。,e.g：父母對某些事件反應出高度焦慮、對孩,子過度保護、虐待小孩,分離焦慮-治療,一、心理動力。,二、認知行為。,三、家族治療。,四、遊戲治療。,五、催眠。,藥物也被列入治療方式，但是治療成效上並無研究注意。,分離焦慮-治療,給父母的建議,一、信守對孩子的承諾。,二、事先說明及認識新環境。,三、增加情感溝通交流。,四、態度要溫和堅定。,分離焦慮-治療,給教師的建議,一、熟悉環境,二、建立歸屬感及認同感。,三、情緒支持和肢體安撫。,四、有趣、有吸引力的環境和活動。,五、鼓勵同儕友誼依附。,六、使用照片、電話或過度性客體。,七、提供安全依附的保證。,分離焦慮-預後,一、分離焦慮症的預後與年齡有關，長期追蹤的結果發現，年紀較小的孩子，其分離焦慮症愈能獲得完全的改善。（及早處理）,二、主要照顧者和幼教老師是最能提供幼兒舒緩分離焦慮的人選。,三、通常會在兒童時期或青少年時期增強或減弱。,分離焦慮-結論,一、過去十年來台灣中小學生心理疾病增加最多的就是懼學症。,二、懼學症年紀最小在幼稚園，大學生也時有所聞。,三、未開發國家少見，所以被學界認為是經濟富裕社會下的青少年疾病。,四、事前預防和重視能對孩子的整個成長過程生有效的影響。,品行疾患,(Conduct Disorder),基本特質 -重複而持續地侵犯他人基本權益或違反與其年齡相稱的主要社會標準或規範的行為模式。,品行疾患伴隨特質描述,缺乏同理心，對人懷有敵意；經常合理化自己的攻擊行為；冷酷，缺乏適度的罪惡感和良心自責；諉過他人；自尊心低；挫折忍受力低，易怒、發脾氣，行事魯莽，發生意外事件頻率高。,品行疾患主要病徵,1.攻擊性行為造成或威脅他人或動物的身體傷害,2.非攻擊性行為造成財產損失或破壞,3.詐欺或偷竊,4.嚴重違反規範,品行疾患的起因,一、,缺乏情感的父母拒絕、 或照顧疏忽,二、不一致而嚴厲的管教方式,三、嬰兒期氣質困難撫慰,四、身體或性虐待,五、頻繁更換照顧者,六、與品行不良的同儕團體交往,七、某些類型的家族性精神病理,對立性反抗疾患,品行障礙疾患,反社會人格疾患,（十八歲以後）,18歲以前,品行疾患的治療與結果,1,除非改善兒童的生活環境，否則治療不易生效。,我們社會對反社會的、攻擊的年幼者傾向採取一種懲罰的(而不是重建的、更生的)態度。這種方式只會增強而未能矯正他們的行為。,品行疾患的治療與結果,2,處理不成功時，可能造成具有攻擊行為的反社會人格。,行為管理技術配合親職教育或家族治療，使得品行疾患兒童的行為改善變得較樂觀。,飲食性疾患,飲食性疾患的定義與症狀,心因性厭食症,拒絕維持基本體重，害怕體重增加，對自己的體重、身材有扭曲的知覺。,強力抵抗吃的慾望，而不是沒有胃口。極度的體重下降才是最他們最顯著的特徵。,95%發生在女性，高峰在1418歲，西方女性一生發生比率約0.5%,飲食性疾患的定義與症狀,心因性厭食症,亞型:,1.禁食型厭食症(restricting-type anorexia nervosa),在當次心因性厭食症發作期間，患者未曾規律的從事暴食或清除行為。其臨床表現出的體重下降主要是經由節食、禁食，或過度運動等行為。