感染性腹泻病例-课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/29,*,*,感染性腹泻,2020/11/29,1,案例一,男性，40岁，某单位司机，经常在外就餐。入院前3天无诱因出现发热，体温39.0，伴寒战，食欲下降，左下腹痛，腹泻，10次/日左右，开始为溏泄便，逐渐发展为粘液脓血便。自服黄连素，效果不佳。化验：血常规,WBC 15.510,9,/L，N 92%,。便常规：,WBC 20/HP，RBC 3 - 4/HP,。,问题： 该患者诊断首先考虑哪种疾病，如何处理?,2020/11/29,2,精品资料,你怎么称呼老师？,如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你是否会认为老师的教学方法需要改进？,你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？,教师的教鞭,“不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我笨，没有学问无颜见爹娘 ”,“太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早”,案例二,男性，24岁，进京民工，一般在工地就餐，发病前一天晚上曾与朋友饮啤酒约5瓶。入院前1天无诱因出现恶心，呕吐，呕吐物主要为胃内容物。腹泻，次数多，难以计数。开始大便中含有粪质，后均为水样便。低热，体温37.5左右。,化验：血常规,WBC 11.110,9,/L，N 75%,。便常规：,WBC 1- 2/HP，RBC 1- 2/HP,。大便悬滴试验：动力（+），制动（+）,问题：,该患者诊断首先考虑哪种疾病，如何处理?,2020/11/29,5,案例三,女性，30岁，公司白领，喜冷饮。入院前3天无诱因出现腹痛，腹泻，5-6/日。溏泄便，无脓血。无发热，食欲可，无恶心呕吐。,化验：血常规,WBC 5.110,9,/L，N 67%,。便常规：,WBC 3 - 4/HP，RBC 1-2/HP,。大便悬滴试验：动力（-），制动（-）,问题：,该患者诊断首先考虑哪种疾病，如何处理?,2020/11/29,6,腹泻的分类,按病原学分：,感染性腹泻,非感染性腹泻,按发病机理分：,渗出性腹泻,渗透性腹泻,分泌性腹泻,小肠运动异常,其他原因所致腹泻,2020/11/29,7,急性腹泻与慢性腹泻,急性腹泻,排便次数增加,不同程度稀便,常伴有腹痛,病程在2个月之内,慢性腹泻,腹泻持续或反复超过2个月,注意1：慢性腹泻的初期,注意2：慢性腹泻的初次发作,2020/11/29,8,急性腹泻的病因,急性肠病,急性肠道感染性疾病,病毒：诺如病毒,细菌：痢疾杆菌、霍乱弧菌、空肠弯曲菌、侵袭性大肠杆菌、耶尔森肠炎菌、金葡菌,真菌：白色念珠菌,寄生虫：阿米巴、血吸虫,细菌性食物中毒：沙门菌属（伤寒除外）、金葡菌、变形杆菌、致病性大肠杆菌、副溶血性弧菌,急性中毒,：植物类毒素、动物类毒素、药物,全身性疾病,：感染、过敏、变态反应、尿毒症,2020/11/29,9,腹泻的发病部位与特点,大肠：腹泻主要取决于大肠的蠕动、分泌和吸收。大便次数多，10次以上，量少，常伴有里急后重，常伴有粘液和脓血,小肠：小肠病变一般无腹泻。如果有腹泻，常次数较少，3至6次左右，常有腹鸣，大便呈稀糊状，量多，有时因混有胆汁而呈黄绿色。