按病种付费的研究课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,*,东南大学医疗保险系 张晓,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,按病种付费的研究,主要内容,背景知识,病种及其付费,病种付费的测算,病种付费的业务管理及流程,病种付费的评价,病种付费小结,2024/11/27,2,东南大学医疗保险系 张晓,病种付费、临床路径应用于医疗保险支付的发展轨迹,单病种,DRGs,预付支付方式,临床路径,临床指引,Fee-for-service,医疗质量改善,节约资源 费用控制,三,医,政,策,联,动,2024/11/27,3,东南大学医疗保险系 张晓,背景知识,新型农村合作医疗的目标：,减轻农民的疾病经济负担，减缓农民因病致贫、因病返贫的发生。,现实结果：,部分地区农民医疗费用在获得补偿后负担反而出现上升。,在资金有限的条件下，确保参合农民利益的最大化，必须加强对定点医疗机构的监督管理，病种付费是一种重要而有效的方式。,2024/11/27,4,东南大学医疗保险系 张晓,背景知识,2004,年起，卫生部要求天津、辽宁、山东、黑龙江等六省一市开展按病种收费试点，但因为医保模式及医疗保险管理的局限，“按病种收费”的设计理念在实施中发生了偏差，演化成“单病种限价”模式：将某一种疾病治疗流程中的用药、检查项目等费用叠加起来，制定一个收费上限，超支部分由医院负担，若没有超支患者则只需交纳实际医疗费用。,DRG,可以理解为具有同一主诊断且耗用资源相似的一个病例组合，是具有相似病情的一组病人的集合。,DRG,的好处则在于这是一套囊括了住院全病种的医疗质量和成本效益评定指标，同时还给予了医生一定的自主空间，让医生在有限费用的约束下进行合适的治疗组合方案。,2024/11/27,5,东南大学医疗保险系 张晓,病种及其付费,单病种,?,诊断相关组（,DRGs,）,2024/11/27,6,东南大学医疗保险系 张晓,单病种付费概念,单病种付费即单病种定额付费，是确定不同医疗机构中某种疾病每名患者的平均总住院费用。一般划分为合作医疗补偿费用和个人付费两部分，患者仅支付个人付费部分的一种预付缴费的付费方式 。,2024/11/27,7,东南大学医疗保险系 张晓,住院单病种定额付费是指新型农村合作医疗管理部门，科学合理地确定出县、乡两级独立病种的固定收费标准，划分政府补助和个人付费的相应数值，农民住院只缴自付费用，合作医疗补助部分由医院直接与经办机构结算，变按项目累计付费为以独立的病种为结算付费单位，预先交费的一种模式。,（,陕西镇安,经验）,住院单病种定额付费的概念,2024/11/27,8,东南大学医疗保险系 张晓,按病种付费,(DRGs),按疾病诊断分类定额预付制。根据国际疾病分类法，将住院病人疾病按诊断分为若干组，每组又根据疾病的轻重程度及有无合并症、并发症分为几级，对每一组不同级别都分别制定价格，按这种价格对该组某级疾病诊疗全过程一次性向医院支付费用。,2024/11/27,9,东南大学医疗保险系 张晓,DRGs,特点,利用病例组合,(Case Mix),方法将,疾病诊断、手术处置、有无合并,/,并发症、年龄、性别、出院状况,等设为分类变项,将,临床处置,与,资源耗用,相近之病例，归类成同组的一种病例分类系统,因医疗成本与资源耗用关系密切而被应用为医疗费用给付计价的基础,(one DRG ,one price),2024/11/27,10,东南大学医疗保险系 张晓,DRG架构,主要,诊断群,手术或,处置,主要手术,主要诊断,次要诊断,与,处置,转归,年龄,合并症,或并发症,特定诊断,或次要手术,与主诊断无关的手术,转归,年龄,合并症,或并发症,2024/11/27,11,东南大学医疗保险系 张晓,ICD-9-CM,编码与,DRG,归类,DRG,之分类基础以出院主要诊断代码为主，诊断与处置之编码以,ICD-9-CM 2001,年版为主,相关的合并症,(Comorbidity),与并发症,(Complications),等影响住院天数与医疗资源耗用的次要诊断决定其疾病严重度,ICD-9-CM,编码的数量,健保申报字段,-,诊断五个、处置五个,国外,IRP-,诊断十五个、处置十五个,ICD-9-CM,编码品质取决于,医师病历书写品质,(,完整性,),主要诊断之选取,(,适切性,),疾病分类编码人员,(,正确性,),2024/11/27,12,东南大学医疗保险系 张晓,医疗机构总成本,医疗服务成本,药品经营成本,各科室直接成本,各科室间接成本,各科室总成本,服务项目成本,诊次成本,床日成本,规范化诊疗方案成本,其他单位服务成本,病种成本,病种付费的测算,2024/11/27,13,东南大学医疗保险系 张晓,单病种项目成本核算登记表,医院名称：,医疗项目名称： 病历编号：,1,、人力,成本,人员别,人数,月平均薪资,耗用时间,成本合计,主治医师,住院医师,护理人员,行政人员,其他人员,小 计,2,、不计价药材,品名,单位,单位成本,消耗数量,成本合计,药品成本,卫材成本,小 计,3,、设备,费用,名称,取得成本,月折旧金额,占用时间,成本合计,房屋折旧,设备折旧,维修费用,小 