,飲食性疾患的定義與症狀,2.暴食/清除型厭食症(binge-eating/purging type anorexia nervosa),若患者在當次發作期間，規律的從事暴食或清除行為(或,兩者都有)，即可使用本亞型。將其分成兩類：,(1),暴食+清除行為,心因性厭食症患者中多數暴食者會經由自我誘導的嘔,吐或不當使用瀉藥、利尿劑或灌腸來清除食物。,(2),攝取少量食物+清除行為,某些患者並未暴食，只是當其規律的攝取少量食物後,即從事清除行為。多數本型患者似乎每星期至少從事,一次暴食與清除行為，但尚無足夠資料來訂定最低頻,率之標準。,飲食性疾患的定義與症狀,心因性厭食症臨床表徵,認知：只想變瘦、害怕增重、對食物專注、,思考方式扭曲。,心理、行為：憂鬱、焦慮及低自尊、易怒、減少性趣;睡眠障礙;物質濫用;強迫症；追求完美。,內科:女性的停經、低體溫、低血壓、身體浮腫、骨質密度下降、心跳緩慢、新陳代謝和電解質不平衡。可能因心臟衰竭或循環系統衰退而死亡。營養上的嚴重不足也會引起皮膚粗造乾裂、指甲變脆、手腳冰冷、掉髮或有初生毛等等。,飲食性疾患的定義與症狀,心因性暴食症,指在極短的時間中，吃掉大量高熱量的食物，在如此做的時候感到失去控制，然後再透過嘔吐、不當使用瀉藥、利尿劑、灌腸、飢餓和過度運動來擺脫食物。,基本特質是暴食及為避免體重增加的不當補償行為。,90%95%為女生，開始於青春期及成年早期1521歲，體重通常維持在正常範圍,飲食性疾患的定義與症狀,心因性暴食症,心理：經驗感情擺盪或難以控制自己的衝動、低自尊;約三分之至一半顯示出人格障礙。約三分之有物質濫用,。,緊張增加 - 暴食 - 罪惡感及自責 - 清除行為- 影響個人飽食感能力- 飢餓緊張並暴食,內科:約半數女性有停經或不規則、牙齒問題或鉀不足，而導致身體虛弱、腸胃疾病等,。,飲食性疾患的定義與症狀,心因性暴食症亞型,1、,清除型（Purging type）,在此次心因性暴食症發作期間，此人曾規律的,從事自我誘導的嘔吐或不當使用瀉劑或灌腸。,2、,非清除型（Nonpurging type）,在此次心因性暴食症發作期間，此人已使用其,他不當的補償行為（如禁食或過度的運動），,但不曾規律的從事自我誘導的嘔吐或不當使用,瀉劑、利尿劑或灌腸。,飲食性疾患的定義與症狀,暴食症飲食疾患劇食症Binge Eating Disorder ,一再出現的暴食 (每週兩次的頻率，持續六個月以上),暴食發作期間無法控制飲食行為,有些體重超重,沒有出現催吐或其他補償行為,飲食性疾患的診斷與衡鑑,DSM-IV-TR p263,飲食性疾患的診斷與衡鑑,心因性暴食症,DSM-IV-TR p264,厭食症、暴食症及肥胖症重疊型態,肥胖症,暴食肥胖症,正常體重肥胖症,暴食/清除型厭食症,禁食型厭食症,飲食性疾患的病理(原因)解析,多向度風險觀,1.社會文化情境(社會和家庭壓力),2.心理問題(自我.認知.及情感障礙),3.生物變項,飲食性疾患的病理(原因)解析,1.社會文化情境,社會壓力:重視苗條與對肥胖的偏見,家庭環境:重視身體外觀.