帕金森综合征的护理查房

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,护理查房,目录,病例介绍,相关知识,护理诊断,护理措施,一、病例介绍,姓,名,:,邱连辉,籍,贯,:,福建省龙岩市,性,别,:,男性,地,址,:,龙岩市新罗区溪南,年,龄,:,71岁,工作单位,:,-,婚,姻,:,已婚,入院日期,:,2017年01月02日,09:31,民,族,:,汉族,病史采集日期,:,2017年01月02日,09:42,职,业,:,退休,病史陈述者,:,患者本人与其家属,发病节气：,冬至,过敏史,:,未发现,记录日期,:,2017年01月02日,15:30,主 诉,：反复双上肢震颤,8,余年，加剧伴双下肢震颤,1,年。,现病,史,：,患者缘于,8,余年前无明显诱因出现双手震颤，呈持续性，可持笔写字，可持筷子吃饭，无头晕、头痛，无耳聋、耳鸣，恶心呕吐，颈部无明显疼痛，无双下肢踩棉花感，曾就诊于“龙岩第一医院”，诊断“帕金森综合症”，给予“多巴丝阱片”等药物口服治疗后,（具体诊疗不详），上述症状反复，每次复发后症状加重。入院,1,年前，患者自觉上述症状加剧，伴双足震颤，就诊于“龙钢医院”，予“多巴丝肼、吡贝地尔缓释片、盐酸普拉克索”治疗后，症状好转；而后就诊我科，住院期间予针灸、电针、头皮针、药物等治疗后，症状稍好转。现为进一步治疗，今在家属陪同下，遂诊我科，门诊拟“帕金森综合症”收住入院。辰下：双手持续性震颤，情绪激动症状稍加重，可持笔写字，可持筷子吃饭，无呛咳，双下肢轻微震颤，无视物模糊，无视物旋转，无头痛、头晕，神疲倦怠，无胸闷、胸痛、气紧，无耳聋、耳鸣，无恶心呕吐，腰部时感酸痛，无双下肢踩棉花感，行走稍不利，纳一般，夜寐差，小便频，大便尚调。患者自发病以来体重未见明显增减。,既往史,：平素体质一般。有“腰椎间盘综合征”病史；发现“前列腺增生症”病史,1,年余，曾于“龙岩市第二医院”行“经尿道膀胱颈前列腺等离子切开术后”，术顺，术后仍夜尿频；有“神经源性膀胱”病史。否认“高血压病、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、急慢性肾病”等病史；否认“肺结核、痢疾”等传染病史；否认重大外伤史、手术史、输血史、中毒史；否认药物、食物及物品过敏史；预防接种史不详。,个人史,：出生生长于当地，生活居住条件尚可，有长期低头端坐姿势，否认疫区疫水涉足史，否认毒物放射性物质接触史，无烟酒等不良嗜好。否认性病及冶游史。,婚育史：,已婚已育，育有,2,女,1,男，其配偶及孩子均体健。,家族史,：父母亲已逝（死因不详）。否认家族遗传病史及传染病史。,体 格 检 查,T,：,36.3,P,：,70,次,/,分,R,：,18,次,/,分,Bp,：,120/80mmHg,神志清楚，面容欠华，呼吸平顺，发育正常，营养一般，体形中等，对答切题，自动体位，查体合作，步行入院，舌淡，舌下脉络瘀紫，苔薄白，脉细弱。全身皮肤粘膜无黄染、无皮疹、出血点。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约,0.3cm,，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，唇无紫绀，牙龈无红肿，伸舌居中，咽不红，双侧扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺未及肿大，颈静脉无怒张。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心界无扩大，心率,70,次,/,分，律尚齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，无腹壁静脉曲张，未见胃肠蠕动波，腹肌软，无压痛，无反跳痛，麦氏点无压痛，肝脾肋下未及，莫菲氏征阴性，肝区无叩痛，肾区无叩痛，肛门及外生殖器未检。颈软，克氏征布氏征等脑膜刺激征阴性，巴氏征等病理征未引出。