计,成本合计,4,、作业费用,5,、行政管理费用,6,、教学科研费用,成本总计,注意：,会计等相关人员填写,2024/11/27,14,东南大学医疗保险系 张晓,单病种项目成本核算登记表,（会计等相关人员填写）医院名称：,XX,医院 医疗项目名称：阑尾切除术 编号：,740028,人力,成本,人员别,人数,月平均薪资,耗用时间,成本合计,主治医师,1,150,000,90,分钟,947.48,住院医师,1,60,000,90,分钟,299.34,护理人员,1,40,000,150,分钟,316.55,行政人员,1,25,000,10,分钟,13.19,其他人员,1,20,000,20,分钟,21.10,小计,1,597.67,不计价药材,品名,单位,单位成本,消耗数量,成本合计,药品成本,卫材成本,小计,594.71,设备费用,名称,取得成本,月折旧金额,占用时间,成本合计,房屋折旧,2,100,000,3,181.82,90,分钟,35.09,设备折旧,88.65,小计,104.75,维修费用,30.82,合计,2,327.36,作业费用,199.74,行政管理费用,126.39,教学科研费用,139.02,成本总计,2,793.10,2024/11/27,15,东南大学医疗保险系 张晓,病种费用确定,病种成本的科学测算,各级医疗机构病种费用上限的确定,实施中的讨价还价,（博弈、基线资料）,敏感性分析,总成本,贴现,净成本,边际分析,2024/11/27,16,东南大学医疗保险系 张晓,病种付费的测算,DRGs,管理项目,限额费用（元,/,人次）,1.,顺产,1575,2.,剖宫产,2763,3.,子宫肿瘤,+,子宫全切术,4770,4.,阑尾炎,+,阑尾切除术,2793,5 .,胆囊结石伴胆囊炎,+,经腹胆囊切除术,6462,6,胆囊结石伴胆囊炎,+,腹腔镜胆囊切除术,6563,7 .,乳房良性肿瘤,+,乳房病损切除术,2310,8.,卵巢良性肿物,+,经腹卵巢手术,4529,9.,卵巢良性肿物,+,腹腔镜卵巢手术,5374,10.,甲状腺良性肿瘤,+,甲状腺切除术,4200,11.,前列腺增生,+,前列腺手术,7140,12.,白内障,+,人工晶体植入术,4956,13.,腰椎增生或椎间盘突出,+,椎间盘切除手术,6826,14.,大、小隐静脉曲张,+,静脉曲张手术,3045,15.,腹股沟疝,+,腹股沟疝手术,3465,2024/11/27,17,东南大学医疗保险系 张晓,病种付费管理,目标与架构,病种代码确定,业务及流程,DRGs,项目申报手续,通则的制定,临床路径,2024/11/27,18,东南大学医疗保险系 张晓,审查,制度,支付原則,分,类架构,病种付费,支付,系统,病种付费,支付,系统,（,专业,）,（,协商,）,（,专业,/,行政）,2024/11/27,19,东南大学医疗保险系 张晓,DRGs项目代码的确定,顺产,ICD-10,（诊断码）,ICD-9-CM3,（手术码）,传报代码,支付费用,080,系列 单胎顺产,72,系列、,73,系列,BZ0001,1575,070,系列 分娩时会阴裂伤,剖宫产,ICD-10,（诊断码）,ICD-9-CM3,（手术码）,传报代码,支付费用,74.1001,子宫下段横切口剖宫产术,BZ0002,2763,74.1002,子宫下段直切口剖宫产术,74.4001,宫颈剖宫产术,2024/11/27,20,东南大学医疗保险系 张晓,阑尾炎阑尾切除术,ICD-10,（诊断码）,ICD-9-CM3,（手术码）,传报代码,支付费用,K35,系列 急性阑尾炎,47.0001,阑尾切除术,BZ0003,2973,K36,系列 其它阑尾炎,K37,系列 未特指的阑尾炎,胆结石伴胆囊炎经腹胆囊切除术,ICD-10,（诊断码）,ICD-9-CM3,（手术码）,传报代码,支付费用,K80.0,系列 胆囊结石，伴急性胆囊炎,51.2201,胆囊切除术,BZ0004,6462,K80.1,系列 胆囊结石，伴有其他胆囊炎,K80.3,系列 胆囊结石，不伴有胆囊炎,2024/11/27,21,东南大学医疗保险系 张晓,白内障人工晶体植入术,ICD-10,（诊断码）,ICD-9-CM3,（手术码）,传报代码,支付费用,H25,系列 老年性白内障,13.1902,白内障囊内摘除术,BZ0009,4956,H26,系列 其它白内障,13.1903,白内障冷凝囊内摘除术,E14.303,糖尿病性白内障,13.1907,白内障摘除术,E88.901,代谢性白内障,13.1908,白内障超声乳化术,13.4101,白内障乳化吸出术,13.5901,白内障囊外摘除术,13.7001,人工晶体植入术,13.7101,人工晶体植入术伴白内障摘除术,13.7103,晶体超声乳化吸出,+,人工晶体植入,注：,全部使用进口晶体，软性晶体比例不低于,40%,2024/11/27,22,东南大学医疗保险系 张晓,病种付费业务及流程,入院,申报材料,医院需在,24,小时内将入院签入证和医疗证封面复印到同一张纸上，并加签上传送者名字送至经办机构。只有包含以下信息的“入院通知单”才是有效的：入院通知单包括：病人身份证号，农合卡号，传报人签名。如果情况特殊，其它科室向项目组传送文件，必须在传真件上签上传送人姓名和联系方式，联系电话，否则视为无效！,医院必须在病人出院,24,小时内向合官办经办机构送达“出院小结”，出院小结必须包含：病人身份证号码、农合号、传报人签名及联系方式。