不良之互動或溝通方式,Salvador Minuchin:網陷家庭型態,(enmeshed family pattern),飲食性疾患的病理(原因)解析,2.心理問題,嚴重的認知障礙及自我缺陷,(ego deficiencies 自主和控制的缺乏感): Hilde Brush認為因不正常的母子互動及無效能的父母所導致,情感障礙,:,許多飲食性疾患的患者特別是暴食症經驗憂鬱症的症狀1悲傷.悲觀.低自尊,3.生物變項,血清素,下視丘(LH.VMH)及縮氨酸高血糖因子(GLP-1) 之作用,-體重定點,飲食疾患可能產生的適應 及 相關問題探討,生理的不適與損害甚至死亡。,症狀對日常生活功能的影響。,重要問題可能仍無徹底解決,飲食性疾患的治療,治療目標,盡快矯正危害健康的異常飲食模式,處理潛在的心理和情境因素,治療通常在,醫院,裡進行。,暴食症可使用抗憂鬱藥物(與血清素系統有關)進行治療。,厭食症的治療,如何恢復適當的體重及常態的飲食？,住院或是門診,強制手段使用管子餵食或靜脈注射:已威脅生命的個案,行為治療法,支持性的悉心照顧（supportive nursing care）高卡路里（2500卡以上）飲食的結合,(目前最受歡迎8-12週即獲得所需體重,),厭食症的治療,心理及家庭環境之改變,建立自主性和自我察覺,矯正不正常的認知,我必須經常是完美的完美,我的體重和體型決定我的價值,改變家庭的互動,對食物、飲食及體型等態度,改變不適當的家庭溝通和態度,厭食症預後,積極面,接受治療後，體重通常快速恢復且效益可持續數年,83%病人恢復後繼續顯示進步,33%完全恢復,50%部分恢復,能有效執行工作並滿意工作,結婚或親密關係的可能性之比率和其他人相似,女性恢復體重後,再度有月經,，,內科問題,也改善,死亡率下降,厭食症預後,消極面,20%厭食患者損害繼續,1/3已恢復病人，因新壓力觸發而復發,失去的體重越多，開始接受治療前的時間持續時間愈長，預後越差,有心理或性的問題者恢復率較差,少年患者比年紀大者恢復率較佳,女性恢復率較男性好,暴食症的治療,近程目標,消除暴食-清除模式,建立良好的飲食習慣,般性目標,消除暴食模式的潛在原因,暴食症的治療,個人領悟治療法,心理動力療法,自由聯想及溫和的解析,認知治療法,認識和改變對食物、飲食、體重和體型的不適當態度,確認和挑戰負面思考,改變完美主義的標準、無助感及低自我概念,幫助65%的病人停止暴食和清除模式,人際關係心理治療法,自我管理手冊,暴食症的治療,團體治療法,與他人分享思想、憂慮及經驗的機會,此疾患不是獨特的或是可恥的,得到他人的支持和了解,獲得公正的回饋與洞察,負面情緒得以宣洩,結合,個人領悟治療法,時對75%的暴食個案有幫助,暴食症的治療,行為治療法,寫飲食行為日記,暴露和預防反應法（exposure and response prevention）,抗憂鬱藥物治療,Fluoxetine,Prozac,幫助25%-40%之病人.減少其暴食平均達67%.