,专 科 情 况,神志清楚，呼吸平顺，听力正常，眼球活动正常，未见眼震，双侧面颊部对称，双侧鼻唇沟对称，面部感觉正常，伸舌居中，闭目难立征阴性,指鼻试验阳性，四肢肌力、肌张力、感觉正常，双侧肱二头肌、肱三头肌腱反射、桡骨膜反射对称存在；双侧膝腱反射、跟腱反射未引出，髌阵挛、踝阵挛阴性，霍夫曼征阴性，双侧巴氏征阴性。,辅 助 检 查,（本院,2016,年,9,月）心电图示正常；抗“,O,”、类风湿因子、凝血四项、血液分析均正常；生化全套：,TBIL,：,28.7umol/L,，,DBIL,：,9.47umol/L,，,BIL,：,19.2umol/L,，,TG,：,3.28mmol/L,，,LDLC,：,1.45mmol/L,，,CK,：,403.5IU/L,，,HBDH,：,239.7IU/L,，,CysC,：,1.46mg/L,，余正常；血沉：,18.9mm/h,。腰椎,CT,（,CT,号：,CT027975,）报告：腰骶椎生理曲度存在，诸椎体缘骨质增生硬化，椎间隙明显变窄，横断面示,L3-4,、,L4-5,、,L5-S1,椎间盘后轻度突出约为,4-5mm,轻度压迫硬膜囊，双侧侧隐窝变窄，硬膜外脂肪线部份消失，黄韧带未增厚，双侧小关节对称，所示椎体及附件未见明显骨质破坏。全胸片（,X,线号：,X047555,）报告：心肺未见明显活动性病变。,初步诊断,中医诊断,：,颤病,督脉阳虚夹瘀,西医诊断,：,1,、帕金森综合症,2,、腰椎间盘综合征,3,、前列腺增生术后,4,、神经源性膀胱,5,、高甘油三脂血症,二、相关知识,帕金森病（,Parkinsons disease,，,PD,）,是一种常见的神经系统变性疾病，老年人多见，平均发病年龄为,60,岁左右，,40,岁以下起病的青年帕金森病较少见。帕金森病最主要的病理改变是中脑黑质多巴胺（,dopamine,DA,）能神经元的变性死亡，由此而引起纹状体,DA,含量显著性减少而致病。导致这一病理改变的确切病因目前仍不清楚，遗传因素、环境因素、年龄老化、氧化应激等均可能参与,PD,多巴胺能神经元的变性死亡过程。,该病的主要临床表现,：,静止性震颤、动作迟缓及减少、肌强直、姿势步态障碍等为主要表现,静止性震颤,约,70%,的患者以震颤为首发症状，多始于一侧上肢远端，静止时出现或明显，随意运动时减轻或停止，精神紧张时加剧，入睡后消失。手部静止性震颤在行走时加重。典型的表现是频率为,4,6Hz,的,“,搓丸样,”,震颤。部分患者可合并姿势性震颤。患者典型的主诉为：,“,我的一只手经常抖动，越是放着不动越抖得厉害，干活拿东西的时候反倒不抖了。遇到生人或激动的时候也抖得厉害，睡着了就不抖了。,”,肌强直,：,检查者活动患者的肢体、颈部或躯干时可觉察到有明显的阻力，这种阻力的增加呈现各方向均匀一致的特点，类似弯曲软铅管的感觉，故称为,“,铅管样强直,”,。患者合并有肢体震颤时，可在均匀阻力中出现断续停顿，如转动齿轮，故称,“,齿轮样强直,”,。患者典型的主诉为,“,我的肢体发僵发硬。,”,在疾病的早期，有时肌强直不易察觉到，此时可让患者主动活动一侧肢体，被动活动的患侧肢体肌张力会增加。,运动迟缓及减少,:,运动迟缓指动作变慢，始动困难，主动运动丧失。患者的运动幅度会减少，尤其是重复运动时。根据受累部位的不同运动迟缓可表现在多个方面。面部表情动作减少，瞬目减少称为面具脸。说话声音单调低沉、吐字欠清。写字可变慢变小，称为,“,小写征,”,。洗漱、穿衣和其他精细动作可变的笨拙、不灵活。行走的速度变慢，常曳行，手臂摆动幅度会逐渐减少甚至消失。步距变小。因不能主动吞咽至唾液不能咽下而出现流涎。夜间可出现翻身困难。在疾病的早期，患者常常将运动迟缓误认为是无力，且常因一侧肢体的酸胀无力而误诊为脑血管疾病或颈椎病。因此，当患者缓慢出现一侧肢体的无力，且伴有肌张力的增高时应警惕帕金森病的可能。早期患者的典型主诉为：,“,我最近发现自己的右手（或左手）不得劲，不如以前利落，写字不像以前那么漂亮了，打鸡蛋的时候觉得右手不听使唤，不如另一只手灵活。走路的时候觉得右腿（或左腿）发沉，似乎有点拖拉。