出院,5,个工作日内传送“病案首页”和“总医嘱清单”。,并发症即“同源并发症”，指并发症的发生与疾病有直接因果关系，因同源并发症所致的费用偏高，,DRG,项目仍然是额定支付，超出部分医院自理；合并症即“不同源并发症”，指并发症的发生与疾病无直接因果关系（例如阑尾炎合并糖尿病），因不同源并发症所致的费用偏高，高出部分先由病人自己支付，再按原合作医疗途径（如大病）报销。,出院,支付报销,病人因存在合并症或者并发症导致费用超出,DRG,定额补偿费用的处理,“申报表”,“入院签入证”或“入院通知单”复印件,“出院小结”复印件,“病案首页”复印件,“医嘱清单”复印件,“病史”复印件,2024/11/27,23,东南大学医疗保险系 张晓,程序设定,农民住院治疗,县合作医疗办公室,住 院 定 点 医 疗 机 构,报销补助,只需交该病,入院即享受,种自付费用,拨付补助资金,上报审核,向社会公示,2024/11/27,24,东南大学医疗保险系 张晓,申报费用上限与申报个案数比率,项目名称,平均住,院日数,医院级别,申报费用上限,申报个案比率,阑尾切除术（住院）,5,天,省级医院,15%,县（市）级医院,2793,10%,乡镇医院,10%,股及腹股沟疝气手术,(AGE1,，双侧,) (,住院）,2.7,天,省级医院,15%,县（市）级医院,3465,15%,乡镇医院,5%,乳癌全部乳房切除术,（单、双侧），有合并症或,并发症,(,住院,),8.0,天,省级医院,10%,县（市）级医院,2850,10%,乡镇医院,10%,乳癌全部乳房切除术,（单、双侧），无合并症或,并发症,(,住院,),7.6,天,省级医院,10%,县（市）级医院,2310,10%,乡镇医院,10%,乳癌部分乳房切除并行腋,窝淋巴清除术（单、双侧），,无主要合并症或并发症,(,住院,),5.9,天,省级医院,10%,县（市）级医院,3310,5%,乡镇医院,5%,2024/11/27,25,东南大学医疗保险系 张晓,DRGs,项目申报手续,出组告知单,DRGs,项目,月费用申报总表,DRGs,项目审核内容,2024/11/27,26,东南大学医疗保险系 张晓,DRGs,出组告知单,医院名称,患者姓名,身份证号,农合卡号,住院号,入院诊断,出组原因：,负责人签名,告知时间,审核意见：,审核人签名：,审核时间,2024/11/27,27,东南大学医疗保险系 张晓,DRGs,项目,_,月费用申报总表,定点医院名称,医院地址,申报方式,DRGs,病例,申报件数,补报件数,审核通过件数,申报金额,补报金额,总金额,顺产,剖宫产,阑尾炎,+,阑尾切除术,胆囊结石伴胆囊炎,+,经腹胆囊切除术,胆囊结石伴胆囊炎,+,腹腔镜胆囊切除术,甲状腺良性肿瘤,+,甲状腺切除术,子宫肌瘤,+,子宫全切术,乳房良性肿瘤,+,乳房病损切除术,白内障,+,人工晶体植入术,腰椎增生或椎间盘突出,+,椎间盘切除术,大、小隐静脉曲张,+,静脉曲张手术,腹股沟疝,+,腹股沟疝手术,前列腺增生,+,前列腺手术,卵巢良性肿物,+,经腹卵巢手术,卵巢良性肿物,+,腹腔镜卵巢手术,合 计,病人负担金额（,10%,的,DRGs,定额费用）,安信最终支付金额,申报日期,负责人签名,审核日期,审核人签名,2024/11/27,28,东南大学医疗保险系 张晓,DRGs,项目审核内容,序号,审核时点,收到住院申报时,收到出组通知时,收到住院小结时,收到病案首页时,出院次月前,10,天内,每周一次巡回,审核项目,病例资格审查,出组申请验证,出院小结审核,病案首页审核,月度审核,现场查勘,1,医院信息,2,病人姓名,3,病人身份证号,4,病人农合卡号,5,病人传报代码,6,病人住院号,7,病人入院日期,8,主诊医师资格,9,病人住院科室及床位,10,医院申报程序是否完备,11,申报金额是否符合规定,12,主诊断是否符合规定,13,主要处置是否符合规定,14,病人出院状况是否符合规定,15,病人必做诊疗项目是否完成,2024/11/27,29,东南大学医疗保险系 张晓,按病种付费通则,2024/11/27,30,东南大学医疗保险系 张晓,按病种付费通则,一、当主诊断及主手术,(,或处置,),码为按病种支付所列出的,ICD-9-CM,诊断码及手术,(,或处置,),码时，依确定的支付费用额度或相关规定申报费用。,二、按病种确定的诊疗项目分为基本诊疗项目、选择性诊疗项目两部份。基本诊疗需达所确定基本诊疗项目,65,以上,(,四舍五入取整,),，选择性诊疗项目,(,或其它诊疗项目,),若为诊疗必须时仍应实施，如其费用已包含于定额中，则不得另行申报费用。,三、个案出院时应符合按病种所确定的出院标准。,四、申报费用时必须详填国际疾病临床修订号码，包括诊断码及手术,(,或处置,),码，若有其它合并症时应详填次诊断、次手术,(,或处置,),码。,五、按病种支付确定的费用中，已包含床位费、诊察费、药事服务费、药品费、各项检查及治疗处置费、注射费、麻醉费、手术费、一般材料费及特殊材料费等支付标准所确定的相关费用。,2024/11/27,31,东南大学医疗保险系 张晓,六、按病种支付确定的项目，若未依规定完成治疗，保险对象即因故出院者，整笔医疗费用应按实际医疗费用申报。,七、实际医疗费用是指按病种支付计算的费用。