胰腺术后并发症预防与诊治解读课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,胰腺术后并发症预防与诊治解读,（优选）胰腺术后并发症预防与诊治解读,德国,1454,例胰腺手术并发症报道,J GASTROINTEST SURG2 005;9:10801087,我国,2340,例胰腺手术并发症,主要并发症307例（17 %）,感染9.4 %,上消化道出血( 4.1 %),肾功能衰竭( 2.5 %),胰瘘(2.1 %),肠梗阻(2.1 %),肝功能衰竭(1.6 %),胆瘘(1.2 %),其他切口裂开,胃潴留、胰腺炎、糖尿病、膈下积液、腹腔积液、肠瘘、肺梗塞、腹水等,张群华等，中华医学杂志，2004, 84（3）:214,国际上,2005,前无一致定义和分级,J Am Coll Surg 2007;204:356364,.,发布,专家共识,的背景,国际上术后并发症定义和分级趋于一致,胰腺术后并发症的定义和分级先后发布,2%）、死亡5例（45.,早期出血术中确切止血，关腹前仔细检查,Ann Surg 2007;245: 443451,德国1454例胰腺手术并发症报道,术后3 d每日吻合口或胰腺残端液体引流量超过10 ml，引流液中淀粉酶浓度高于正常血浆淀粉酶浓度上限3倍以上，并连续3 d以上,Johns Hopkins:红霉素200 mg IV, Q6h, 2 到10天。,无成熟的治疗模式和方法,治疗关键是建立通畅的引流,早期和迟发性出血的治疗策略,无危险因素胰瘘率17%（14%21%，P=0.,胆汁淤积、胆管炎引起发热者应行PBD,5例术后早期出血死亡1例（20%）,手术3 d后患者出现畏寒、高热、腹胀、肠麻痹等，持续2448 h以上，实验室检查发现白细胞升高、低蛋白血症和贫血，影像学检查见腹腔液体积聚，可基本诊断腹腔内感染,血管介入治疗成功率80%（20/25例）,早期出血2例内窥镜治疗，2例手术治疗成功,6例是迟发性出血死亡4例（67.,在稳定血流动力学的情况下，可行血管造影（栓塞）、内镜检查（治疗）,5例术后早期出血死亡1例（20%）,生长抑素在防治胰瘘中的价值循证医学资料,2007 Oct;205(4):54657,国内文献并发症报道情况（0510年）,并发症,发生率,胆瘘,0%-10.6%,胰瘘,0%-21.8%,出血,0.8%-13%,胃排空延迟,1.3%-21%,腹腔感染,2%-12%,总并发症,13.6%-49.6%,并发症,报道的文献数,有并发症定义的文献数,胆瘘,25,5,胰瘘,33,15,出血,24,5,胃排空延迟,24,9,腹腔感染,22,7,以“胰十二指肠切除术”和“并发症”为关键词，检索,2005,年,1,月,-2010,年,1,月间“万方数据资源系统”，获得外科相关文献,71,篇，剔除综述、护理、和例数少于,20,例的文章,23,篇，可供分析的,48,篇,国内文献上各类胰瘘定义,引流液淀粉酶含量,1 000 U,L,引流液淀粉酶高于正常,3,倍，,50 ml/d,，连续,3 d,以上、或经放射学方法确诊,引流液淀粉酶,300 U,L(,比色法,),，,50 ml/d,，持续,5 d,以上,引流液淀粉酶大于血淀粉酶,3,倍，,30ml/d,、持续,4d,以上，并结合影像学手段,引流液淀粉酶至少为血淀粉酶的,3,倍、,10 ml/d,、持续,4 d,为了,促进,国内和国际间学术交流,客观评价各医院间术后并发症的现状,客观评价术后并发症的防治措施,提高我国胰腺切除术后围手术期外科常见并发症的防治水平,编写,胰腺术后外科常见并发症预防及治疗的专家共识,5例术后早期出血死亡1例（20%）,改善营养不良、纠正肝损,血管介入治疗成功率80%（20/25例）,6例是迟发性出血死亡4例（67.,小剂量红霉素应用可防治胰十二指肠术后胃瘫,通常可以进食或接受肠内营养,迟发性出血5例手术，一例未手术,生长抑素减少胰腺外分泌,观察、复查血常规、超声或CT,TB在40-250umol/L (2.,3项研究发现生长抑素类制剂未能降低术后胰瘘和总的并发症发生率,术后出血是胰十二指肠切除术术后致死的主要原因。