,2020/11/29,10,慢性腹泻的病因,消化系统疾病,肠源性慢性腹泻：慢性菌痢、溃结、肠结核、菌群失调、阿米巴、血吸虫、炎性肠病、肠肿瘤、消化吸收不良,胃源性,胰源性,肝胆系统疾病,全身性疾病,内分泌和代谢性疾病,尿毒症,糙皮病,药物性,肠易激综合征,神经官能症,2020/11/29,11,感染性腹泻,各种病原体肠道感染引起之腹泻，均称为感染性腹泻，这是广义上的感染性腹泻；,我们也把除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻，称为感染性腹泻，为狭义上的感染性腹泻，为中华人民共和国传染病防治法中规定的丙类传染病,感染性腹泻可由病毒、细菌、真菌、原虫等多种病原体引起，其流行面广，发病率高，是危害人民身体健康的重要疾病,2020/11/29,12,细菌性腹泻,目前已知引起腹泻的细菌有数十种之多,志贺菌,肠致泻性大肠杆菌：,空肠弯曲菌,沙门菌,弧菌,2020/11/29,13,大肠杆菌性腹泻,肠致病性大肠杆菌：引起婴幼儿水样或蛋花汤样便,肠产毒性大肠杆菌：引起病人霍乱样水样便,肠侵袭性大肠杆菌：病人发生细菌性痢疾样便,肠出血性大肠杆菌：病人早期为水样便，后为血便,肠集聚性粘附大肠杆菌：与小儿顽固性腹泻有关,2020/11/29,14,沙门菌,某些菌型可致人的急性腹泻和食物中毒暴发,全球已发现2000多个菌型,我国至少已检出255个型或变异型,其中已知能引起人类致病的有57个型，主要在AF群内，所以在沙门氏菌血清学鉴定时，可先用AF多价O血清检查,鼠伤寒沙门菌感染遍及全国各地，该菌在医院儿科、产科婴儿室的交叉感染屡有报告,2020/11/29,15,其它细菌引起的腹泻,由空肠、结肠弯曲菌引起的肠炎分布较广，可引起人以及一些家畜或家禽的腹泻，主要症状有发热、腹泻和腹痛，少数有呕吐，与细菌性痢疾相似，但病情较轻,小肠结肠炎耶尔森菌病是主要引起急性肠炎或急性胃肠炎,2020/11/29,16,致泻性弧菌,重要的病原细菌,在弧菌属中，把与O1群霍乱弧菌具有共同鞭毛抗原，生化性状类似，仅菌体抗原不同的弧菌统称为霍乱弧菌,根据菌体抗原不同，目前已编排到200个以上血清群，除O1/O139群为霍乱的病原体外，其余统称为非O1/非O139霍乱弧菌，有些能引起散发性腹泻或食物型暴发,除霍乱弧菌外，发现有多种致病性弧菌，其中拟态弧菌、河弧菌、弗尼斯弧菌、副溶血弧菌、霍利斯弧菌和少女鱼弧菌等可引起肠道感染,2020/11/29,17,病毒性腹泻,在感染性腹泻中占有重要的比例,病原体包括轮状病毒、腺病毒、星状病毒、杯状病毒等,目前在国内病毒性腹泻中检出的主要病原体是轮状病毒,2020/11/29,18,其他病原体引起的腹泻,贾第虫病是由蓝氏贾第鞭毛虫所致，以儿童多见，多在夏秋季发病。该虫寄生于肠道，可引起腹泻、腹痛、吸收不良和粘液性大便,隐孢子虫能引起隐孢子虫病，该病是人兽共患疾病，呈世界性分布,2020/11/29,19,临床表现,分泌性腹泻,炎症性腹泻,2020/11/29,20,分泌性腹泻,指病原体或其产物作用于肠上皮细胞，引起肠液分泌增多和/或吸收障碍而导致的腹泻,病人多不伴有发热，粪便性状为稀便或水样便，粪便的显微镜检查多无细胞，或可见少许红、白细胞,属于此类腹泻的除霍乱外，还有肠产毒性大肠杆菌肠炎、致泻性弧菌肠炎、非O1/非O139霍乱弧菌肠炎、轮状