,八、按病种支付的基本诊疗项目列有次数，每项目执行一次即视为完成，如医嘱项目执行未达,65%,时，以所确定的全部项目中未执行项目,其个别执行次数为核减项次。,九、按病种支付确定的基本诊疗项目中有,者为必要执行项目，若未执行，整笔医疗费用不予给付。,十、按病种支付确定的项目中，若术前、术中或术后列有相同项目时，视为一项，其执行次数为二者之合计。,十一、按病种支付列有医疗费用申报上限金额和申报个案数比率，其中医疗费用申报上限金额系指各医疗院所该项手术病例中，其有次诊断或次手术,(,或处置,),而导致实际医疗费用在所列之金额以上者，需按实际医疗费用申报；申报个案数比率系指依前述规定申报病例案数不得超过各医疗院所当月该项手术个案数之比率。,2024/11/27,32,东南大学医疗保险系 张晓,十二、按病种支付所确定项目，若有公认新疗法或新手术方式，医院应出具相关成本资料向合管办提出申请，由合管办审批同意，并制定相应申报办法，才能实施费用申报。,十三、定点医院按病种付费有门诊费用发生时，在补偿时，应扣除门诊发生的医药费。,十四、按病种确定的诊疗项目执行率为百分之百的诊疗项目,(,如床位费、诊察费、药事服务费等，以及必要的诊疗项目,),的支付有差异时，按申报上限金额补偿（医疗费用支付标准可按平均住院日数计算）；必要诊疗项目次数，则根据安病种支付的诊疗项目要求次数计算。,2024/11/27,33,东南大学医疗保险系 张晓,手术,通则,一、各特约医院实施手术,可申报手术费及手术一般材料费。,二、各项手术费依按病种支付的标准计算。手术费包括术前皮肤备皮预备与刷手消毒等费用在内。,三、各手术所需的手术一般材料费均按病种支付确定费用的,53,计算。包括：手术中使用之敷料，各类缝合线、刀片、外用消毒药剂及生理盐水、开刀巾、一般材料与器械折旧等费用在内。需用及特殊治疗材料者，依特殊材料相关规定申报。,四、各项目确定的费用均包括表面麻醉、浸润麻醉或简单的传导麻醉等费用。如使用特殊药剂或特殊治疗材料或其它麻醉时，需另外申报。,五、同一手术野内的对称器官，除有特殊规定者外，系指两侧之手术费用。,2024/11/27,34,东南大学医疗保险系 张晓,六、同一手术野或同一病灶内，同时做两种以上手术时，或依病情可同时手术，而未同时施行者，依下列规定办理：,(,一,),经同一刀口施行之多项手术，第一项手术（费用较高者）按其所定费用申报，第二项手术（费用次高者）按其所确定费用的一半计算,;,其余不计。其余附带施行的手术则不另计算。,(,二,),经不同刀口施行同类手术或两侧性手术，其第一项或一侧手术依其所定费用计算；第二项或另侧手术，依其所定费用的一半计算；第三项手术依其所定支付费用的五分之一计算，其余不计。,(,三,),经不同刀口施行多项不同类手术时，第一项及第二项均依其所确定的支付费用计算；第三项依其所定支付费用的三分之一计算，其余不计。,(,四,),经同一刀口施行手术时，附加非治疗必须的其它手术，不另给付。,本条所称同一手术野或同一病灶，系指在同一手术区内，有不同器官，因同一病灶影响，须同时手术者；不同刀口，系指一病灶需由不同刀口，使能将病灶清除、修复者；同类手术，系指手术项目列在本支付费用标准表的手术中同项内的各手术项（如皮肤的各项手术,62001C-62038B,，均依同类手术项目计费，其余类推）。,2024/11/27,35,东南大学医疗保险系 张晓,七、凡为达手术最终目的过程中的各项切开、剥离、摘除、吻合、切片、缝合、灌洗等，附带之手术及处置，虽为本标准表所列项目亦不得视为副手术另报。,八、因第一次手术所引起并发症之手术，依其所定支付费用的一半计算，并仅计算一项；但第一次手术在他院者不受限制。,九、手术开始后，如因患者病况发生变化而中止者，按已实施步骤最近似的手术项目申报。,十、凡门诊可行之小手术，不得住院。,十一、急诊病人因紧急伤病而必需立即手术者，其手术费需按本节所定费用数加,30,，但手术一般材料费不得另按比例加算。,十二、实施本节各项手术的病患年龄未满六个月者，所实施的诊疗项目费用，按确定费用加,60%,（若同时符合紧急伤病者须立即手术者，依确定费用加计,90%,）；年龄在六个月以上但未满二岁者，所实施的诊疗项目费用，依确定费用加,30%,（若同时符合紧急伤病必须立即手术者，依确定费用数加计,60%,）；年龄在二岁至六岁者依确定的费用加计,20%,（若同时符合紧急伤病必须立即手术者，依确定费用加,50%,）；但手术一般材料费不得另按比例加算。,2024/11/27,36,东南大学医疗保险系 张晓,DRG付费通则的制定,一、普通外科通则,二、外科通则,三、内科通则,四、妇产科通则,五、儿科通则,六、五官科通则,2024/11/27,37,东南大学医疗保险系 张晓,临床路径,医生甲,医生乙,医生丙,病,人,临,床,路,径,方,案,医,院,质,控,组,织,2024/11/27,38,东南大学医疗保险系 张晓,分级别病种医疗费用,项目名称,平均住,院日数,医院级别,上限金额,阑尾切除术（住院）,5,天,省级医院,县（市）级医院,2793,乡镇医院,腹腔镜胆囊切除术（住院）,7,天,省级医院,县（市）级医院,5465,乡镇医院,股及腹股沟疝气手术,(AGE1,，单侧,),（住院）,3,天,省级医院,县（市）级医院,3465,乡镇医院,甲状腺切除术，无主要合,并症或并发症（单侧、双侧，住院）,4.8,天,省级医院,县（市）级医院,4200,乡镇医院,2024/11/27,39,东南大学医疗保险系 