肺栓塞病人的护理措施及观察要点

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肺栓塞病人的护理措施及观察要点,一、定义：,肺栓塞是脱落的血栓或其他物质阻塞肺动脉或其分支,的病理过程，常系一种合并症，血管阻塞后发生肺组织坏,死者称为肺梗塞。临床出现呼吸困难、剧烈胸痛、咯血、,发热症状。可有胸部干、湿啰音、胸膜摩擦音、胸腔积液,征及休克、发绀等表现。,二、症状及观察：,(1),呼吸困难：是肺栓塞最常见的症状，约占,84%,90%,，尤以,活动后明显，常于大便后，上楼梯时出现，静息时缓解。有时患,者自诉活动“憋闷”，需与劳力性“心绞痛”相区别，这常是正确诊,断或误诊的起点，应特别认真询问。呼吸困难可能与呼吸、循环,功能失调有关。呼吸困难,(,气短,),有时很快消失，数天或数月后可,重复发生，系肺栓塞复发所致，应予重视。呼吸困难可轻可重，,特别要重视轻度呼吸困难者。,(2),胸痛：约占,70%,，突然发生，多与呼吸有关，咳嗽时加,重，呈胸膜性疼痛者约占,66%,，通常为位于周边的较小栓子，,累及到胸膜。胸膜性胸痛的原因尚有争论，但迄今仍认为这,种性质的胸痛发作，不管是否合并咯血均提示可能有肺梗死,存在。较大的栓子可引起剧烈的挤压痛，位于胸骨后，难以,耐受，向肩和胸部放射，酷似心绞痛发作，约占,4%,，可能与,冠状动脉痉挛、心肌缺血有关。胸痛除需与冠心病心绞痛鉴,别外，也需与夹层动脉瘤相鉴别。,(3),咯血：是提示肺梗死的症状，多在梗死后,24h,内量不多，,鲜红色，数天后可变成暗红色，发生率约占,30%,。慢性栓塞,性肺动脉高压的咯血多来自支气管黏膜下支气管动脉系统代,偿性扩张破裂的出血。,体格检查：,(1),一般检查：常有低热，占肺栓塞的,43%,，可持续一周左右，,也可发生高热达,38.5,以上。发热可因肺梗死或肺出血、肺不张,或附加感染等引起，也可能由血栓性静脉炎所致。因此，临床医,师即使发现肺浸润阴影也不一定都是肺部炎症，要想到肺栓塞的,可能。,70%,的肺栓塞患者呼吸频率增快，,20,次,/min,即有诊断意,义，最高可达,40,50,次,/min,。,44%,有窦性心动过速。,19%,出现发,绀，这既可能因肺内分流，也可能由卵圆孔开放所引起。多汗,11%,，低血压虽不甚常见，但通常提示为大块肺栓塞。,(2),心脏血管系统体征：主要是急、慢性肺动脉高压和右心功能,不全的一些表现。除心率加快外，也可出现心律失常，如期前收,缩、室上性心动过速、心房扑动及心房颤动等。胸骨左缘第二、,三肋间可有收缩期搏动，触及肺动脉瓣关闭性振动，,53%,有肺动,脉第二音亢进，,23%,闻及喷射音或收缩期喷射性杂音。当存在三,尖瓣反流时胸骨左缘第四、五肋间可出现三尖瓣收缩期杂音，随,吸气增强，当右心室明显扩大，占据心尖区时，此杂音可传导到,心尖区，甚至达腋中线，易与风湿性心脏病二尖瓣关闭不全相混,淆。也可听到右心性房性奔马律,(24%),和室性奔马律,(3%),，分别,反映右心顺应性下降,(,如右心室肥厚、扩张,),和右心功能不全。可出,现颈静脉充盈，搏动增强，是肺栓塞十分重要的体征，也是右心,功能改变的重要下肢水肿等右心衰竭的体征。急性肺栓塞或重症,肺动脉高压可出现少中等量心包积液。肺栓塞后“类心肌梗死后,综合征”也可发生心包积液和心包摩擦音。,(3),呼吸系统体征：一侧肺叶或全肺栓塞时可出现气管移向患侧，,膈肌上抬。病变部位叩诊浊音，肺野可听及哮鸣音和干湿罗音。,也可闻及肺血管性杂音，强度不大，其特征是吸气过程杂音增强，,部分患者有胸膜摩擦音，以及胸腔积液的相应体征。除肺栓塞本,身引起的心肺体征外，诱发肺栓塞的其他基础疾病的体征亦应认,真检查。,有的文献认为高达,90%,肺栓塞的栓子来源于深静脉血栓形成，,深静脉血栓形成被认为是肺栓塞的标志,(mark),，因此，静脉血栓,形成的检查十分重要。但非常遗憾的是，约半数下肢静脉血栓形,成的患者物理检查是正常的。常见的异常所见有患肢肿胀或两,下肢不对称性肿胀，两侧肢体周径相差,1cm,即有诊断意义。