急危重病人床旁胸片的识别

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,聊 城 市 人 民 医 院,Liaocheng peoples hospital,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,急危重病人床旁胸片的识别,山东省聊城市人民医院重症医学科 吴铁军,胸片的组成,胸片诊断的原则,正常胸片,立位胸片（后前位）,卧位胸片（前后位）,床旁胸片与立位胸片的区别,仰卧位胸片正常心胸比可增至,0.56,，上纵隔增宽可达,10%-40%,常在呼气相拍片，导致肺容积减少，肺纹理相对增多，影响对肺野病变的判断,少量气胸或胸腔积液可能难以显示,较多胸腔积液不表现为肋膈角变钝，而是一侧肺透光度减低,床旁胸片的意义,判断管路位置是否正确,了解危重病人常见胸部病变,评价不明原因的呼吸困难,读片顺序（,ABCDE),Airway,：气管,Bones,：肋骨、锁骨、肩胛骨、肩锁关节,Cardiac,：心脏、纵隔、肺门,Diaphragm,：膈肌、肋膈角、膈下,Effusions,：双侧肺野病变,判断管道位置,-,气管内导管,声门一般位于,C4-C5,，隆突位于,T5-T6,，气管导管尖端应在二者中点处（患者颈部位于正中位时，管尖应在隆突上,4-6cm,颈部屈曲时管尖下移，反之则上移（移动距离可达,1-2cm,）,判断管道位置,-,中心静脉导管,管尖应在上腔静脉入右心房处，即,2-3,前肋之间。右主支气管是上腔静脉和右心房的分界线,经外周中心静脉置管（,PICC,）管尖应在上腔静脉下端,置管后新出的胸腔积液，应考虑血胸或导管液体外渗,判断管道位置,-,鼻胃（肠）管,确定鼻胃（肠）管位置：是否误入气道,管尖应进入胃内至少,10cm,置管前先在体表估测长度,胃管跨过膈肌进入胃内的位置应在中线附近，否则应怀疑胃管误入肺内,胃管误入气管可能致命，但少数患者反应可能并不明显（尤其是老年患者，神经系统疾病或接受镇静治疗的患者）,注意胃管有无在口咽部弯曲打折,判断管道位置,-,起搏器,导管尖端应位于右室心尖部,起搏器工作不良时应拍床旁胸片除外导线移位,判断管道位置,-IABP,导管,球囊尖端在锁骨下动脉开口远端,2cm,处,胸片显示导管尖端不超过第四胸椎水平,判断管道位置,-,胸腔引流管,判断引流管位置是否正确,引流管尖端位置，是否堵塞,拔管时常规拍片,常见胸部病变,-,正常气道,X,线（,A,）,常见胸部病变,-,气道病变,X,线,支气管断裂,常见胸部病变,-,骨骼（,B,）,常见胸部病变,-,肋间隙增宽,（,B,）,常见胸部病变,-,正常纵膈（,C,）,常见胸部病变,-,纵膈气肿,（,C,）,常见胸部病变,-,纵膈占位,（,C,）,常见胸部病变,-,肺门,（,C,）,右肺门增大,正常肺门,常见胸部病变,-,心影位置,正常,1/3,在右侧，,2/3,在左侧，心尖指向左下。,心胸比例,=,（,T1+T2,）,/T,。,T,为胸腔最大横经,正常心胸比例,50%,常见胸部病变,-,心影增大,（,C,）,常见胸部病变,-,正常膈肌、肋膈角、膈下（,D,）,常见胸部病变,-,隔下游离气体,（,D,）,常见胸部病变,-,肋隔角变钝、消失,（,D,）,常见胸部病变,-,正常肺野（,E,）,常见胸部病变,-,炎症渗出性病变（,E,）,常见胸部病变,-,增殖性病变（,E,）,常见胸部病变,-,空洞性病变（,E,）,厚壁空洞,薄壁空洞,常见胸部病变,-,钙化、纤维化（,E,）,常见胸部病变,-ARDS,常见胸部病变,-,肺不张（,E,）,常见胸部病变,-,气胸（,E,）,立位胸片上一条清晰的脏层胸膜边界与胸壁分离，其间是无肺纹理的放射透亮区,仰卧位胸片气胸表现与立位不同。气体易聚集在胸腔的前下方（前肋膈沟）而不是肺尖，表现为心包周围脂肪清晰可见,肥胖患者后背皮肤皱褶可能被误认为气胸，拍片时应注意,若临床疑有气胸但第一张胸片未能显示，可拍呼气相胸片，此时肺容积减少，以显示气胸,常见胸部病变,-,肺水肿（,E,）,C,B,A,“蝴蝶型”阴影,胸腔积液 右叶间积液,叶间胸腔积液,常见胸部病变,-,单侧肺实变,（,E,）,胸腔积液,肺不张：痰栓、中心型肺癌、气管插管误入主支气管,其它单肺病变：肺炎、误吸、肺出血,常见胸部病变,-,双侧肺实变（,ABCDE,）,Alveolar proteinosis,：肺泡蛋白沉积症（,PAP),Blood:,弥漫性肺泡出血（,DAH),Cell,：细胞浸润,炎症：肺炎、,ARDS,、误吸、脂 肪栓塞,肿瘤：肺泡癌、淋巴瘤,DPLD,：弥漫性肺实质病（机化性肺炎、嗜酸细胞肺炎）,Edema,：左心衰、二尖瓣狭窄,/,关闭不全,弥漫性肺泡出血,常见胸部病变,-,肺曲霉病,右上肺类圆形结节阴影，其上缘见新月形弧形透光区。,CT,则更为明,确,评价不明原因的呼吸困难,-,呼吸困难，但胸片正常,代谢性疾病：贫血、全身性感染、代谢性酸中毒,肺栓塞,/,肺动脉高压,早期病变：,ARDS/,肺袍子菌肺炎（,PCP,）,特殊人群肺炎：免疫抑制、粒细胞缺乏,气道病变：上气道梗阻，哮喘，细支气管炎等,神经肌肉病变：双侧膈肌麻痹、格林巴利综合征,焦虑（排除性诊断）,总 结,重症医学医师应当了解床旁胸片的意义，熟悉常见胸部病变的影像学改变，利用床旁胸片熟练判断各种管道的位置，更好的分析呼吸困难或呼吸衰竭的原因。,聊城市人民医院医疗保健中心大楼全景,