张晓,分级别病种医疗费用,项目名称,平均住,院日数,医院级别,上限金额,股及腹股沟疝气手术,(AGE1,，双侧,) (,住院）,2.7,天,省级医院,县（市）级医院,3465,乡镇医院,乳癌全部乳房切除术,（单、双侧），有合并症或,并发症,(,住院,),8.0,天,省级医院,县（市）级医院,2850,乡镇医院,乳癌全部乳房切除术,（单、双侧），无合并症或,并发症,(,住院,),7.6,天,省级医院,县（市）级医院,2310,乡镇医院,乳癌部分乳房切除并行腋,窝淋巴清除术（单、双侧），无主要合并症或并发症,(,住院,),5.9,天,省级医院,县（市）级医院,乡镇医院,2024/11/27,40,东南大学医疗保险系 张晓,实施说明,2024/11/27,41,东南大学医疗保险系 张晓,DRGs,必做诊疗项目,顺 产,2024/11/27,42,东南大学医疗保险系 张晓,产前,产中,产后,.,入院指征,.,处置,.,处置,.,诊断标准,1.,检查胎先露,1.,生命体征,1.,病史采集,2.,外阴侧切术,2.,检查宫缩,2.,体格检查,3.,分娩及婴儿,Apgar,评分,3.,会阴伤口护理,3.,实验室检查（包括血常规、尿常规、肝肾功能血糖、凝血功能全套、,RPR,、,HIV,、心电图、胎心监护等）,4.,婴儿护理,4.,乳房护理,.,处置,5.,胎盘处理,5.,用药,1.,本科检查,6.,外阴侧切修补术,2.,检查胎先露及宫口开全,7.,生命体征,prn,3.,护理,4.,静脉补液,5.,备皮,6.,麻醉前评估,具体内容,1,血常规、尿常规,1,1,接生,1,会阴护理,2,凝血功能,1,2,婴儿照顾,2.,拆线、换药,3,肝肾功能血糖,1,4,胎心监护,1,顺产出院结果要求：,A.,子宫复旧良好,B.,恶露量正常,C.,会阴伤口愈合良好（,/,甲愈合）,D.,生命体征稳定及自行解尿顺畅,2024/11/27,43,东南大学医疗保险系 张晓,顺 产临床路径,2024/11/27,44,东南大学医疗保险系 张晓,标准住院日：,床位医生：,患者姓名：,年龄：,病历号码：,床位号：,日期,年 月 日,年 月 日,住院,天数,1,（,A.,术前前一次门诊）,2,（,B.,住院日,-,术前及产后处理）,3,（,C.,生产日）,项目,医嘱与处置,执行,时间,医嘱与处置,执行,时间,医嘱与处置,执行,时间,基本,诊疗,A1.,全血检查,A2.,出凝血时间,A3.,尿常规,A4.,胎心检测,B1.,胎儿监视器,B2.,接生,B3.,新生儿护理,C1.,生命体征检查,q1h2,次,治疗,处置,A5,检测生命体征,q4h,A6.,灌肠,A7.,皮肤准备,(,剃毛,),B4.,生命体征监测,B5.,新生儿产出后，,Apgar,评分,B6.,胎盘娩出处理,B7.,会阴切开缝合,B8.,检查宫缩,C2.,检查会阴伤口,药物,治疗,A8.,林格氏,500ml,A9.,林格氏,500ml,催产素,1u,缓慢静低,A10.,营养药,B9.,营养药,B10.,抗生素,B11.,利多卡因,8-10cc,局麻,B12.,止痛药,C3.,促宫缩药,C4.,抗生素,C5.,止痛药,饮食,A11.,普食,B13.,普食,(,避免一星期内饮用酒精类、麻油、人参,),C6.,普食,(,避免一星期内饮用酒精类、麻油、人参,),护理活动与卫教,A12.,协助办理入院，并核对是否完整,A13.,戴手圈、穿着产妇衣,A14.,入院护理评估,A15.,入院待产之注意事项说明,A16.,产程介绍,A17.,告知二、三小时排空膀胱之重要性,A18.,生产前宣教：腹式呼吸及放松方法,B14.,解说分娩，宫缩及恶露变化,B15.,产后宣教：下床安全，子宫按摩，会阴冲洗，观察会阴情形，如肿予以冰敷,(24,小时内,),B16.,观察小便自解情形再食用,B17.,产台上用力技巧教导，并给予心理支持,C7,环境评估,C8.,评估并做护理计划,C9.,观察排尿情形,6-8,小时,C10.,子宫按摩评估恶露量、更换产垫回复示教,C11.,会阴护理,Bid,，并教导冲洗方法,C12.,观察宫缩、恶露变化,宣教,A19.,健保相关产妇须知,B18.,健保相关产妇须知。,C13.,多吃蔬菜、水果，预防便秘。,C14.,产后运动。,护理,问题,活动,A20.,无破水者可走动，破水者必须卧床。,B19.,产后鼓励走动,(,须注意安全,),C15.,鼓励走动，须注意安全。,特殊,医嘱,变异,记录,执行,护士,日,中,夜,日,中,夜,日,中,夜,2024/11/27,45,东南大学医疗保险系 张晓,日期,年 月 日,年 月 日,项目,医嘱与处置,执行,时间,医嘱与处置,执行,时间,医嘱与处置,执行,时间,住院,天数,4,（,D,产后第壹天）,执行,时间,5(E.,产后第二天、出院日,),执行,时间,基本,诊疗,D1.,监测生命体征,q1h2,次,E1.,生命体征,q1h2,次,治疗,处置,D2.,检查会阴伤口,E2.,检查会阴伤口,药物,治疗,D3,促宫缩药,D4.,抗生素,.,D5.,止痛药麦角新碱,E3.,促宫缩药,E4.,抗生素,.,E5.,止痛药,E6.,出院药物同上,天,饮食,D6.,正常饮食。,(,避免酒精类,),E7.,正常饮食。