病毒肠炎、隐孢子虫肠炎，以及常以食物中毒形式出现的腊样芽胞杆菌腹泻，金黄色葡萄球菌腹泻等,2020/11/29,21,炎症性腹泻,病原体侵袭上皮细胞，引起炎症而致的腹泻,常伴有发热，粪便多为粘液便或粘液血便，粪便的显微镜检查见有较多的红、白细胞,属于此类感染性腹泻的除细菌性痢疾外，还有侵袭性大肠杆菌肠炎、肠出血性大肠杆菌肠炎、弯曲菌肠炎、小肠结肠炎耶尔森氏菌肠炎等,2020/11/29,22,诊断标准,流行病学资料,临床表现,实验室检查,排除其他疾病,2020/11/29,23,流行病学资料,一年四季均可发病，一般夏秋季多发,有不洁饮食（水）和/或与腹泻病人、腹泻动物、带菌动物接触史，或有去不发达地区旅游史,如为食物源性则常为集体发病及有共进可疑食物史,某些沙门菌（如鼠伤寒沙门菌等）、肠致病性大肠杆菌（EPEC）、轮状病毒和柯萨奇病毒等感染可在医院产房婴儿室、儿科病房、托幼机构发生暴发或流行,2020/11/29,24,临床表现,腹泻，大便每日3次，粪便的性状异常，可为稀便、水样便,亦可为粘液便、脓血便,可伴有恶心、呕吐、食欲不振、发热及全身不适等,病情严重者，大量丢失水分引起脱水、电解质紊乱甚至休克,2020/11/29,25,实验室检查,粪便常规检查：粪便可为稀便、水样便、粘液便、血便、或脓血便。镜检可有多量红、白细胞，也可仅有少量或无细胞,病原学检查：粪便中可检出霍乱、痢疾、伤寒、副伤寒、肠致泻性大肠杆菌、沙门菌、轮状病毒或蓝氏贾第鞭毛虫等，或检出特异性抗原、核酸或从血清检出特异性抗体,2020/11/29,26,病原学检查,标本的收集 ：标本以病人粪便为主，水样便采取13mL，成形便采取指甲大小的粪量，亦可用直肠棉拭或采便管由肛门插入直肠内35cm处采取,标本的送检 ：采得的标本应立即接种于培养基。不能立即检查的，要放入碱性蛋白胨水或文腊二氏保存液或插入Cary-Blair二氏半固体保存培养基中,标本与保存液比例约为15,2020/11/29,27,治疗原则,一般及对症治疗：,继续饮食，积极补液，对症支持，,尤其注意改善中毒症状及纠正水电解质的平衡失调,病原治疗：针对引起腹泻的病原体，必要时给予相应的病原治疗,2020/11/29,28,细菌性痢疾,2020/11/29,29,概 念,细菌性痢疾（菌痢）是夏秋季最常见的急性肠道传染病，由痢疾杆菌引起，以结肠化脓性炎症为主要病变。,2020/11/29,30,病原学,痢疾杆菌（dysentery bacilli）肠杆菌科、志贺菌属，革兰阴性杆菌，无鞭毛及荚膜，不形成芽胞，有菌毛,在蔬菜、瓜果及被污染物品上可存活12周，在阴暗、潮湿、冰冻条件下能生长数周,2030左右痢菌在主食及肉类食品中4小时可增殖100800倍，12小时超过50000倍，在瓜果蔬菜中824小时可增殖20800倍,日照30分钟、6010分钟或1001分钟可杀灭，对酸及一般消毒剂均很敏感,2020/11/29,31,志贺菌属的分型,菌名,群(group),血清型和亚型,(serotype and