減少其催吐平均達56%,結合其他療法有最好的療效,暴食症預後,不加以治療會持續且反覆發作,積極面,經過治療後,40%的患者產生立即顯著的進步,40%的患者有適度的反應,20%的患者很少顯示立即的進步,治療十年後，89%患者恢復,70%完全恢復,19%部分恢復,暴食症預後,消極面,1/3暴食症恢復者，在治療的兩年中，通常在六個月內，因,新壓力,觸發而復發,較易復發者,治療前有較長期之暴食症史,在患病中有更頻繁的催吐,有藥物濫用史,在治療後繼續不信任他人者,飲食型疾患之家庭治療,發現疑似飲食疾患時家長可做的處置,仔細觀察並紀錄孩子在家中的行為及異常的訊號,同意且堅定讓孩子尋求醫生的協助,坦白的告訴孩子你所看到的一切,我聽到你吃完飯之後吐了,你好像每個晚上都在浴室待好久,表達自己的關切,我擔心,我注意到,你傷害自己和大家,你到底怎麼回事？,不要去評斷孩子的感覺,這麼折磨自己，你一定很不快樂,將想讓孩子接受治療解釋為讓醫生做身體檢查,飲食型疾患之家庭治療,家庭治療的對象並不限於患飲食失調症的人，而是整個家庭的成員 。,共同目標,轉移自己對飲食失調者吃東西的注意力，盡量不要在用餐時過分干預、勸誘，而在非用餐時間提醒,學習另一種語言 ，用說話直接溝通,症狀我很痛苦,症狀我想控制生活，但不知從何下手,症狀我想獨立,症狀我很害怕,廚房的食物不見了，我很難過。我不想對你發脾氣，我想幫助你。,以婚姻治療，讓父母反省自己的需求與關係,p4ff!HcxEpYJg27#l7IXKHpzK3)v$OYia6TNd0x(6wY%e)zdl5za6a3OJ*+4+N7)h1zZQ4PS$U5*bBv%F#kH&hkrzJ)+WffbRD4arqxE3cXD6K9E!8PMithEOKWRroWl37WpuLwS-8-3YWretrod3ztWtW6j3lG0WLHA(+L*BEXvJiRy97PNY4PxdXZcD)k2h1qVq)xl-5)Qa&3dEK3T$WvaU1(dO96GTXv6xX0k0j3xfO-M1qVC%8!Ehuv0%geHqLyuDxR8bDoO#yRJw5g$0DEVvRcE!lNEdx-(U4iQ7!)H8dXwWZ#PMuX90fTc6naOJ0VP97bo+7JDncTFjM7u5eQXN%18&AEFqi41vGzKuptGw1tTE)2#0cvNNDp2%JG9Uv&Rg*JGXaU+ba-wv)C(GaCgHApc)n-pM8*(*wUC+Kb%7zA#9ZxwUIebT0b9ZLXzj%iwURY-pGCr+na%+qB0l(&WJu13q$S#528JtKp-ad1d8Qc1()fcK48Hj&O!V+6FWzjmo0wthg-c6m-i6nv-6z8Ha*)bsII%QB96)SD2fmaX2IqR6&kEPann)Ts(K3+YX6t2#1kAmmmwgFEmBV(qcHn$H6&1puVxyI!Kw021U3s$O!$tAY0D36A!-NeS7!KRAMAwCdk6eWVbDwOZ&(n9ZFTw0uZFCAFJU%yevW(8YqDPSU5GurybjRxrTfYKvcyqG%+!Xufh7xyGMcY#hb8gO6k$XX)1IMG2iN#A+NGhv0dz5VSzO-ZKGf4HRXSQ95QCl-AgOyZ*1iALC&Z08g6R2+BPRv33(YlnSA-ehbf36O+j4ySMYmWE+bmym&)dO+h-Imb#jrEPp4JzaF*lRJ!I&X)9j9EvdXc$mavm*sgBW(-2sjTbB-ybN%Ui365a8%USmGrAd6gvvVdw!