,”,姿势步态障碍,姿势反射消失往往在疾病的中晚期出现，患者不易维持身体的平衡，稍不平整的路面即有可能跌倒。患者典型的主诉为,“,我很怕自己一个人走路，别人稍一碰我或路上有个小石子都能把我绊倒，最近我摔了好几次了，以至于我现在走路很小心。,”,姿势反射可通过后拉试验来检测。检查者站在患者的背后，嘱患者做好准备后牵拉其双肩。正常人能在后退一步之内恢复正常直立。而姿势反射消失的患者往往要后退三步以上或是需人搀扶才能直立。,PD,患者行走时常常会越走越快，不易至步，称为慌张步态。患者典型的主诉为：,“,我经常越走越快，止不住步。,”,晚期帕金森病患者可出现冻结现象，表现为行走时突然出现短暂的不能迈步，双足似乎粘在地上，须停顿数秒钟后才能再继续前行或无法再次启动。冻结现象常见于开始行走时（始动困难），转身，接近目标时，或担心不能越过已知的障碍物时，如穿过旋转门。患者典型的主诉为：,“,起身刚要走路时常要停顿几秒才能走的起来，有时候走着走着突然就迈不开步了，尤其是在转弯或是看见前面有东西挡着路的时候。,”,常用治疗药物,1,、抗胆碱能药物：主要是通过抑制脑内乙酰胆碱的活性，相应提高多巴胺效应。临床常用的是盐酸苯海索。此外有开马君、苯甲托品、东莨菪碱等。主要适用于震颤明显且年龄较轻的患者。老年患者慎用，狭角型青光眼及前列腺肥大患者禁用。,2,、金刚烷胺：可促进多巴胺在神经末梢的合成和释放，阻止其重吸收。对少动、僵直、震颤均有轻度改善作用，对异动症可能有效。,3,、单胺氧化酶,B,（,MAO-B,）抑制剂：通过不可逆地抑制脑内,MAO-B,，阻断多巴胺的降解，相对增加多巴胺含量而达到治疗的目的。它可能具有神经保护作用，因此原则上推荐早期使用。,MAO-B,抑制剂包括司来吉兰和雷沙吉兰。晚上使用易引起失眠，故建议早、中服用。胃溃疡者慎用，禁与,5-,羟色胺再摄取抑制剂,(SSRI),合用。,4,、,DR,激动剂：可直接刺激多巴胺受体而发挥作用。目前临床常用的是非麦角类,DR,激动剂。适用于早期帕金森病患者，也可与复方左旋多巴联用治疗中晚期患者。激动剂均应从小剂量开始，逐渐加量。非麦角类,DR,激动剂有普拉克索、罗匹尼罗、吡贝地尔、罗替戈汀和阿朴吗啡。,5,、复方左旋多巴,(,包括左旋多巴,/,苄丝肼和左旋多巴,/,卡比多巴,),：左旋多巴是多巴胺的前体。外周补充的左旋多巴可通过血脑屏障，在脑内经多巴脱羧酶的脱羧转变为多巴胺，从而发挥替代治疗的作用。,用药应从小剂量开始，逐渐缓慢增加剂量直至获较满意疗效，不求全效。剂量增加不宜过快，用量不宜过大。餐前,l h,或餐后,1,个半小时服药。老年患者可尽早使用，年龄小于,65,岁，尤其是青年帕金森病患者应首选单胺氧化酶,B,抑制剂或多巴胺受体激动剂，,三、护理诊断,1,、,躯体活动障碍：,与黑质病变、锥体外系功能障碍所致震颤、肌强直、体位不稳有关,2,、,长期自尊低下：,与震颤、面强直等身体形象改变，生活依赖他人有关,3,、,知识缺乏：,与缺乏本病相关知识及药物治疗知识,4,、,潜在并发症：,外伤、压疮、感染、便秘等,四、护理措施,一、,注意膳食和营养,本病主要见于老年人，胃肠功能多有减退，还可合并胃肠蠕动乏力、痉挛、,便秘,等症。此外，本病肌张力明显增高，肢体震颤，能量消耗相对增加。还有些病人存在不同程度的痴呆、食欲减退、不知饥饱等。故在病人的营养方面应注意调理。首先可根据病人的年龄、活动量给予足够的总热量，膳食中注意满足糖、蛋白质的充分供应，以植物油为主，少进动物脂肪。适量进食,海鲜,类，能够提供优质蛋白质和不饱和脂肪酸，有利于防止动脉粥样硬化；多次新鲜蔬菜和水果，能够提供多种,维生素,，并能促进,肠,蠕动，防治大便秘结。患者出汗多，应注意补充水分。,二、给予众多指导和帮助,本病早期，病人运动功能无障碍，能坚持一定的劳动，应指导病人尽量参与各种形式的活动发生一定程度的障碍，生活自理能力显著降低。此时应注意病人活动中的安全问题，走路时持拐杖助行。若病人入厕下蹲及起立困难时，可置高凳坐位排便。若病人动作笨拙，常多失误，餐时中谨防烧、烫伤等事故发生。端碗、持筷有困难者，为其准备金属餐具。无法进食者