subtype),痢疾志贺菌,A,112,福氏志贺菌,B,1a,1b,1c,2a,2b,3a,3b,3c,4a,4b,4c,5a,5b,6,x,y,鲍氏志贺菌,C,118,宋内志贺菌,D,1,2020/11/29,32,病原学,痢疾杆菌死亡裂解后释放内毒素,部分A群、B群、D群的血清型可产生外毒素，有神经毒素、细胞毒素与肠毒素作用,2020/11/29,33,流行病学,传染源：患者和带菌者,传播途径：粪-口途径、生活接触、苍蝇、蟑螂等间接传播,人群易感性：普遍易感，患同型菌痢后无巩固免疫力，不同菌群间以及不同血清型痢疾杆菌之间无交叉免疫,流行特征：全年散发，以夏秋季多见,2020/11/29,34,发病机理,机抵抗力下降，病原菌数量多时，痢疾杆菌贴附、侵入结肠粘膜上皮细胞，在细胞内繁殖，再侵入邻近上皮细胞，通过基底膜进入固有层内继续增殖、裂解、释放内毒素、外毒素，引起局部炎症反应和全身毒血症，菌血症少见。肠粘膜固有层可形成浅表性溃疡,中毒型菌痢是机体对大量病原菌毒素产生的强烈反应。表现为急性微循环障碍和细胞代谢功能紊乱。表现为感染性休克、DIC、脑水肿、中枢性呼吸衰竭、多脏器功能衰竭,2020/11/29,35,临床表现,潜伏期：13天（数小时至7天）,急性典型菌痢：起病急，畏寒、高热，伴头痛、恶心等全身中毒症状及腹痛、腹泻，粪便开始呈稀泥糊状或稀水样，继而呈粘液或粘液脓血便，每日排便十次至数十次，伴里急后重。左下腹压痛明显。极少数患者病情加重，可能转成中毒型菌痢。,2020/11/29,36,急性中毒型菌痢,多见于27岁健壮儿童，起病急骤，进展迅速，病情危重，病死率高。按临床表现分为三种临床类型,休克型（周围循环衰竭型）：以感染性休克为主要表现,（1,）面色苍白，口唇或指甲紫绀，上肢湿冷，皮肤呈花纹状（2）血压下降，脉压差变小（3）脉搏细数（4）尿少（5）意识障碍。,2020/11/29,37,中毒型痢疾,脑型（呼吸衰竭型）,早期剧烈头痛、频繁呕吐，面色苍白、口唇发灰；血压可略升高，呼吸与脉搏可略减慢；不同程度意识障碍,晚期反复惊厥、血压下降、脉细速、中枢性呼吸衰竭；瞳孔不等大、不等圆，对光反应迟钝或消失；肌张力增高，腱反射亢进，可出现病理反射；意识障碍明显加深，直至昏迷。,2020/11/29,38,中毒型痢疾,混合型：以上两型同时或先后存在，包括循环系统、呼吸系统及中枢神经系统等多脏器功能损害与衰竭,是最为严重的一种临床类型，病死率极高（90%以上）。,2020/11/29,39,慢性菌痢,病情迁延不愈超过2个月以上称作慢性菌痢，多与急性期治疗不及时或不彻底、细菌耐药或机体抵抗力下降有关。依据临床表现分为三型：,急性发作型,迁延型,隐匿型：一年内有菌痢史，临床症状消失2个月以上，但粪培养可检出痢菌，乙状结肠镜检查可见肠粘膜病变,2020/11/29,40,诊 断,流行病学资料：夏秋季节，学龄前儿童，病前一周内有不洁饮食或与患者接触史。,临床表现：急性典型菌痢：发热伴腹痛、腹泻、粘脓血便、里急后重、左下腹压痛等。急性中毒型菌痢：病情进展迅猛、高热、惊厥，于起病数小时内发生意识障碍或伴循环、呼吸系统衰竭的临床表现先后或同时出现者。,实验室检查：外周血象、粪便镜检和培养、乙状结肠镜检查,2020/11/29,41,病例分类,疑似病例：腹泻，有脓血便、或粘液便、或水样便、或稀便，伴有急后重症状，难以确定其他原因腹泻者,临床诊断病例：有流行病学史及菌痢之临床表现，且便常规镜检白细胞或脓细胞15/HPF(400倍)，可见红细胞,确诊病例：符合临床诊断病例要求，且便培养志贺菌属阳性者,2020/11/29,42,治 疗,一般治疗：卧床休息、消化道隔离。易消化、高热量、高维生素饮食。