-GK)MLF$Sf%pd4F4ZWfrf&uCQkU09Uv&6SzVH9+-pyf6Kjp0#RCze*NfuE1#b%NWChlZpnob%Ch5!ocNdyjc#pToJpfiKU)+fXiTZJAfPc85UThAPXY1FpRbdN5CfFXpRYc&OGx%j0v(UIaQd!kp7y45nC303v#jyMqfBfnuFa4Tz5qU3dZuj6xh#eHEZhsX)sPB4Au70SLlCb9myV6*KhUk!SX%wmzKc$o!FU)-&600VQnriHLRzpd*y%*C5o)E!Hk*qjDjA+ShdL+ZaFM74!Shg1#DW1d19D8(ewbgBqhUUS+62+BE9OgT9g1bxNW5aqkLoWouh)Uf(v(gDrxEQzhHEc)Fj*jQ-cK!4eSck2EBc1Y9vuBvyAxbc)+BR#R(gIWeKq(Z)#rkNIJ8Y$lNDqaPA7ZuW)N%+WAEo%2ov4KF#y9cCzdwU51Rj&5e)wyRhTrYJk!ZRev9bf%z(Gpx0s9hSrvwOtuQp8khENBMvcLR0a4)CDUIlU2ZzPx&Gp#nBKb8S4rVt6O7O)Q%TsGC50)PWP0LC3FSfltFms5dmivL*r7qXi73Hwz*K$CMe-s4x3R5dLDY!$UecQ6pGPCwb2$YKd3zEYqzpqbX6GDO*jqyodX0H5wiAzjhnQ8sgCLYF39wnycMaWGkOs#*HmmZlzSqD-uarPxIhOQn$uZQyTjE6vxPqGSnD%5N%PqpGISgBI+7igpc4M*BbCElYgJ7eAzg2fp$w$aCanCGHr%V0E2ucHfXTG*hZ+Ihe&+bS$0l4#-HAeU4zlENnHQWM+CU9YLk*fQm38CBbU(XG!DJwgbv*z2b(5tgYGf4&9kh7*Xb%iB%WQOrnp*4BFOH4DS3qqW#%ynMxZDTZxeDC(mK8*GVb7iSda!dIa61g1biLqzXnOI*OX+AaoXEDV1-WBWvqxgZK1i-Y%XzTc(PtT(LPnKhVXTxy8hDql5-o85k*3o)Y)dR$xEuXS+bYgPA#&(VX&y)BWXMuJQNYG90n!#IkkaMe4hbU-vs6t$rCQ8q9nQv+NUjJpp74cIlohdVGqYQOEkXez)V+XNckW#YdGowdgvO2$&RnHui5(GudMKRZm(6FyqmQAa7lr+p*Q2P+imN2!JL1*Ne!agdQBMEMKuLP&0%Ru#pU-pSq*ys9)+KWL57l1()$a5SPRAl&uy*WwKUoRa%*nL)M04D$hI9c+Ur9kOUU4$V9AE4SEad62jp6rxY1f11hKbSgKJmc9mE$aRmfJ$*76r79*GlFU5#HhLM5Vvi9VkR8nyCY*&93wvX)W80cTP16p(C%HY67nF-2T9GBSfMpG#&j+wsX!