,(,避免酒精类,),护理活动与,宣教,D7.,喂哺母乳临床技巧教导,(,乳房护理指导,),D8.,会阴护理,Bid,D9.,观察宫缩、恶露变化,D10.,温水坐浴,Tid,D11.,新生儿相关知识之指导,E8.,会阴护理,Bid,E9.,观察宫缩、恶露变化。,E10.,温水坐浴,Tid,E11.,出院用药指示。,出院计划,D12.,奶瓶消毒、奶胀之处理及退奶宣教,D13.,正确姿势的维持,D14.,家庭计划指导,D15.,坐月子饮食指导,D16.,出院注意事项指导。例如：有腹痛、阴道出血、发烧等即刻返院,E12,产后,42,天，作产后检查。,E13.,避孕须知。,E14.,新生儿预防注射教导。,MBD,：,E15.,出院前至少,24,小时内体温低于,37.5C,。,E16.,无合并政。,E17.,可自行解尿。,E18.,正常胃肠功能，出院前,24,小时内至少正常排便一次。,E19.,子宫收缩良好、恶露正常、会阴伤口愈合良好。,护理问题,活动,D17.,鼓励走动。,E20.,鼓励走动。,特殊医嘱,变异记录,执行护士,日,中,夜,日,中,夜,2024/11/27,46,东南大学医疗保险系 张晓,DRGs,必做诊疗项目,剖 宫 产,2024/11/27,47,东南大学医疗保险系 张晓,产前,产中,产后,.,入院指征,.,处置,.,处置,.,诊断标准,1.,检查,FHB,1.,生命体征,1.,病史采集,2.,胎心监护,2.,检查宫缩,2.,体格检查（包括血常规、尿常规、肝肾功能血糖、凝血功能全套、心电图、胎心监护等）,3.,分娩及,Apgar,评分,.,3.,伤口护理,3.,实验室检查,4.,婴儿护理,4.,乳房护理,.,处置,5.,用药,5.,排便排气,1.,本科检查,6.,生命体征,prn,6.,用药,2.,检查胎先露及宫口开全,3.,护理,4.,静脉补液,5.,备皮,6.,用药,具体内容,1,血常规、尿常规,1,1,麻醉,1,换药、拆线,2,凝血功能,1,2,手术,2,复查血常规,3,肝肾功能血糖,1,3,术后复苏,4,心电图,1,5,术前麻醉评估,1,（确定麻醉方式）,6.,胎心监护,剖宫产出院结果要求：,A.,伤口愈合良好（,/,甲愈合）,B.,日常生活（包括性生活）,C.,沐浴及个人卫生,D.,乳房及伤口护理,E.,婴儿卫生宣教,F.,婴儿喂养 婴儿沐浴及照顾 小儿科医师返诊检查,2024/11/27,48,东南大学医疗保险系 张晓,剖 宫 产临床路径,2024/11/27,49,东南大学医疗保险系 张晓,标准住院日：,床位医生：,患者姓名：,年龄：,病历号码：,床位号：,日期,年 月 日,年 月 日,年 月 日,住院天数,1,（,A.,术前前一次门诊）,2,（,B.,住院日,-,术前及产后处理）,3,（,C.,产后第一天）,项目,医嘱与处置,执行,时间,医嘱与处置,执行,时间,医嘱与处置,执行,时间,基本诊疗,A1.,全血检查,A2.,出凝血时间,A3.Na,、,K,、,Cl A4.,尿常规,A5.,血糖,A6.,谷丙转氨酶,A7.NST (30,分,),B1.,麻醉,B2.C/S,B3.,新生儿护理,B4.,麻醉后护理,C1.,检查伤口、换药,治疗处置,A8.,生命体征,qid,A9.,通知麻醉科,A10,心电图,A11.,备血,2UA12.,胎心监测,Q8h,A13.,测量身高、体重,B5.,产后,30,、,60,生命体征监测,B6.,胎儿产出后，,Apgar,评分,.,B7.,胎盘娩出处理,B8.,检查宫缩,C2.,生命体征,q1h2,次,药物治疗,术前：,B9.,抗生素,B10.,营养药,术中：,B11.,促宫缩药,B12.,平衡液,术后：,B13.,促宫缩药,B14.5%GS 1000ml qd,静滴,B15.,抗生素,B16.,止痛药,B17.,止血药,C3.5%GS 1000ml qd,静滴,C4.,促宫缩药,C5.,抗生素,C6.,止痛药,饮食,A14.,告知术前禁食,6-8,小时,B18.,若无呕吐即可采清淡饮食,C7.,普食,(,避免一星期内饮用酒精类、麻油、人参,),2024/11/27,50,东南大学医疗保险系 张晓,项目,医嘱与处置,执行,时间,医嘱与处置,执行,时间,医嘱与处置,执行,时间,护 理 活 动 与 宣 教,A15.,手术当天至病房报到,A16.,检查是否填妥麻醉及手术同意书,A17.,戴手圈、换穿手术衣裤,A18.,去除活动假牙、身上饰物、发夹、眼镜,(,隐形眼镜,),、化妆、指甲油,.,A19.,给予患者心理支持,A20.,送入手术室前测量一次生命体征,A21.,追踪检查,(,验,),A22.,教导患者家属办理入院手续入院护理评估,A23.,环境介绍,A24.,手术前胎心监测一次,A25.,将产前检查手册携至手术室,A26.,小量灌肠,A27.,皮肤准备,(,剃毛,),B19.,接送病患至手术室,B20.,每四小时测量生命体征,B21.,给予术后宣教,B22.,维持尿管通畅并记录尿管颜色及量,B23.,给予尿管清洁用物,B24.,观察尿管是否通畅,B25.,观察宫缩及恶露情形,B26.,手术时医生会清除子宫内的恶露所以恶露会很少,B27.,教导按摩子宫、评估恶露量、更换棉垫,B28.,会阴护理并教导冲洗器使用技巧,C8.,会阴护理，回复示教,C9.,检查宫缩及恶露,C10.,观察自