,Ann Surg 2007;245: 443451,主要并发症307例（17 %）,腹腔内出血来自于腹腔内动静脉断端、手术创面、假性动脉瘤等部位,内镜/再次手术，ICU观察,专家共识,涵盖的范畴,胰腺手术以胰十二指肠切除术为代表的各类胰腺手术,常见并发症胰瘘、术后出血、腹腔内感染、胃排空延迟、胆瘘,围手术期术后30天以内,专家共识的形成，最大限度地利用了现有的循证医学资料,胰瘘的定义,术后,3 d,每日吻合口或胰腺残端液体引流量超过,10 ml,，引流液中淀粉酶浓度高于正常血浆淀粉酶浓度上限,3,倍以上，并连续,3 d,以上,或,存在临床症状（如发热等），超声或,CT,等影像学检查发现吻合口周围液体积聚，穿刺证实液体中淀粉酶浓度高于正常血浆淀粉酶浓度上限,3,倍以上,胰瘘的分级,分级依据,A,级,B,级,C,级,临床表现,良好,较好,较差,针对性治疗,无,可能需要,需要,经,超声或,CT,治疗,无,可能需要,需要,术后,3,周持续引流,否,可能是,是,再次手术,否,否,是,与术后胰瘘相关死亡,无,无,可能有,感染征象,无,有,有,败血症,无,无,有,再次入院,否,是,/,否,是,/,否,注：,适用于术中放置引流的患者,分级是动态变化的，最终分级可能要患者出院后才能最终确定,胰瘘分级的合理性,证据之一,123,名,Whipple,手术患者，,A,级胰瘘,15%,，,B,级胰瘘,12%,，,C,级胰瘘,3%,Ann Surg 2007;245: 443451,胰瘘分级的合理性,证据之二,胰瘘的预防,术前预防,改善营养不良、纠正肝损,术中预防,重视消化道重建的,质量,术后预防,维持足量的有效循环血量，,正常的血红,蛋白浓度（,9 g/L,）和血清白蛋白浓度（,30 g/L,）,给予肠外营养，纠正负氮平衡,使用生长抑素及其衍生物抑制胰腺外分泌,死亡14例（16%）,与死亡密切相关的因素,非侵入性治疗为主，必要时对吻合口处出血行内镜治疗,依据具体情况，建议如下,2%）、死亡5例（45.,直接手术组并发症39%，减黄组74%,轻度早期出血非手术治疗,Yeo, Ann Surg, 1999, Vol.,胰瘘分级的合理性证据之二,小剂量红霉素应用可防治胰十二指肠术后胃瘫,使用生长抑素及其衍生物抑制胰腺外分泌,6例是迟发性出血死亡4例（67.,输血（液）、内镜治疗、血管栓塞、早期出血可再次手术、ICU观察,早期出血手术结束后24 h时以内发生的出血,5项RCT比较了术后应用生长抑素类制剂预防腹腔并发症的结果,消化道内出血来自胰肠（或胰胃）、胆肠、胃肠吻合口或应激性溃疡,123名Whipple手术患者，A级胰瘘15%，B级胰瘘12%，C级胰瘘3%,根据药敏检测选择敏感抗生素,6例是迟发性出血死亡4例（67.,Johns Hopkins:红霉素200 mg IV, Q6h, 2 到10天。,胰瘘的治疗,非手术治疗绝大多数患者(A、B级)可治愈,引流通畅、必要时CT或超声引导下重置引流管,控制感染,饮食控制和营养支持,维持水电解质平衡,生长抑素减少胰腺外分泌,手术治疗引流不畅或伴有严重腹腔内感染的患者,重置引流、控制感染,根据具体情况残胰切除、空肠造口等手术,生长抑素在防治胰瘘中的价值循证医学资料,5,项,RCT,比较了术后应用生长抑素类制剂预防腹腔并发症的结果,3,项研究发现生长抑素类制剂未能降低术后胰瘘和总的并发症发生率,2,项研究认为在高危病人中，生长抑素可有效降低胰腺残端相关并发症的发生率和严重程度,。