通常,小腿肿胀反映腘静脉有堵塞，整个下肢肿胀提示髂外静脉或股髂,静脉堵塞，单纯股静脉血栓形成肢体一般不出现肿胀。伴随肿胀,可自觉肢体胀痛、压痛、,Homan,征阳性、僵硬度增加、浅表静脉,扩张，急性者皮肤潮红、发热，慢性者出现色素沉着。单纯静脉,瓣功能不全不伴堵塞者仅出现静脉曲张，否则多伴有肿胀。因局,部静脉堵塞引起的肢体肿胀不反映右心功能不全，但有时也可二,者兼有，应仔细鉴别。,肺栓塞的一般护理：,1,、适宜的治疗、休息环境 患者的房间应该舒适、安静，空气,新鲜。,2,、绝对卧床休息：肺栓塞活动期应绝对卧床休息，防止活动,促使静脉血栓脱落，发生再次肺栓塞。一般卧床时间应在充分抗凝,的前提下卧床,2,3,周；无明显症状且生活能自理者也应卧床，床上,活动时避免突然坐起、并注意不要过度屈曲下肢，严禁挤压、按摩,患肢，防止血栓脱落，造成再次肺栓塞防止活动促使静脉血栓脱落，,发生再次肺栓塞。,3,、注意保暖。,4,、止痛 胸痛轻，能够耐受，可不处理,;,但对胸痛较重、影响,呼吸的患者，应给予止痛处理，以免剧烈胸痛影响患者的呼吸运,动。,5,、吸氧。,6,、监测重要生命体征：由于,PTE,患者病情变化快，所以应,注意观察呼吸、心率、血压、血氧饱和度、心电图及血气的变化，,一旦出现病情变化随时处理。,7,、定期复查动脉血气及心电图。,8,、观察用药反应。,9,、及时抢救：伴有突发性呼吸困难和循环衰竭的大面积,患者属于临床急症，紧急支持性护理是非常重要的。如果已经确,认肺栓塞的位置，应采取健侧卧位，迅速建立静脉通道，应用抗,凝溶栓药物，吸氧，氧浓度取决于病情，过度换气的患者要给予,高流量氧气吸入。急性呼吸窘迫的患者可给予气管插管和机械通,气。尽量减少搬动，操作要轻柔。严密监测患者的生命体征，密,切观察患者吸氧效果，观察患者缺氧纠正程度，进行血氧饱和度,的监测，维持血氧饱和度在以上，保持呼吸道通畅，及时,吸痰，以防痰液阻塞，如痰液黏稠可给予超声雾化吸入，有舌后,坠时，可用喉咽管解除呼吸困难。,10,、高热的护理高热可加重呼吸困难，应给予物理和药物降温，,使体温逐渐降至正常。,11,、每日观察患者双下肢肿胀情况，观察患者双下肢的变化，如,有无酸胀、乏力、肿胀、双下肢不对称等，每日用皮尺测量双下肢的,周径,(,大腿：距髌骨上缘,15cm,处测量；小腿：距髌骨下缘,10cm,处测,量,),准确记录并报告医生。做好治疗过程中出凝血系统的监测：主要,包括,APTT,、,PT,。,溶栓治疗后的护理常识有：,1.,心理护理 溶栓后患者临床上自觉症状减轻，均有不同程度的想,下床活动的愿望，这时患者应了解溶栓后仍需卧床休息，以免栓子脱,落，造成再栓塞。,2.,有效制动 急性肺栓塞溶栓后，下肢深静脉血栓松动，极易脱落，,要绝对卧床,2,周，不能做双下肢用力的动作及做双下肢按摩。另外，要,避免腹压增加的因素，如上呼吸道感染，要积极治疗，以免咳嗽时腹,压增大，造成血栓脱落,;,吸烟者应戏劝其戒烟,;,卧床期间所有的外出检查,均要平车接送。,3.,做好皮肤护理 急性肺栓塞溶栓后，卧床时间较长，平时要注意,患者皮肤保护，如床垫的软硬度要适中，保持皮肤干燥、床单平,整。在护理人员的协助下，每,23,小时翻身,1,次。避免局部皮肤长,期受压、破损。,4.,合理营养 饮食以清淡、易消化、宜食用蛋白质、维生素、纤维,素含量高的食品，少食用油腻、高胆固醇的食物，禁食辛辣食物，保,持平衡膳食和良好的饮食习惯。牢记高脂饮食和富含维生素,K,的食物，,如卷心菜、菜花、莴苣、绿萝卜、洋葱、鱼肉等，可以干扰华法林的,药效。因此，在口服抗凝药物期间应减少使用富含维生素,K,的食物和,蔬菜。少食速溶性易发酸食物，保证疾病恢复期的营养。,5.,保持大便通畅 除吃富含纤维素的食物外，必要时可给予缓泻剂,或甘油灌肠。,6.,出院指导 患者出院后要做到：定期随诊，按时服药，特别是抗,凝剂的服用，一定要保证按医嘱服用,;,自我观察出血现象,;,按照医嘱,定期复查抗凝指标，了解并学会看抗凝指标化验单,;,平时生活中注意,下肢的活动，有下肢静脉曲张者可穿弹力袜等，避免下肢深静脉血液滞,留，血栓复发,;,病情有变化时及时就医。,谢 谢！,