解小便情形,C11.,协助床上沐浴,C12.,乳房护理及哺喂母乳临床指导伤口照顾指导,C13.,产后宣教：下床安全、子宫按摩,C14.,一周内避免淋浴,C15.,出生证明申请（母亲身份证正本或户口簿正本）,护理问题,A28.,焦虑,/,对于手术,A29.,排尿方式改变,/,留置导尿,B29.,舒适情况改变,/,产后牵引松解,B30.,高危险性感染,/,卧床,B31.,排尿方式改变,/,留置导尿,C16.,舒适情况改变,/,产后牵引松解,C17.,排尿方式改变,/,留置导尿,活动,A30.,无限制,A31.,破水者则限制活动,B32.,卧床休息,B33.,平躺,6-8,小时,C18.,一周内避免淋浴,C19.,鼓励床边活动,特殊医嘱,变异记录,执行护士,日,中,夜,日,中,夜,日,中,夜,2024/11/27,51,东南大学医疗保险系 张晓,DRGs,必做诊疗项目,阑尾炎,+,阑尾切除术,2024/11/27,52,东南大学医疗保险系 张晓,阑尾切除术诊疗,(,住院,),项目要求表,基本诊疗项目,手术前,手术中,手术后,.Indication of admission,.Diagnostic study,1.History taking,2.Physical exam,3.Lab test,4.Special procedure,. Management,1.Medication,2.Nursing care,.Management,1.Surgical,2.Post-OP care,.Management,1.Ward nursing care,2.Medication,收费代码及处置项目,收费代码及处置项目,收费代码及处置项目,1.08011C,或,08012C,或,08082C,全套血液检查,*,2,2.08013C,白血球分类计数,*,2,3.08018C,或,08019C,出血时间,*,1,4.08020C,凝血时间,*,1,(3.4,项二项得以,08026C,及,08036B,项取代,),5.09021C,钠,*,1,6.09022C,钾,*,1,7.09023C,氯,*,1,8.11001C,血型测定,*,1,9.13007C,细菌培养鉴定检查,*,2,10.13009B,或,13010B,或,13011B,细菌药物敏感性试验,*,2,11.18001C,心电图,*,1,12.32001C,胸腔检查,*,1,13.39004C,大量液体点滴注射,*,3,（,6,岁以下儿童，本项得以,57113B,项目取代）,14.96026B,麻醉前评估,*,1,15.96005C,或,96007C,或,96017C,或,96020C,麻醉,*,1,16.57017B,或,57018B,Pulse oximeter*1,17.74002B,阑尾切除术,*,1,18.96025B,麻醉恢复照护,*,1,19.25001C,或,25002C,或,25003C,或,25004C,或,25024C,或,25025C,病理,*,1,20.48011C,或,48012C,或,48013C,换药,*,3,21.09021C,钠,*,1,22.09022C,钾,*,1,23.09023C,氯,*,1,选择性诊疗项目：其它医疗需要之支付标准所列项目。,2024/11/27,53,东南大学医疗保险系 张晓,阑尾炎,+,阑尾切除术出院结果要求：,A .,伤口干净无感染，或有感染但可以在门诊持续治疗,B .,开始进普食,C .,身体状况可在家疗养,术前,术中,术后,.,入院指征,.,处置,.,处置,.,诊断过程,1.,阑尾切除术,1.,常规护理,1.,病史采集,2.,术后护理,2.,用药,2.,体格检查,3.,实验室检查（包括：血常规、凝血全套、心电图、胸片等）,4.,本科检查,.,处置,1.,用药,2.,整体护理,3.,麻醉前评估,具体内容,1,血常规、尿常规,1,1,麻醉,1,标本病理检查,2,凝血功能,1,2,手术,2,换药、拆线,3,肝肾功能血糖,1,3,术后复苏,3,复查血常规,4,心电图,1,（急诊可不需要）,5,胸片,1,（急诊可不需要）,6,术前麻醉评估,1,（确定麻醉方式）,2024/11/27,54,东南大学医疗保险系 张晓,阑尾炎,+,阑尾切除术临床路径,2024/11/27,55,东南大学医疗保险系 张晓,标准住院日：,床位医生：,患者姓名：,年龄：,住院号：,床位号：,日期,年 月 日,年 月 日,住院,天数,1.,住院日,-,术前,2.,住院日,-,术后,3.,术后第一天,项目,医嘱与处置,执行,时间,医嘱与处置,执行,时间,医嘱与处置,执行,时间,病史,/,监测,生命体征监测,生命体征监测,生命体征监测,检查,/,治疗,凝血时间、血常规、尿常规,胸片、心电图,病理标本送检,检查伤口、换药,术前,/,后护理,送手术通知单,排空膀胱,麻醉前评估,换穿手术衣,去除饰物,药物,治疗,抗菌素带入手术室,补液,抗生素,止痛,补液,抗生素,止痛,饮食,禁食,6-8,小时,排气之后,喝水,进食少量多餐,排气之后,喝水,进食少量多餐,护理指导,入院护理评估,环境介绍,给予患者心理支持,卧床休息,填妥麻醉及手术同意书,给予术后宣教,评估小便自解情形,评估伤口疼痛情形,伤口照顾及促进伤口愈合的注意事项,告知术后止痛方法,翻身及下床活动的技巧,卧床休息,评估伤口疼痛情形,教导伤口护理方法,告知伤口止痛方法,评估患者活动及肠蠕动情形,评估患者进食情形,鼓励下床活动,出院,计划,告知出院时间,变异,记录,执行,护士,日,中,夜,日,中,夜,日,中,夜,2024/11/27,56,东南大学医疗保险系 