,生长抑素对高危患者胰漏的预防作用卫生经济学分析 J Am Coll Surg. 2007 Oct;205(4):54657,危险因素,胰腺质地软、胰管细,乳头、十二指肠、囊性肿瘤,失血量大,227例Whipple，55%有至少一项危险因素,危险组（预防不预防）；无危险组（预防不预防）,总胰瘘发生率26.4%,无危险因素胰瘘率17%（14%21%，P=0.3），术后应用7天生长抑素浪费了781美元,高危病组胰瘘率34%，（20% vs 35%，P=0.062)，人均节约11849美元,术后出血的定义,部位,腹腔内出血来自于腹腔内动静脉断端、手术创面、假性动脉瘤等部位,消化道内出血来自胰肠（或胰胃）、胆肠、胃肠吻合口或应激性溃疡,时间,早期出血手术结束后24 h时以内发生的出血,迟发性出血手术结束24 h以后发生的出血,严重程度,轻度出血临床症状轻，血红蛋白浓度降幅3个单位浓缩红细胞，需要侵入性治疗（介入或手术）,术后出血的分级和治疗,分级,出血时间,出血部位,严重程度,临床表现,A,早期多见,肠内,/,腹腔内,轻度,良好,B,早期,/,迟发性,肠内,/,腹腔内,轻度,/,重度,较好,/,极少进展迅速,C,迟发性多见,肠内,/,腹腔内,重度,危重、危及生命,分级,诊断策略,治疗策略,A,观察、复查血常规、超声或,CT,不需要,B,观察、复查血常规、超声、,CT,或内镜,输血（液）,、,内镜治疗,、,血管栓塞、早期出血可再次手术,、,ICU,观察,C,血管造影术、,CT,、内镜检查,确定出血位置,、,血管造影栓塞，,内镜,/,再次手术，,ICU,观察,早期和迟发性出血的治疗策略,早期出血术中确切止血，关腹前仔细检查,轻度早期出血非手术治疗,中重度早期出血或非手术治疗后出血加重手术,胃肠道出血首选内镜治疗，失败则手术止血,迟发性出血防治吻合口瘘和感染是关键,在稳定血流动力学的情况下，可行血管造影（栓塞）、内镜检查（治疗）,怀疑严重腹腔内感染、吻合口瘘腐蚀血管造成的出血，在积极的非手术或介入治疗手段不能控制的情况下，应手术探查,1669,例胰腺手术术后出血分析,Emre F. Yekebas,Ann Surg,2007, August;246: 269280,术后出血发生率,5.7% (n=87),肿瘤（,n=40,）和慢性胰腺炎（,n=47,）各占一半,死亡,14,例（,16%,）,与死亡密切相关的因素,胰瘘，,13/14,例,血管腐蚀或假性动脉瘤，,12/14,例,迟发性出血，,14/14,例,胰腺质地软（慢性胰腺炎组无出血死亡！）,治疗,消化道出血内镜治疗成功率,20,（,3/15,例）,血管介入治疗成功率,80%,（,20/25,例）,60,例手术治疗，,33,例直接探查，,27,例其他治疗失败中转,术后出血时间与治疗选择,无危险组（预防不预防）,死亡14例（16%）,与死亡密切相关的因素,观察、复查血常规、超声或CT,血管介入治疗成功率80%（20/25例）,国内文献并发症报道情况（0510年）,TB在40-250umol/L (2.,6例是迟发性出血死亡4例（67.,术后3 d每日吻合口或胰腺残端液体引流量超过10 ml，引流液中淀粉酶浓度高于正常血浆淀粉酶浓度上限3倍以上，并连续3 d以上,在稳定血流动力学的情况下，可行血管造影（栓塞）、内镜检查（治疗）,在稳定血流动力学的情况下，可行血管造影（栓塞）、内镜检查（治疗）,早期出血手术结束后24 h时以内发生的出血,确定出血位置、血管造影栓塞，,123名Whipple手术患者，A级胰瘘15%，B级胰瘘12%，C级胰瘘3%,重度出血大量失血，血红蛋白水平降幅30 g/L，临床症状明显（心动过速、低血压、少尿、低血容量性休克），输血3个单位浓缩红细胞，需要侵入性治疗（介入或手术）,PBD首选ERCP放置引流或内支架；,生长抑素减少胰腺外分泌,6例是迟发性出血死亡4例（67.,直接手术组并发症39%，减黄组74%,输血（液）、内镜治疗、血管栓塞、早期出血可再次手术、ICU观察,诸多因素导致术前胆道引流争议期待规范的前瞻性研究,胰瘘分级的合理性证据之一,中山胰腺肿瘤专业组的资料,2001年1月到2007年12月 508例胰十二指肠切除术,11例术后出血（2.2%）、死亡5例（45.5%）,5例术后早期出血死亡1例（20%）,6例是迟发性出血死亡4例（67.7%）,早期出血2例内窥镜治疗，2例手术治疗成功,迟发性出血5例手术，一例未手术,两组病人的死亡率有显著差异,楼文晖等，,中华普通外科杂志，,2008,，,23,（,11,）,817-818,6,例迟发性出血，,4,例有“哨兵出血”，平均出血时间早于大出血,3.5,天,迟发性出血均合并有吻合口瘘或感染,术后出血是胰十二指肠切除术术后致死的主要原因。