口服或静脉补液,病原治疗：根据病情，可选择一种或两种抗菌药物,喹诺酮类,头孢菌素,氨基糖甙类,磺胺类,2020/11/29,43,中毒性菌痢的治疗,抗感染：选择敏感抗菌药物，联合用药/静脉给药,对症治疗,退热以物理降温为主，酌加退热剂。,躁动不安或反复惊厥者，采用冬眠疗法，必要时使用苯巴比妥钠，或水合氯醛、安定。,循环衰竭的治疗：扩充血容量；纠正酸中毒；强心；解除血管痉挛；应用糖皮质激素,防治脑水肿与呼吸衰竭,2020/11/29,44,预 防,管理传染源,早期发现患者和带菌者，早期隔离，彻底治疗,切断传播途径,贯彻执行“三管一灭”（即管好水源、食物和粪便、消灭苍蝇），注意个人卫生,保护易感人群,2020/11/29,45,霍 乱,2020/11/29,46,霍乱(cholera),霍乱弧菌引起的烈性肠道传染病。,由霍乱弧菌污染水和食物而引起传播。,临床上主要以起病急骤，剧烈泻吐、排泄大量米汤样肠内容物、脱水、肌痉挛和尿闭为特征。严重者可因休克、尿毒症或酸中毒而死亡。,2020/11/29,47,病原学,霍乱弧菌长1-3,m，宽0.30.6m，如逗点状，革兰染色阴性，无芽孢，无荚膜，菌体末端有一根鞭毛，为菌体的45倍。运动极为活泼。,培养需氧，耐碱不耐酸，在pH 8.89.0的碱性蛋白胨水表层大量繁殖并形成菌膜。,01群霍乱弧菌含有共同的特异性抗原A和不同的特异性抗原B和C，据此将其分为三型，即小川型（A、B）；稻叶型（A、C）；彦岛型（A、B、C）。,0139群霍乱弧菌短小弯曲，革兰染色阴性，镜下活菌可见穿梭样运动，对营养条件要求不高，在普通平板上生长良好。在碱性胨水中迅速生长。,2020/11/29,48,2020/11/29,49,2020/11/29,50,霍乱弧菌的生存能力,一般在未经处理的河水、塘水、井水、海水中可存活13周，在蔬菜、水果上存活1周左右,对热、干燥、直射日光、一般消毒剂都很敏感，加热5510分钟可杀死，煮沸后立即被杀死，但对低温和碱耐受力强,0139群霍乱弧菌在水中的生存能力比埃尔托生物型强,2020/11/29,51,霍乱毒素,型毒素：为内毒素，耐热，系脂多糖。,型毒素：为外毒素，即霍乱肠毒素。不耐热（56，30分钟可灭活）及酸。霍乱肠毒素是使机体水和电解质从肠腺大量分泌，形成霍乱腹泻症状的重要物质。,型毒素：耐热，可从菌细胞扩散出来，容易透析，在发病作用上的意义不大。,2020/11/29,52,流行病学,传染源：病人和带菌者。轻型病人、隐性感染者和恢复期带菌者所起的作用更大,传播途径：可经水、食物、苍蝇以及日常生活接触而传播。水型传播是最重要的途径,易感人群：普遍易感。病后可获得一定免疫力，但再感染的可能性也存在,2020/11/29,53,发病机理,霍乱弧菌粘附并定居于小肠，分泌外毒素（,Cholera toxin,CT）。小肠粘膜上皮细胞刷状缘存在肠毒素的受体-神经节苷脂（GM1）,CT的亚单位B与GM1结合，亚单位A穿入细胞膜。CT作为第一信使，引起前列腺素(PGE等，第二信使)合成与释放增加。PGE使腺苷酸环化酶（AC）活性增高，催化ATP使之转化为环腺苷酸(cAMP)，促使细胞分泌功能增强，细胞内水及电解质大量分泌。CAMP浓度增加还能抑制肠绒毛对钠的吸收，并主动分泌氯化钠，导致水及电解质大量丧失,CT一旦与GM1结合，则上述反应不可逆转，其作用的自然持续时间在临床上可短至数小时或长达78天,2020/11/29,54,2020/11/29,55,2020/11/29,56,临床表现,潜伏期一般为13日，短者36小时，长者可达7日。