张晓,日期,年 月 日,住院,天数,4.,术后第二天,-,出院日（一般住院,8,天）,执行,项目,医嘱项目,时间,病史,/,监测,生命体征监测,检查,/,治疗,检查伤口及换药,术前,/,后护理,药物,治疗,抗生素,饮食,普食,护理指导,评估伤口渗出液及疼痛情形,评估患者进食情形,给予出院宣教,均衡饮食及适度活动,定时返院复诊,伤口有分泌物或发烧需立即返诊情形：,提供健康咨询专线,出院用药指导,出院,计划,办理出院手续,发放出院小结,出院带药,变异,记录,执行,护士,日,中,夜,注,: p.r.n.,：已执行；完全了解；达到预期结果 ,x:,不了解，需重新指导及追踪 ,：部份了解，待追踪,c,：需进一步处理及记录,N,：无此需要,o :,未执行；变异 ,：由医师查核,2024/11/27,57,东南大学医疗保险系 张晓,DRGs,必做诊疗项目,胆囊结石伴胆囊炎,+,经腹胆囊切除术,2024/11/27,58,东南大学医疗保险系 张晓,术前,术中,术后,.,入院指征,.,处置,.,处置,.,诊断过程,1.,胆囊切除术,1.,病房内的护理,1.,病史采集,2.,术后护理,2.,用药,2.,体格检查,3.,实验室检查（包括：血常规、凝血全套、心电图、胸片、电解质等）,4.,本科检查,.,处置,1.,用药,2.,整体护理,3.,麻醉前评估,具体内容,1,血常规、尿常规,1,1,麻醉,1.,标本病理检查,2,凝血功能,1,2,手术,2.,换药、拆线,3,肝肾功能电解质,1(ALT,、,AST,、,GT,、肌酐、尿素、钾、钠、氯,),3.,术后复苏,3.,复查血常规、肝功能,4,心电图,1,5,胸片,1,6,腹部,B,超,1,7,术前麻醉评估,1,（确定麻醉方式）,胆囊结石伴胆囊炎,+,经腹胆囊切除术出院结果要求：,A .,出院日病人生命征象正常，口温,37.5,以下,B .,肠道功能恢复，可进低脂饮食,C .,病人可自行活动，可忍受伤口疼痛,D .,引流管己拔除并拆线，无并发症可疑,E .,病人卫教，包括但不限于：,a.,沐浴及个人卫生,b.,饮食指导,c.,若有不正常疼痛、发烧应立即回院复诊,2024/11/27,59,东南大学医疗保险系 张晓,经腹胆囊切除术手术临床路径,2024/11/27,60,东南大学医疗保险系 张晓,标准住院日：,床位医生：,患者姓名：,年龄：,住院号：,床位号：,日期,年 月 日,年 月 日,住院,天数,1.,住院第一天,2.,术前,3.,术后,项目,医嘱与处置,执行,时间,医嘱与处置,执行,时间,医嘱与处置,执行,时间,病史,/,监测,生命体征监测,生命体征监测,生命体征监测,检查,/,治疗,血常规 、大小便常规,出凝血时间,生化全套,B,超、胸片、心电图,排空膀胱,病理标本检查,术前,/,后护理,送手术通知单,麻醉前评估,填妥麻醉及手术同意书,换穿手术衣,去除饰物,药物,治疗,术中：,抗生素,补液,术后 ：,抗生素,补液,止血药,饮食,普食,告知术前禁食,6-8,小时,术前,8,小时禁食,排气后喝水,进食,护理指导,入院护理评估,环境介绍,说明术前注意事项,活动无限制,患者心理支持,一般外科患者手术须知,活动无限制,评估小便自解情形,评估伤口疼痛情形,术后止痛方法,伤口护理的注意事项,翻身即下床活动之技巧,维持手术伤口和引流管组织完整性,观察有无恶心、呕吐、腹部僵硬等腹膜感染的征象,卧床休息,出院,计划,预告出院日,变异,记录,执行,护士,日,中,夜,日,中,夜,日,中,夜,2024/11/27,61,东南大学医疗保险系 张晓,日期,年 月 日,年 月 日,年 月 日,住院,天数,4.,术后第一天,5.,术后第二天,6.,术后第三天,-,出院日,项目,处置与治疗,执行时间,处置与治疗,执行时间,处置与治疗,执行时间,病史,/,监测,生命体征监测,生命体征监测,生命体征监测,检查,/,治疗,检查伤口,血常规,换药,检查伤口,换药,检查伤口,换药,术前,/,后护理,药物,治疗,抗生素,补液,E8.,抗生素,E10.,补液,出院带药,抗生素,饮食,低脂普食,低脂普食,低脂普食,护理指导,评估伤口疼痛情形,评估患者肠蠕动情形,评估患者进食情形,鼓励患者采取渐进式下床活动以利肠蠕动,观察皮肤巩膜有无黄染,伤口保持清洁干燥,观察伤口有无红肿热痛及渗出液及腹腔引流管引流量,评估尿色,鼓励多喝开水,评估伤口疼痛情形,协助患者下床活动及肠蠕动情形,评估患者进食情形,伤口保持清洁干燥,观察伤口引流量,伤口换药,给予出院宣教,告知返家后注意事项,办理出院手续,评估伤口自行换药情形,提供健康咨询专线,伤口保持清洁干燥,开始进食后可能会有腹泻，若情形严重请告知医护人员,须立即返诊情形：伤口有分泌、腹胀、腹痛厉害、发烧,出院,计划,出院后伤口红肿热痛情立即返院,发放出院小结,出院带药,变异,记录,执行,护士,日,中,夜,日,中,夜,日,中,夜,注,: p.r.n.,：已执行；完全了解；达到预期结果,x:,不了解，需重新指导及追踪,：部份了解，待追踪,c,：需进一步处理及记录,N,：无此需要,o :,未执行；变异 ,：