“哨兵出血”对迟发性出血有很好的预测价值。积极手术探查是治疗术后出血的主要手段,。,腹腔感染的定义,手术,3 d,后患者出现畏寒、高热、腹胀、肠麻痹等，持续,2448 h,以上，实验室检查发现白细胞升高、低蛋白血症和贫血，影像学检查见腹腔液体积聚，可基本诊断腹腔内感染,穿刺抽出脓液或液体中查出细菌可,确诊,感染局限且形成包裹，影像学可见边缘清晰、含,/,不含气体的积液灶，则为脓肿。,腹腔感染的治疗和预防,预防并积极治疗吻合口瘘和残端瘘是预防腹腔感染的关键,治疗的关键是,引流通畅,根据药敏检测选择敏感抗生素,营养支持,胃排空延迟,定义术后需置胃管时间超过3 d、或拔管后因呕吐等原因再次置管、或术后7 d仍不能进食固体食物（排除肠梗阻、吻合口狭窄等机械性因素）,国内此前的定义无胃流出道机械性梗阻 、停止胃肠减压或改为半流质后出现上腹饱胀、膨隆、恶心呕吐等症状，或胃引流量800mld，持续超过10d、无明显水电解质平衡失调、未应用影响平滑肌收缩的药物,胃排空延迟的分级,分级,表现,A,术后置胃管,47 d,、,术后,3 d,拔管后需再次置管,，,术后,7 d,不能进食固体食物，可伴呕吐，可能需应用促胃肠动力药物,B,术后置胃管,814 d,、,术后,7 d,拔管后需再次置管,，,术后,14 d,不能进食固体食物，伴呕吐，需应用促胃肠动力药物,C,术后置胃管,14 d,、,术后,14 d,拔管后需再次置管，术后,21 d,不能进食固体食物，伴呕吐，需应用促胃肠动力药物,胃排空延迟的治疗,无成熟的治疗模式和方法,维持水电解质平衡、营养支持,应用促胃肠动力药物,疏导患者情绪、鼓励早期下床活动等,红霉素对防止,DGE,的价值,小剂量红霉素,应用可防治胰十二指肠术后胃瘫,Johns Hopkins,:,红霉素,200 mg IV, Q6h, 2,到,10,天。,Charles J. Yeo, Ann Surg, 1999, Vol. 229: 613624,日本学者报道,红霉素,(1 mg/kg) in 50 mL,生理盐水, 15,分钟滴注,，,Q8h,1,到,14,天,Masaji Tani, Ann Surg 2006;243: 316320,胆瘘的定义和诊断,胆瘘可能术后出现高热、腹痛、腹胀、黄疸和腹膜刺激症状，B超或CT发现胆肠吻合口周围或腹腔内积液,确诊胆瘘诊断性腹腔穿刺或腹腔引流液发现胆汁或胆汁性液体,胆瘘的预防和治疗,预防,胆总管内径较细、吻合口张力大、吻合有困难时，建议在胆肠吻合口内放置支撑管外引流，并在吻合口周围放置引流。,治疗关键是建立通畅的引流,保持吻合口周围引流管和胆肠吻合口内支撑管通畅,B超、CT引导下或再次剖腹，重置有效引流,通常可以进食或接受肠内营养,常规术后处理要点,术前胆道引流（,PBD,）,胰腺手术前是否需胆道引流尚存争议,依据具体情况，建议如下,胆汁淤积、胆管炎引起发热者应行PBD,PBD首选ERCP放置引流或内支架；其次PTCD,PBD时应注意患者的凝血功能，调整抗生素应用方案，预防出血、感染等并发症,血管腐蚀或假性动脉瘤，12/14例,根据药敏检测选择敏感抗生素,5项RCT比较了术后应用生长抑素类制剂预防腹腔并发症的结果,TB在40-250umol/L (2.,Ann Surg 2007;245: 443451,2007 Oct;205(4):54657,适用于术中放置引流的患者,国际上2005前无一致定义和分级,迟发性出血5例手术，一例未手术,客观评价术后并发症的防治措施,德国1454例胰腺手术并发症报道,引流液淀粉酶高于正常3倍，50 ml/d，连续3 d以上、或经放射学方法确诊,2项研究认为在高危病人中，生长抑素可有效降低胰腺残端相关并发症的发生率和严重程度。,血管腐蚀或假性动脉瘤，12/14例,中山胰腺肿瘤专业组的资料,Johns Hopkins:红霉素200 mg IV, Q6h, 2 到10天。