,多数为隐性感染，轻型占有相当数量。典型病人多为突然发病，少数病人在病前12日有疲乏、头昏、腹胀等前驱症状。临床经过可分三期：,泻吐期：多数以剧烈腹泻开始，继以呕吐。腹泻为无痛性（139除外）。每日大便自数次至数十次或更多，开始时为黄色稀便，尚有粪质，后迅速成为米泔水样。,脱水期：由于严重泻吐引起水和电解质丧失，可出现脱水和周围循环衰竭。,恢复期：脱水纠正后，大多数病人症状消失，尿量增加，体温回升，几天内逐渐恢复正常。,2020/11/29,57,临床分型,2020/11/29,58,实验室检查,血常规：血液出现浓缩表现。白细胞增高达1510/L4010/L甚至更高，中性粒细胞亦可增高；红细胞可增多达610,/L,尿常规：可有尿蛋白，红、白细胞及管型,粪便检查：大便稀水样，无脓血，可见少许红细胞或白细胞,细菌学检查：（）大便悬滴动力、制动试验；（）涂片染色：霍乱弧菌可呈革兰阴性且呈鱼网状排列。（3）细菌培养：细菌培养是最主要确诊手段,2020/11/29,59,诊 断,确诊标准-有下列3项之一者，即可诊断为霍乱。,1.有腹泻、呕吐症状，粪便培养霍乱弧菌阳性者,2.流行期间疫区内，有典型霍乱症状，虽粪便培养阴性但血清凝集抗体测定效价呈4倍或4倍以上升高者,3.在流行期间与确诊病人有密切接触并在5天内出现腹泻症状者，可诊断为轻型病人,疑似诊断标准-具有下列2项之一者,1.凡有典型临床症状的首发病例，在病原学检查尚未肯定前，应做疑似患者处理,2.流行期间有腹泻症状而无其它原因可查，且有明显的接触史者,2020/11/29,60,疑似患者的处理,应填写疑似霍乱报告、隔离、消毒，并每天作粪便培养，如三次阴性，且血清学检查两次阴性，则可否定诊断并作更正报告。,2020/11/29,61,治 疗,一般治疗：按甲类传染病隔离。症状消失后，隔日行便培养，连续两次便培养阴性可解除隔离。按照病人呕吐情况给流质饮食或禁食,补液：早期、快速、足量，先盐后糖，先快后慢，纠酸补钙，见尿补钾。输液的总量应包括纠正脱水量和维持量,抗菌药物：减少腹泻，缩短吐泻期及排菌期。疗程为天。多西环素：200mg Bid；环丙沙星：0.5gBid；诺氟沙星：0.2g Bid,2020/11/29,62,静脉补液,种类：,541液,：0.9氯化钠550ml，1.4碳酸氢钠300ml，10氯化钾10ml，10葡萄糖140ml。,2:1液,：生理盐水360ml， 5碳酸氢钠50ml，10葡萄糖130ml,补液量及速度：,轻度脱水,：以口服补液为主。如呕吐不止，24h静脉补液30004000ml，速度:35ml分(小儿100mlkg日),中度脱水,：24h输液量为40008000ml，速度最初2030ml分，BP正常后速度减慢至510ml分，争取36h内纠正脱水， 然后再以35ml/分滴入。（小儿200mlkg日）,重度脱水,:立即静推1000-1500ml(50100ml分)，多条静脉同时输液，然后2030ml分速度补液，直至休克纠正为止。24h补液总量为800012000ml，如经补液血压仍不回升者，可使用血管活性药物及肾上腺皮质激素。(小儿:250mlkg日),2020/11/29,63,出院标准,症状消失后，大便细菌培养每日一次，停药后连续两次阴性。,如无条件培养大便，自发病日起，住院隔离不得少于7天。,2020/11/29,64,