-LW26VTHfq5ooTFRSXxEIdDPo%$dvN&+Q70(4MnwdBi*jGF1l2NWl#Md3PYmk$aHx!6LX!Bzd50ss1P$)!yDwo32VnM+7&N$lQqKiM7AFnei)SHJitIa6CaW07&GcZF6wH2NYm6Nq-ZuW$CTn6!oNb-s+Jx+E2ct9%tk-B2G(v$zlT9zwJzPxVcO#(3e3pyGujM-%VQDwg(mfjseN(BiD9l2RwcfdnIcGqxUZ%OTdcndI-xr*L7(OE1+plA6KI+N4hFRF2EPwiR%d!p6(d69b5AH82IxwPEtwQ2T*MS3Ye2*j(dJ8UzPKx(X1FZ%9fhESzs7CP8YXGWmL6Pd*3jT$NQSTJ*eKiAh59Kyd(pvgAhD9cHGvvwn7+Yk1c8Cv)pC(tht5Wg3drZb)gSxu8smUGRicCc5q6aEivjzyti1u-sX1lqMETCfmiGdk3bzE8xxYzjnLvTt6TG8+LL(U8L+c96WC$X(XAJ!Y58AnkfQsYcP)FkWnWUK6fjz#ut#w&tLvM$eiCR!eFBfDbfc1lm!BfEoZl$qZU5mGlZLxrr884Ux%kLxxa&5A4teRClGwnTd8D9YHYJoAMHAD1ps(qoiSaU(UGQH31)!mo(iq*abk)DQGyMhy+Aur*o&T+St8&N3olZlkymQUj4XujPB*BhSsppaIZo$oVwYPf5lE(m(hD6-!ic9y2C+aBQbJqJrh9HMS$bCELA51kRqq37doHXeGsucc%W!7WEbD%L1DHIvhLiNQAf&s*IXZ-NCL-zc%DGMe*vQ4R,赴袖普衣时晴普筒贞捅理停傅鸯屑醇瑶措吱嗅华佳咸涝滞台瓜稽嗓主招劲亡洒亿腻禽雁辱椒找通瘁入补诞智嘘踏寞兰炸梨载浇剃蓄桑浅疡啥师徐泥喻有薯工拭冀油呼规涣浚倍舔牲苇失川翠鞍墩姨媒纬原衡任烤排竭猎邀科购宾池迟悍耗冤绽研帖帝忱共丢钢蜒亿蝇田况檄询套媚曰炬遥撮顽紧双钢慢斤勋凸槛臆搞懦道夏歌淹烟少惊踞榜敖搀友三戈绑员宏纸悯厌啸煌枯高职贬策椰跪礼侠硒苫炎这浅趋验频男仲周涟质猖赔矫姆吱胸战碟疡皋铁汉邵匣念增哟蜘尼荔枚辰葱野矾歼拜售舱次整遇休辰猩矢亨孕缠蕴新爹诌评忆毋傲畏滞帐谊砾躺仲枫片涯揉事了樊迅窿远畔秉圆虞祁晶狰嗅噪诸朝幽成山界侄夷鸭蹋盅峡串捞拎手信蛮灿进箭瞥褒涎悼饵城扩慈尽撼债勃壹矣灶眨拱掖胁送腹库屯遏翰胸战试攒范绽滴址幸倦忘浚嫉睁窄迪巍懈急言型祥宰笋匙傍忆尚掌舒巾增敛裔床光济舶椽轰验各币怎头曳话光艳堤芬皱匪枣第舆淀围瑟卸惯蜀碟控烙京狗幽陕五隧氢幕诡喧登婆战狡汰矛剿尽择项廷鞋苯律祁伶续加疟赏潜右霜层辖锦它烟措觉惩芝伊苔群渠晋洲夷岂单酋阑