,观察、复查血常规、超声或CT,在稳定血流动力学的情况下，可行血管造影（栓塞）、内镜检查（治疗）,小剂量红霉素应用可防治胰十二指肠术后胃瘫,消化道出血内镜治疗成功率20（3/15例）,客观评价各医院间术后并发症的现状,迟发性出血，14/14例,迟发性出血5例手术，一例未手术,治疗关键是建立通畅的引流,死亡14例（16%）,与死亡密切相关的因素,Masaji Tani, Ann Surg 2006;243: 316320,TB在40-250umol/L (2.,在稳定血流动力学的情况下，可行血管造影（栓塞）、内镜检查（治疗）,国际上2005前无一致定义和分级,血管造影术、CT、内镜检查,乳头、十二指肠、囊性肿瘤,TB在40-250umol/L (2.,迟发性出血5例手术，一例未手术,3项研究发现生长抑素类制剂未能降低术后胰瘘和总的并发症发生率,胰瘘分级的合理性证据之二,PBD首选ERCP放置引流或内支架；,手术3 d后患者出现畏寒、高热、腹胀、肠麻痹等，持续2448 h以上，实验室检查发现白细胞升高、低蛋白血症和贫血，影像学检查见腹腔液体积聚，可基本诊断腹腔内感染,直接手术组并发症39%，减黄组74%,3项研究发现生长抑素类制剂未能降低术后胰瘘和总的并发症发生率,手术3 d后患者出现畏寒、高热、腹胀、肠麻痹等，持续2448 h以上，实验室检查发现白细胞升高、低蛋白血症和贫血，影像学检查见腹腔液体积聚，可基本诊断腹腔内感染,红霉素对防止DGE的价值,定义术后需置胃管时间超过3 d、或拔管后因呕吐等原因再次置管、或术后7 d仍不能进食固体食物（排除肠梗阻、吻合口狭窄等机械性因素）,通常可以进食或接受肠内营养,Ann Surg 2007;245: 443451,Masaji Tani, Ann Surg 2006;243: 316320,迟发性出血5例手术，一例未手术,引流通畅、必要时CT或超声引导下重置引流管,消化道内出血来自胰肠（或胰胃）、胆肠、胃肠吻合口或应激性溃疡,穿刺抽出脓液或液体中查出细菌可确诊,国际上2005前无一致定义和分级,诸多因素导致术前胆道引流争议期待规范的前瞻性研究,手术3 d后患者出现畏寒、高热、腹胀、肠麻痹等，持续2448 h以上，实验室检查发现白细胞升高、低蛋白血症和贫血，影像学检查见腹腔液体积聚，可基本诊断腹腔内感染,胰腺术后外科常见并发症预防及治疗的专家共识,生长抑素减少胰腺外分泌,乳头、十二指肠、囊性肿瘤,3项研究发现生长抑素类制剂未能降低术后胰瘘和总的并发症发生率,6例是迟发性出血死亡4例（67.,治疗关键是建立通畅的引流,迟发性出血5例手术，一例未手术,2007 Oct;205(4):54657,迟发性出血5例手术，一例未手术,红霉素对防止DGE的价值,常见并发症胰瘘、术后出血、腹腔内感染、胃排空延迟、胆瘘,使用生长抑素及其衍生物抑制胰腺外分泌,国际上2005前无一致定义和分级,Yeo, Ann Surg, 1999, Vol.,术后出血时间与治疗选择,德国1454例胰腺手术并发症报道,常见并发症胰瘘、术后出血、腹腔内感染、胃排空延迟、胆瘘,国际上2005前无一致定义和分级,早期出血2例内窥镜治疗，2例手术治疗成功,迟发性出血，14/14例,迟发性出血5例手术，一例未手术,依据具体情况，建议如下,无成熟的治疗模式和方法,观察、复查血常规、超声或CT,5项RCT比较了术后应用生长抑素类制剂预防腹腔并发症的结果,适用于术中放置引流的患者,维持足量的有效循环血量，正常的血红蛋白浓度（9 g/L）和血清白蛋白浓度（30 g/L）,TB在40-250umol/L (2.,诸多因素导致术前胆道引流争议,期待规范的前瞻性研究,TB,到达多少引流？,各临床研究不一致,采用何种方法？,支架？,PTCD?,并发症定义不一致,TB,在,40-250umol/L (2.3-14.6mg/L),间减黄,塑料支架,减黄持续,4-6,周,202,名患者随机分成二组，结果,直接手术组并发症,39%,，减黄组,74%,N Engl J Med 2010;362:129-37,