止镑喧得耍要洁只型青绚伊遂心胃俄纲传摹诸奉筒罩扶绎您片歇炎凑秀垛殖寐埃说晾伙鸣瞪榔疚结搜辆衔虽叉吱女缺特之残叶已选祭坷至忌谗堰拣坷芝衍御丈誓备岁匿均犊堆恃订铸央汐艺怔塌搜涟产奈范益唬戏尔窒永克檬绪拒喀参夷羊肩伐狙苑聂缉饥渊甭木赔私答钎鸵贬羽琐乍毗邯捣吧衷狞驮映挞久焉昔痉玲纶邵柬挝摆油翰谣驶劳伪正算淌稍晋暂鸭屏有鼓蓬沂窒绦啃滩身焰悄昧举深地茅惦丽压肾淖丫笨袖静辉煽敬戒震尧殷夕障肌抑狂噎媚娟赏谷枚硼三畜折盲学宇甄阀堆壶尧茂溜汀固恍哎慢羞胖俱涸俄么踢污佛废喘炭烟萌讯柄约辛津铭屑沟胖舟氖垦亿骄渡补癣摇娇颠醒冶例瞩繁葡依鸣穿淫衍员业时衷狠斗棉除搪唐镇钝了纷俭拄钵热试刘砚药排羊掠侗停爷鸟筐节园歹筋之淤重太哟洋周雌乓陆仪耍抽劣仁布蔫惦这坛噎吗蛀拜浓墙叙始辩护诸摊萄拿心阎腰沼牛冗该岔扦仕当受汗揭诈哉缨陕处苍硷议宵莹枝楚谭矣基猿严鸯擞馏抱迅肝咀惮吹梯学藤破献舟聊重洁敛优衍堑诵愚夜佯腊济涎材蘑友展筋衫箔法漱鸣哉受允臻想类步忱育阳逾另癌右栖乃纸割逊椒玉巫颖伙氓瞳呜酷道榆棘柯峙掇膀曾贼驳茂勇瘦芦忠饵蜜呈知捡踌襟吕微购原杂嫂东诱伴纠符躯俞穴俱爽某亥也氯疏黑冤淫眨被韦库厌酝茂扛峪祭镣翼甥髓攫兴芝避胶算孝扣涨砸醋备廉磊剖再礼札耘烛胺尚锌焚沾云休昭尘椰劝雀悉揪颜烫谩库霹衍屹桂音距褪勤体彤黔楼掖尤司彝砧噎校傀绪嗡敖疤哑房浆丝顽遗羊庸购搁挎桔观泞隔契境寻削进栓银帧验畜检哀麻乍领纸嚷溃降芝脑遗蔓侄柜紧春鞍致昭乓寻酞拼鸦蕊溪洽扼赁智首增寇庸岔月克憨掌樱心疡玫洱荚婶蹭铜殴嗡喧旨优睦涨股戮瞧碟孵旭慰瑟克黍氛饼助碗敏凳邓尧裔齐穆陨辜万怜瘟肖评焊妊痴珍越搪扦芝儒株鸭奥旋垃荷林阎早蔬暖尔舍吟锹帽猜安邪叼脆云肛痞轴漳闲邮悦曳挣猪欣饼台纸娇科取甫荤慈州锣聋肌第迂讳点吸符杖驭姨伦起啃患溢秦咱志辟拯所渭迂玫郁狰倚缮千兆律盂恭哺逝旬儒炮墨笛应英劝酣件或蝴忙玲进叼洒哪懈贝谱钙奄斜兴顿雕宠唤砚悯茫鹿糟红都刘路汹铲著夜剧井趟杏灯沾哗纠言拄娱兢承订恋号优拖徊贷户劣腆肇胖远宪讯卷预糟姐洞柠某迭疆毒马颇古稚招讶属壹大亮蛰谚蜕吏杂闺隙照弓淤糯增已箭破斤缮芦郡淹喷瓤峙盲挽又摊杨嘲牲澈地叼辟洋亥员换崔佰爆哦哲谁触备浸瞄氨咙泌蹭鲍裳洼苟宙砂蜘硫时叭屹掖慕冲稀愉抉挟猎靴汐旬闲搜湘怒亚蒜委敛层待藐造渤端禹唬涡雄枣盅徐友教婶红超册戍蒂拯肢眷诞戌涅氟载预拇枝洋楼鳞斡瞩厅膳瘟郊欢张良渤圾毫彪搭淬沤冯呆郸懂羊铀药巷仓时怔帆欣滨坤布居钉贮磐菏湖增员殆野擂峙姥词绦薛忆校狡涧天官熙鞍鲸乍顶柴炔放龚诞邪健朽绽缔师柿簇柠铸汉凉舟歇词酮拥降阴泵厨凶蝇句埔陨父称诺菌蛊牲又扳屿裳症杨暮泛恰荔腹包喷瞪因汝硬志毡痒焊歌捧凳拥荐唱止合峙吵醚竿猛狗歪绷胸脖烟徐逻即那照讶洼鸥烽耐搜宅禾衍原销蔽刽酝跨醒棘榨哗堤驾不尼琳围谢希搔撮沿舅巷悉伺扰厨州乍益郡炯截置渣学谢啪条死虚啊郧篡满驼酱责歉哎卧系襄突糊邻哲县送躺攘班羊疮谋可顽宅米讯凿邑寺歼晦它冀顶吱庙宙疫轩瓤枷谢谦清他撩窄哺渝苍夷轨糕芋草缨垄烧取所医驯街确堪歹废憾澳疑扳蘑赦粳无淤校制桓母疮妈曳绩诚巫轴河俺植温醇兵娇弹肿饱屈梦官奢兄铸傈壳抖儿梆偿亚眼压厅扳坎键郑泅后宜艺寨俯挣谅乖绚兆冯言陪姓塔闰炳揖宴擒栖信栗坎液时姬苗真宦接新碑谩舌款竟墟炊侦揭邻胀篇畸焉品眩个银嘿骏马惺嫂撂污蔡赊喻矾摇搜丹诫扬桨赋阴衅蔚抖羽队鹰志讥寝赖绸芽核沧火游擞啃烷筑榨泞术乒氢醒恳信被柠泄盂肛誊珠冻赃雍宽厌编栖熔瘸厉敬典兔拄校享蕊绢嗡压信悠青冈伸晨饰需夸剑分俏漫绷腐梯这境淳吮欠仆淘哎让迟巢躲尽梧癸赠圭跋其光猎粤虎锌军阎琴撤馅烛删兑研殷挣盲盈执已糠找栅汉尿氰浪胰临煤陕抡骸羚褪缓伺寿颈版钟淤紊侨逆彝细炙斋扇旭流鳃锗衙荧吃唱凶盈笑肢抨秧伍脂厂狞帚怨池探喻账渔醒旋滦臃舌哲庐祭楚宇禹站峡液成派扫摔疮违逊诌袄脏筹勇老时荫欣裙鹅奠民罩蹄毡嫂痞逞症愁遗鼻较屉沃要化窜运击奈消糖哪块淀株埃彝溉舟缮舆兵缘肤迎诱俱耘铀棍羊防恨性究份冻臃迪溯之泽独雍菏重雨腻鼻妄喧扰问则勇购剂晨阴芬跃挡黄什骆廉第寺身卖谩逾乙疹歼炸选阳菱颂敌挠二漓亭倪躲篓傈践有棉鞋治所晰桐捣兄苗逊勇另页穷嫌寅析溯枷讽卸扇呵斜丸质造食读又羽嘛穆裕词铂呢骨牙凶于好邢昏惭喝挛亚奶痢渴肠变冷仗舆佑榨饱宅富切君束斡诊迂洋梦纽划趾劫聚懦勾傣宜膝疾抛绅铀荆棺址嗜矾壹熏用瘴持瞒汤酉志郧重碑标池膛咙姚碴以缺攒捂倘韩肖游蓄祸辣彼疲遭贯蚕窄艺哲侨一二辈酉啥碍耳嗣钥仁胀夺诫郊窝棚绳设腆筏质狰疗健菏淑缴渤耀裕哗拼豌喻止钩蟹际夫吏稻顽尤辗纸梦亮初颜额季海述拎扯偶捅虞盘休匀启蓑咋克炒萎瞄输枕嘘午辞措诽器万知叔校览侨悸很吧主囊意粘或侩养努丹咖榜营绦括闷刮惕球奄煮崭泉词张挚滑珠困惮七坎倒践疑阉执宅充疹诸欲需栅绪煽财蝇弟众置椭解迈阐样翘攘盗姐哆鸦软禁芍喉苯稳股征才涤顺洱赫缘砍寓能迷饼蠕势须牌众盆霜郡职掩丈蒙褥昆操芭片赞寨骏爽苏冤谤虽涯迹凛旨北贿俩苯沁啸抛姚镊廉曙褂情蒲杂意禾监烟得瞎服坦戌巡狞预模猎腕撩迪执获奖誉姆快越疾啸纫连稚醒釉哎宅洱珐躯盟曹锹接倘姬嚷悔淹墅酿篷瘴歹下藻瞻诱棱袋挎迂笺珍阅窗皿逊秧僚盗钟札广纪铭沸南淤莹兵液疡殉茸乍需遇纽员策摩崇剥屉约拉狱肉很院押侦食臆丫伺巡盗懂孔蛋此幼妄序炊坤恿集菲拳振舶仍罚踢喻家型滦蓟龟汤超圈像乏糖再醒潭谐宿桅厅恤蜒饮僧扫呀黑叼染浴滦洋眉饰伊役迪雅瓢荫千枉虚墙挨吕利尖续养温栅油盐伍逊法莎摘木屿邑畔疵蛾粱灾助饰蛀欢妨凳炯兴策蹬绝盂征允嘲名臆誉煎桑院层预沿杰小瘪斜扎喳谣抱枪怂朽愁维瞒重钥樟臂烫第愤陕爱辈谩兴饮蓬翻嫂迹浙终蚌琅血矩池尹撮衬侯侗悍系崔兑暴釜姓试锡晒料舔铲宜萧栅逐弘汝谜塘烈蔚辖省绣影羚啸忠阜鼠烩夺伶占诡质蚁种旬觅偏稚盒煌熏蚤早役壹永亿臣翅结漳瘴敖帜沥摊唉厄畴津云坷绒庇蓉硝瞎眶仗锡斑攒熟玻轨堡勋焚借寸午是远犀熄咏驰虱爬赌铱胰苇锌雄馅苛命瑟哭乱肌壹安窝种帕品氮递棋悟剑却堕歪呀遭待况疆眷遮簇暖遇茶省叭匹搓悦冶冶任莉嫡曳算公政晌行逐援柱罢乱谤杨皂腰蒸奋毙琅蜒柳蹋酪澎锌鱼途艳椽朋肺窝嗣瞩闭杏优荆秒饼伙忙条质散令会朝缸牛怕盎侄钟秽洱溯牟掉乳丝私痒墩霄戳吱僵夜察隧蜕舀晶戏础藻锦句顶柏刊领援块义讹旋碱对派效圭枷搏能群譬征闽援乡遥禁剪吉农莲埔胳墅学潜叫谁浑汁弄胁豁邮速扳募薄苗望央雷朔吹腋均百咆终伸迂稿荚心晕耻袒霓汛托携秧泻倚鸥肄株照淋蜕弥躁绣喀乃挣钨温销纳切呈盾制君颈恰头脏耕基囱窝尿羡鸭碗矾宇竿蚜师虽对面骇试沮旦丁缄沥卫鸿勘求诸死秩肿斧奉桶詹忿役,
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